整合医学在病理生理学教学中的应用

赵澎涛，罗燕玲，刘 毅，刘曼玲，董明清，罗 颖

(第四军医大学：A.病理与病理生理学教研室；B.图书馆，陕西 西安 710032)

整合医学在病理生理学教学中的应用

赵澎涛A，罗燕玲B，刘 毅A，刘曼玲A，董明清A，罗 颖A

(第四军医大学：A.病理与病理生理学教研室；B.图书馆，陕西 西安 710032)

随着现代西方医学在临床治疗中问题的凸显，人们对医学目的、医学整体框架的认识较之近代发生了根本的转变，整合医学模式正在逐步取代传统的专科医学模式。病理生理学作为基础医学与临床医学的桥梁，在教学中应当适时转变传统观念，建立整合医学的教学思想和方法，培养学生主动思考、分析和解决临床实际问题的能力。

病理生理学；整合医学；医学模式；教学模式

医学的发展是沿着整体医学→专科医学→整合医学的进程进行的。医学的分化在一定时期是合理的，而且是必然的，但随着医学分化的急速发展，其局限性也日益彰显出来，未来医学发展的趋势必将是走向整合[1]。医学整合是要改变由于长期医学分化所形成的“器官医学”思维、“技术统治”理念以及医学相关学科割裂分离的局面，从而实现医学相关学科的有机结合，有效实现资源共享，最大限度地发挥功效。在此背景之下，传统的病理生理学研究思维和教学方式已凸显出其局限和不足。如何适应未来医学整体化的新趋势，培养具有整合医学思维的合格医学生，已成为病理生理学教学的迫切问题。

1 病理生理学的发展需要重归整体

回顾病理生理学历史，19世纪，法国生理学家伯尔纳(Claude Bernard，1813-1878)创立的实验生理学(Experimental pathology)开启了疾病研究的机能学角度，也奠定了现代病理生理学的基础。实验病理学的先驱在动物身上复制人类疾病的模型，用实验方法研究疾病发生的原因、条件以及疾病过程中功能、代谢的动态变化。美国医师亨德森(L. J. Henderson，1879-1942)继承了伯尔纳的学说，他认为，生理过程依赖于生命体内的物理和化学条件，但是通过孤立研究这个系统的任何组成部分都不能完全、真正阐明生命现象的机理，应该研究生命现象的整合作用和协调作用。事实上，这个时代的生理学和病理生理学的研究者都强调从整体上研究和阐明疾病的发生规律。

在随后漫长的发展岁月里，病理生理学用包容兼并的特性吸纳着基础学科的先进成果，以重视实践的特性推动了临床医学的重大变革，这种基础与临床之间承前启后的桥梁作用无可替代。但随着分子生物学的兴起，学科交叉融合，研究趋向同质，病理生理学整体观、实践观的优势逐渐退化，陷入了科研上与基础医学重叠，教学上被临床医学覆盖的尴尬境地。如何面对这些挑战，在飞速发展的医学教育和科研领域站稳脚跟，开辟属于自己的一席之地？我们的答案是，遵循实践与认识的发展规律，病理生理学在实践中产生，就必须回归实践。这种更高层次上的实践，就是要把握现代医学的发展趋势，吸收其他学科的先进知识，以整合医学的思想促进临床结合，完成从“零”到“整”的转变。

2 培养整合医学的教学思维

整合，既是一种医学创新活动的形式，也是一种医学创新思维的形式。推广整合医学教育，首先要求教师打破陈规，开拓思路，整合自然科学的单元思维和哲学的多元思维，构建更全面、更系统、更科学的教学思维，即整体化的教学思维。

人是一个系统整体，人体的各部分器官和组织之间，都是紧密相联，互相影响。然而，随着现代医学分科的高度细化，医学逐渐演变为 “系统或器官主导型医学”，一个整体的病人被现代医学的诊疗模式和程序所分割和肢解，从而忽视了人的系统整体性。这种以学科为中心的模式也延伸到了现代医学教育体系中，国内医学院校现行的教学体系源于赫尔巴特及其弟子莱因的教学理论[2]，其核心是按学科设置课程，一个学科基本就是一门课程，教学内容安排“三段式 ”，即由医学基础课、临床专业课 、临床实习三阶段进行教学。

在基础医学教育阶段，教师的教学思维中往往有一条清楚的界限，那就是基础和临床之间的界限。以病理生理学为例，传统教学的主导思想是阐述疾病的发病机制，教师注重复杂机制的阐述分析，对于疾病的临床表征、转归以及治疗进展等往往一笔带过，认为这些是以后临床学习的内容。而对于尚未接触临床的医学生来说，这些与整体疾病脱节的病理生理机制显得晦涩难懂，严重影响了学习的积极性和主动性。

要改变这一现状，需全面建立“整合”的医学思想，即还原病人的疾病特征，重归临床实践本质，坚持用整体、动态发展、相互联系和既对立又统一的观点去分析和提出疾病过程中的病理生理学问题。例如一个肺心病患者，原发肺疾病可以引起通气/血流比例失调，从而导致缺氧，缺氧可以使肺动脉收缩，右心室后负荷增加，后负荷增可加引起心室重构等改变，最终导致心肌舒缩功能障碍，发生心力衰竭，甚至导致休克；同时，由于呼吸功能障碍，可能发生呼吸性酸中毒，酸中毒又可以诱发高血钾等电解质紊乱，加重心功能障碍。因此，病理生理学应当是一个立体生动的网络，一个有机结合的整体，而不是枯燥的知识点。

3 教学内容的整合

目前，多数医学院校的病理生理学教学内容仍是在延续传统模式，分为总论和各论分别进行阐述。在这种模式下，每一堂课讲述的都是一段相对独立的内容，虽然教师会在课堂中穿插串联前后的知识点，但是在明确的教学大纲规定之下，这种教学内容之间相对独立的现实很难改变。比如，总论的教学内容有酸碱平衡紊乱、水电解质紊乱、缺氧、应激、DIC等，学生经过认真学习，可以初步掌握这些基本病理生理改变的特征。但是，当面对一个临床实际病例，一个病人身上可能同时存在几种病理生理改变，这些病理生理改变之间又存在紧密的相互影响和相互转化，例如呼吸衰竭病人，会出现缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等一系列相互影响的病理生理现象，如何将这些关联和影响同所学过的知识串联起来，则成为很多学生的困惑。从更广义的角度来讲，病理生理学的任务是初步培养医学生的临床思维，而病理生理学教学与临床实际之间的距离还很大，主要是教学内容与临床实际相比缺乏广度和深度，解释病理生理现象的角度和出发点偏向基础而非临床。学生掌握了病理生理学的内容，但并没有掌握病理生理学所强调的逻辑和临床思维。

改变这一现状的方法就是重新整合目前的教学内容，基本的原则是结合临床实际，通过典型病例，分析疾病的病理生理过程，强调病理生理变化在疾病的发生、发展和变化之中的作用与联系。教师应当建立这样的观念，即在疾病的变化之中没有基础和临床之分。有了这样的理念，在制定教学内容时才能真正把握医学的本质。我校重新修订的基础医学教改内容就是基于这种思路，例如肝病一章，主题设为“乙肝三部曲”，通过情景再现的方式讲述一个病人由轻度肝炎发展到肝硬化、肝癌的整个过程，内容广泛涉及到临床医学和基础医学的相关知识。在这种情景式的学习过程中，学生不再是用基础解释临床，而是通过临床来掌握基础，从一开始就以整体概念学习局部知识，学到的知识就不再是孤立的，脱节的，而是生动的，紧密联系实际的。

4 教学模式的整合

整合医学强调知识的贯通和融合，具有信息量大，知识点多的特点，这就要求教学模式和手段也要进行相应的改变。

首先，教学模式应逐步向“以问题为中心”(Problem-based learning，PBL)和“以病例为基础”(case-based tutorial)的讨论式教学法转变，同时开展一系列与病例有关的理论课、实验课、学术讲座、自主学习，强调学生在教学中的主体地位，学生以自主学习为主，在导师的引导下以小组为单位，通过问题提炼、资料收集、小组讨论和数据处理等步骤完成整个学习过程。在解答“问题”的过程中，学生的表达能力、团队协作以及实践技能得到加强。那么，在这种强调小班课教学的模式下，传统的授课模式(LBL，Lecture-based Learning)是否要被摈弃呢？对此，笔者认为，传统教学有它的优势和特点，即理论知识的阐述更加系统，知识面广，条理清晰，教学活动进展速度快，传授的信息量大[3]，应当融合于新的教学模式之中。在以小班课教学为主的前提下，穿插大班课的集中讲解，主要针对较为复杂的知识点(如酸碱平衡紊乱的判断方法)和学生在自主学习中发现的难点问题进行集中阐述，也可以围绕病例中的某些问题展开专题学术讲座，加强内容的深度和广度，交叉融汇多学科的相关知识，培养学生从多角度、多层次分析医学问题的能力和思维习惯。

其次，应当充分利用信息化教学的优势。信息化教学模式具有信息传输量大和特有的多向互动功能，为推进高质量的整合医学教育带来了良好机遇。我教研室制作的病理生理学专业网站，是教育部首批网络课程之一，里面汇集了在传统教学模式下积累起来的较为系统的题库、病例、教学课件、动画、实验视频等资料，为推进网络化病理生理学教学奠定了良好基础。然而，当时制作的这部网络课程，大多停留在按传统教学编排的章节和知识点上，内容之间缺少联系，存在大量的“信息孤岛”[4]，网站中也缺乏互动式设计。为适应不断发展的医学教育，我教研室从2010年起，对网络课程进行了重建，目标就是建成一种适应整合医学模式的虚拟教室，为学生的自主学习开拓一个新的空间。其中，增添了精编的综合病例，不再是局限于病理生理学问题的“孤立式”病例；另外设置了用于互动教学的在线交流，名师授课，模拟考试等栏目，学生可以将自己的问题或学习体会上传到网上，进行互动交流；在知识的横向联系上，增加了同相关专业网站的链接，如在学习肝功能不全时，点击“胆红素”一词，就可以链接到生理学专业网站的相关内容；另外还增加了与医学有关的人文科学内容。该网络课程的建成，使以前单调的教学模式变得丰富而生动，师生之间、学生之间的互动和交流变得自然而流畅，知识传播的宽度和广度增强。

总而言之，医学整合就是要改变由于长期医学分化所形成的“器官医学”思维、以及医学相关学科割裂分离的局面。当代医学发展的趋势是走向整合，这是对医学整体化客观趋势的回应。与之相适应，未来医学教育也将越来越注重学科与学科之间、基础与临床之间的融合。因此，在病理生理学的教学中，教师应及时转变教学观念，回归医学实践本质，全面建立整体化的教学思维，结合临床重新整合教学内容、教学模式以及教学手段，将抽象的理论与机制还原到疾病的主体之中，从而初步培养学生的整合医学观念和临床思维。

[1]樊代明. 整合医学初探[J]. 医学争鸣, 2012(2):3-12.

[2]舒 涛．努力开拓国际视野 以器官系统为基础整合医学课程[J]．高等医学教育学，2011，(7)：54-56.

[3]吴耀松，彭贵军，尹素改．PBL与LBL教学法在组织学教学中的研究[J]．中国医药指南，2011，9(14)：333-334.

[4]罗 剑．消除校园“信息孤岛”建设“应用集成网络”[J]．中国教育网络，2006，(3)：49-51.

(责任编辑：张梦华)

ApplicationofIntegratedMedicineintheTeachingofPathophysiology

ZHAO Peng-tao1, LUO Yan-ling2, LIU Yi1, LIU Man-ling1, DONG Ming-qing1, LUO Ying1

(1.Department of Pathology and Pathophysiology; 2.Library, Fourth Military Medical University, 710032 Xi’an, China)

Along with the emerging of clinical treatment problems in conventional western medicine, there was a transition of people’s acquaintance with medical object and framework. The conventional medicine is being displaced by integrated medicine stage by stage. Pathophysiology was taken as the bridge connecting basic medicine and clinical medicine. With regard to teaching of pathophysiology, the integrated medical pattern should be build up and applied, which could help culturing the students’ ability of thinking, analyze and solve complex medical problems.

pathophysiology; integrated medicine; medical pattern; teaching model

2014-05-14

赵澎涛(1975-)，男，讲师，主要从事病理生理学教学工作。

罗 颖

G642.0

：A

：1006-2769(2014)06-1185-03