经结肠造瘘口加压造影诊断直肠下泌尿道瘘的价值

张英杰 王 瑶 刘爱萍 吕冬梅 蔡 源

经结肠造瘘口加压造影诊断直肠下泌尿道瘘的价值

张英杰 王 瑶 刘爱萍 吕冬梅 蔡 源

泌尿系疾病；尿瘘；结肠造口术；尿路造影术；放射摄影术；婴儿，新生

直肠下泌尿道瘘是先天性肛门直肠畸形的常见并发症之一，而先天性肛门直肠畸形是小儿外科常见的先天畸形，占消化道畸形的第一位[1,2]。对于先天性直肠肛门畸形患儿，准确了解畸形的程度、类型及瘘管的类型对于外科正确选择手术方式极为重要，大多数低位肛门直肠畸形可行一期会阴肛门成形术，而其他畸形只能先行结肠造瘘，延期后再进一步修补，这种延期的修补手术方式取决于瘘管的类型[3]。X线造影检查是诊断直肠肛门畸形及有无合并下泌尿道瘘的重要方法。为提高直肠下泌尿道瘘的诊断准确性，本文回顾性分析20例经手术证实的先天性肛门直肠畸形患儿，新生儿时期已行结肠造瘘，后期肛门成形术前采用经结肠造瘘口加压造影。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010-01～2013-06哈尔滨市儿童医院经手术证实的20例先天性肛门直肠畸形患儿，于新生儿时期行结肠造瘘，造瘘后3～6个月行后期肛门成形术前行经结肠造瘘口加压造影，其中男19例，女1例；年龄4～8个月，中位年龄6个月。5例行经结肠造瘘口加压造影前采用逆行尿道造影和排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG），其中2例未发现瘘道，3例闭锁直肠内见造影剂但瘘道显示不清。

1.2 仪器与方法 采用日本岛津800 mA遥控数字胃肠X线机，具体操作：①经结肠造瘘口插入双腔气囊乳胶导尿管，根据患儿大小选择6号、8号或10号导尿管，使其到达降结肠远端，甚至乙状结肠；②向导尿管气囊内注入5～8 ml气体封闭造瘘远段肠管；③患儿取右侧卧位，在数字胃肠X线机透视下经导尿管注入适量30%泛影葡胺对比剂，再适当注气加压使对比剂充盈更远部位，促使瘘道显影；④检查过程中密切监视直肠尿道区域，动态观察瘘道情况，并适时摄取尿道侧位片。造影检查中充盈造影剂的导尿管、直肠、膀胱及尿道等结构见图1。

图1 充盈造影剂的导尿管、直肠、膀胱及尿道等结构。1：经结肠造瘘口插入双腔气囊乳胶导尿管；2：注入气体导尿管气囊；3：充盈造影剂及气体的直肠；4：膀胱；5：后尿道；6：前尿道；7：直肠尿道瘘瘘道；8：直肠后方不规则高密度影为肛门隐窝处标记

2 结果

20例先天性肛门畸形患儿经结肠造瘘口加压造影均清晰显示直肠下泌尿道瘘瘘管位置，其中12例为直肠后尿道瘘（图2），6例为直肠前尿道瘘（图3），1例为直肠膀胱瘘，1例为泄殖腔畸形（图4），瘘管长3～18 mm。20例均经手术证实，手术关闭瘘道、采取不同术式行肛门成形术。

图2 男，8个月，直肠尿道膜部瘘。经尿道逆行插管注入造影剂，膀胱充盈，未见直肠尿道瘘显示（A）；VCUG检查患儿排尿见直肠内充盈部分造影剂，但瘘道显示不清（B）；经结肠造瘘口插管，注入造影剂，增加直肠内压力，瘘道清晰显示（箭，C、D）

图3 男，5个月，直肠尿道瘘。结肠造瘘术后，经造瘘口插管加压造影，充盈造影剂后见直肠远端通向尿道球部（箭），直肠尿道球部瘘，右下方见不规则高密度影（箭头）为肛穴标记，与直肠远端距离17 mm

3 讨论

直肠下泌尿道瘘是先天性肛门直肠畸形的常见并发症，而先天性肛门直肠畸形是小儿常见的消化道畸形，是世界卫生组织常规监测的先天畸形之一[4]，占消化道畸形的25%，活婴发病率为1/5000～1/1500，此类畸形中约70%的瘘道与泌尿生殖器官或会阴部沟通[5]。X线造影是诊断直肠肛门畸形以及有无合并直肠下泌尿道瘘的重要方法之一。B超、CT、MRI检查在直肠下泌尿道瘘显示方面均存在一定的局限性。超声检查无创、简便、无放射性，可以利用肠管内粪便低回声之间的对比测量直肠盲端到肛门窝皮肤的距离进行分型[6]，但对合并畸形显示不佳[7]。CT可以显示肛门括约肌及肛提肌的位置及发育状态，但仅局限于轴位上，而且当合并较复杂的瘘时缺乏组织对比，对于瘘管的走形及相互关系的评价价值有限[2,8]。MRI在T2WI轴位及矢状位扫描能提高瘘管的检出率[9]，瘘管黏膜于T2WI呈高信号，因此可以清晰地显示瘘管内外口及与肛门直肠肌群的关系。但由于部分患儿瘘管纤细，MRI对其有一定的局限性，尤其对于瘘管进入泌尿道入口的准确位置较难判断[2]。另外，MRI扫描时间相对较长，必须在患儿睡眠状态下进行，否则产生运动伪影，致使瘘管显示不清。X线造影检查显示瘘管直观、可靠，并可以进行动态观察。

既往对直肠肛门畸形合并直肠下泌尿道瘘的患儿，常采用逆行尿道造影和VCUG检查来了解瘘道情况[10]，但尿道造影和VCUG检查往往由于膀胱尿道内压力不足、造影剂排出较快，或因逆行插入的导管正好堵住瘘道口等原因，使瘘道不易显示，有时仅见造影剂充盈至直肠盲端但瘘道显示不清晰，且经反复多次动态观察亦难以确定显影的瘘道，从而无法准确判断瘘道的具体位置，部分病例仅以直肠内有无造影剂充盈推断有无瘘道。另外，由于经逆行尿道插管造影及较长时间的反复观察给患儿带来恐惧感和极大的痛苦，致使患儿不配合检查。

图4 女，6个月，泄殖腔畸形。经结肠造瘘口造影，直肠前方子宫显影，前壁略受压，以细的窦道（箭）与阴道相通，泄殖腔畸形，直肠盲端距肛门（箭头）约25 mm

为了提高直肠肛门畸形合并直肠下泌尿道瘘的瘘道显示率，准确判断瘘道的位置，减轻患儿的痛苦，本研究对先期行结肠造瘘的先天性直肠肛门畸形患儿选用经结肠造瘘口加压造影方法，此造影技术改变了以往经尿道逆行插管进行尿道造影和VCUG检查的路径，经先期结肠远端造瘘口插入双腔气囊导尿管，使其到达降结肠远端，甚至乙状结肠，向导尿管气囊注入气体封闭造瘘远端肠管，经导尿管注入对比剂并适当注气，增加封闭段远端盲端直肠压力，促使对比剂通过瘘道排出，提高瘘道显示率，从而获得准确的瘘管位置。经结肠造瘘口加压造影克服了以往采用尿道造影和VCUG检查因膀胱尿道内压力不足导致瘘道不易显示的缺点，避免了由于经逆行尿道插管造影及较长时间的反复观察给患儿带来的恐惧和痛苦。我院自2010-01开始对20例先期做结肠造瘘的先天性肛门直肠畸形临床考虑并发直肠尿道瘘患儿后期术前均采用经结肠造瘘口加压造影，瘘道均清晰显示，造影效果极佳。本组20例中，5例先行尿道造影和VCUG检查，因瘘道显示不清，其中2例经造影未发现瘘道，3例经造影直肠见造影剂，但未见瘘道具体显示部位，后又经结肠造瘘口加压造影，瘘道均清晰显示，提示加压法造影效果明显优于逆行尿道造影和VCUG检查。经结肠造瘘口加压造影明显提高了先天性肛门直肠畸形合并直肠下泌尿道瘘的瘘道显示率，可以确定瘘道的位置、方向及长度，从而为外科医师选择手术方式提供了科学、客观、可靠的依据，便于手术中根据术前造影的精确定位及直肠盲端和瘘管的走行，以最小的创伤找到直肠盲端及瘘管，提高手术的精确性及安全性，最大限度地减少手术创伤，缩短手术时间，提高手术成功率。值得注意的是，造影过程中操作要轻柔，要根据患儿大小选择适当型号的导尿管，要在透视下注入适量对比剂及气体，以控制封闭肠管内的压力，避免引起结肠破裂。

总之，经结肠造瘘口加压造影是一种安全、简捷、有效、实用的造影方法，不仅可以提高一次检查准确诊断成功率，缩短检查时间，同时可以消除经尿道逆行插管给患儿带来的恐惧和痛苦，并避免以往造影过程中因反复观察所致的患儿射线照射量，值得推广应用。

[1] 王维林. 我国先天性肛门直肠畸形研究的历史与展望. 中华小儿外科杂志, 2011, 32(8): 561-564.

[2] 陈静, 李欣, 王春祥, 等. MRI在小儿先天性肛门直肠畸形诊断中的应用. 中国临床医学影像杂志, 2011, 22(8): 591-594.

[3] 汤绍涛, 阮庆兰. 先天性直肠肛门畸形影像学检查的研究进展.临床小儿外科杂志, 2005, 4(2): 118-122.

[4] 郑珊, 张培, 董岿然, 等. 先天性肛门直肠畸形肛门成形术后再手术的临床分析. 中华小儿外科杂志, 2012, 33(4): 296-299.

[5] 潘恩源, 陈丽英. 儿科影像诊断学. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 605.

[6] Haliloglu M, Eryilmaz M, Karnak I, et al. Fistula between rectum and duplicated vagina in an infant with anorectal malformation and biliary atresia. Pediatr Radiol, 2003, 33(1): 75-76.

[7] 李刚, 覃达贤, 胡晓明, 等. 肛门直肠畸形的多层螺旋CT的诊断价值. 医学影像学杂志, 2012, 22(7): 1120-1122, 1126.

[8] 李震, 胡道予. 小儿肛门直肠畸形的影像学诊断及进展. 临床外科杂志, 2008, 16(5): 307-308.

[9] Nievelstein RA, Vos A, Valk J, et al. Magnetic resonance imaging in children with anorectal malformations: embryologic implications. J Pediatr Surg, 2002, 37(8): 1138-1145.

[10] 韩美蓉, 关晓力, 林常青. 婴幼儿肛门直肠畸形X线诊断. 中国药物与临床, 2006, 6(10): 790-791.

R695；R814.43

2013-11-11

2014-04-25

（责任编辑 张春辉）

哈尔滨市儿童医院放射科 黑龙江哈尔滨 150010

张英杰 E-mail: zhangyingjie315@163.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.05.016