心内科研究生临床专业能力培养的探讨

黄松群，马丽萍

(第二军医大学 附属长海医院心内科，上海 200433)

心内科研究生临床专业能力培养的探讨

黄松群，马丽萍

(第二军医大学 附属长海医院心内科，上海 200433)

心内科研究生临床专业能力的培养是医学教育中的重要内容。本文从理论知识、临床思维、操作能力的培养等方面，探讨如何提高心内科研究生的临床专业能力，以期提高其培养质量。

心内科；研究生；临床专业能力

心内科是内科学的二级学科，专业知识体系庞大、复杂，临床急危重病例多，需要临床医师快速判断并作出正确的处理。因此临床专业能力的培养是心内科研究生教育的核心内容之一。在当今中国医学教育的大背景下，心内科研究生往往过多的注重科研能力培养，而忽视了临床专业能力的提高。致使研究生临床实际工作能力较差，就业后无法很快胜任心内科复杂而危重病人的诊治工作，给临床工作埋下隐患。作者结合本院心内科临床工作的特点及多年培养研究生的经验，从以下几方面进行探讨。

1 心内科理论知识的培养

1.1 课程教学

虽然目前PBL(Problem-based Learning)教学、CBL(Case-based Learning)教学广泛用于临床，但在中国的医学教育中，课程教学仍是研究生理论知识学习的基本方法，成为研究生系统掌握理论知识最重要的一环。理论知识的掌握程度直接关系到临床工作的方方面面。因此，在研究生学习期间，通过课程教学，使研究生建立起良好的内科知识和心血管系统的理论知识框架。

研究生在本科教学中已完善了大内科理论知识和心内科基本疾病理论的学习，但对心内科疾病的理解还不透彻、不深刻，心内科理论博大精深，且不断有新的理论、新的技术涌现，研究生不仅要把基础理论学习好，还需要不断关注学科发展前沿，学习新理论、新技术和新方法。为此科室坚持每周业务学习2小时，每次分别由教授讲授心内科新进展、新技术及新方法，主治医师就临床容易误诊漏诊的疾病进行仔细讲解，研究生汇报读书心得。业务学习使研究生能结合基础理论把握心血管发展的前沿，使研究生对临床疾病进一步加深理解和认识。让研究生从感性认识提升到理性认识，强化书本中的知识，提高解决问题的能力。这种良好的学术氛围，成为提高研究生培养质量的重要因素，以此激发研究生学术视野，引导和启发他们的研究思路，鼓励他们进行临床学术的探讨。

科室在教学方法上持续改进，每年通过举办全国结构性心脏病暨冠心病介入继续教育学习班等，给研究生以直观、清晰、正确的引导，增加研究生的参与度，激发学习的兴趣[1]。同时科室建立图书角，配备心内科相关书籍、图谱、模型等资源，供研究生学习理论知识使用。使研究生能结合临床实际问题查找资料，自己寻找答案，提高对疾病的认识能力。

1.2 查房教学

医学是一门经验科学，心内科很多的知识和经验还靠口传心授；医学又是一门实践科学，需要在临床实践中不断学习诊断和治疗方案。因此，建立起心内科基础知识框架以后，就需要结合临床实际病例，做到活学活用。教学查房则是很好的一种手段，给研究生充分的机会感受教授们的临床思维，巩固学习理论知识。教学查房就是一种CBL教学方式，以病例为基础的讨论式教学法，能培养心内科研究生解决临床问题的能力[3]。因为心内科是各内科系统中拥有较复杂疾病谱的科室，病因复杂，专业性强，CBL教学可能更适合心内科研究生的教学活动，能充分调动学生积极性，在实践中学习和巩固临床知识。

科室实行主诊医师责任制，主诊医师每周都要进行1-2次大查房，在查房中教授仔细询问病史、进行体格检查、分析病例，并向实习生、轮转医生、研究生提问。同时每周一次的科室大查房，也同样对疑难危重病例进行仔细分析，提出问题。科室大查房常常就典型病例同时进行教学查房。研究生在这个过程中能充分感受教授和主任们的临床思维，提高自身的理论知识水平。从这种CBL教学，将理论与临床实践有机结合，培养研究生独立思考、分析问题的能力。通过这种床边教学，也使得研究生学习了医患交流的经验，及对临床工作认真负责的态度，是临床教学中最有效的医德教育手段。

1.3 讨论教学

PBL教学是近30年前首创于加拿大McMaster大学的医学教学模式。它是一种以学生为中心，问题为基础，以分组讨论、相互交流为手段，督促学生自己查阅资料，激发学生主动学习的教学模式，是讨论教学中值得推荐的一种方式[2]。

心内科疾病纷繁复杂，有不同的症状、体征、实验室检查、影像学检查等表现，而且心内科诊治手段近年来进展迅速，治疗中强调个体化原则。PBL教学能调动学生的积极性，发现问题后自己动手解决问题，并能接触世界前沿的医学内容，这是常规的教学方式所达不到的效果。科室研究生经常自发组织进行病例讨论、分析。如临床1例冠心病支架置入患者，服用阿司匹林和氯吡格雷后2月，出血严重贫血现象。临床首先考虑是否有消化道出血可能。为患者进行胃镜检查及反复粪隐血检查，均未见异常。研究生讨论后决定进行骨穿检查，结果为红系重度再生障碍。大家分头查找资料，发现有氯吡格雷引发再障的报道，后停用氯吡格雷，换为替格瑞洛后，患者骨髓红系恢复正常。通过这样一个临床实际病例，研究生经过多次讨论、查找资料，最终解决了临床问题。提高了研究生发现问题、解决问题的能力，同时也学习了冠心病支架置入后药物使用，药物副作用以及如何处理等一系列相关问题。这对于提高研究生临床工作能力起到了重要作用。

2 心内科临床思维的培养

2.1 诊断思维的培养

目前临床实践中存在的另一个问题是，少数临床医生更注重检验、检查结果所提示的内容，而忽视了系统的诊断和鉴别诊断过程，忽视了临床诊断思维的系统性、完整性、严谨性。作为一名心内科研究生，在学习和培训过程中，更应注重诊断思维的培养。

诊断思维的培养，更多的是在临床实践中，从问病史、查体开始，结合患者的检验、检查资料，做出合理的诊断和鉴别诊断。这一过程的培养，科室为研究生指定临床具体带教导师，经常带领研究生对具体病人进行临床教学查房，由研究生查房，带教导师指出存在的问题，给学生充分的机会来实践和分析，反复多次地加深印象。同时加强了临床基本技能的训练。

通过临床思维的课程教学、查房教学、讨论教学等内容实现诊断思维的培养。通过多样化的教学，使研究生体会到临床患者表现多种多样，临床疾病的诊断需从患者症状、体征、相关检查结果中进行鉴别，提出进一步检查方案。

2.2 治疗策略的选择

心内科的治疗策略包括生活方式的干预、药物治疗、介入治疗等。每一个环节均至关重要，治疗策略的选择需要结合患者病情，提出个体化治疗方案。研究生的治疗策略培养需要涉及这三个方面。

生活方式的干预是治疗的基石，对患者的宣教在这方面起到了举足轻重的作用。心内科研究生的人文教育应包括医患沟通及患者宣教，而沟通和宣教的重点内容就是生活方式的干预。医患沟通是作为一名医生首先应该具备的能力。为此科室每周安排研究生对患者进行授课宣教，从饮食、运动、生活、保健、药物治疗等各方面进行宣教，锻炼研究生的语言表达和与患者的沟通能力。

药物治疗在心内科是重要的一部分，由于心内科用药品种繁多、作用机制复杂、副作用较常见，再加上各种新药层出不穷，更新频繁，因此要求心内科研究生在扎实掌握药理学知识基础上，更多地参加临床药物应用实践，在临床病例中不断加深印象，掌握常用药物的适应症、禁忌症、副作用。同时，医院心内科临床药师每天跟随医生查房，发现用药问题及时提出，并定期讲解临床发现的用药问题和药物治疗中的一些新进展。

介入治疗是近二十年来逐渐兴起的治疗手段，已成为心内科治疗不可或缺的重要部分，涉及了心内科各个领域，包括冠心病、心律失常、结构性心脏病、心衰等。这些治疗方案的适应症、禁忌症的把握有时候比介入手术本身更重要。心内科研究生在培养过程中，应该养成良好的手术治疗选择习惯，既要避免漏诊、漏治，又要避免过度医疗。介入手术患者的围手术期处理是研究生培养中较重要的一环，完善术前一般情况的评估，及时发现和处理存在的隐患，术后严密监测患者并发症的情况，对危重的并发症进行合理、及时、有效的处理，这些都是一名心内科研究生需要培养和关注的问题。

科室安排研究生在各主诊组进行轮转，学习不同主诊医师的临床思路及诊治策略的选择。也同样提高了研究生对疾病诊治的认知度，了解了临床实际诊治工作中的繁杂和不易。增强了自我学习，自我提高的能力和认识。为研究生培养开拓了广阔的空间，赋予了更丰富的内涵。

2.3 人文素质的培养

人文素质教育是由知识、能力、观念、意志、情感等多种因素构成的内在品质，表现为人的人格、修养和气质[4]。医学自诞生之日起，就与道德、良知紧紧融合在一起。近年随着医学模式从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，更加强调关心病人，关注社会，注重技术与服务的共同提高。研究生应以人文精神作为自己职业的道德主题。心内科研究生在学习理论知识的同时，应注意培养人文素质。人文素质教育将影响到研究生今后医生职业生涯中的各种医疗活动。

目前我国医学生教育中，重视专业知识的灌输，忽视人文素质的教育，使得研究生自身人文素质相对薄弱。科室在研究生培养过程中，不断强调“以病人为中心，以团队为基础”的医疗模式，将人文关怀内容根植于教学活动的各个过程之中。通过多渠道的人文教育，将人文教育融入临床实践之中。使研究生在实践中了解人与社会，人与人之间的关系，思考人生的行为道德和价值，掌握一定的人际沟通的艺术和技巧，真正理解和践行“以病人为中心”的理念。

3 心内科临床操作能力的培养

3.1 内科基本操作能力的培养

不管是临床诊断、鉴别诊断还是治疗的过程中，都必然会遇到其他系统的疾病，一名合格的心内科医生首先是一名优秀的内科医生，因此内科基本操作能力是一名心内科研究生临床操作能力的基础。在当今医学院校更多注重专科操作的氛围里，更好地掌握内科操作基础，以保证临床工作安全进行。

内科基本操作包括全身体格检查、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等，这些操作在诊断学的授课中就已学习，各科轮转过程中应熟练掌握。这些基本操作是训练学生临床操作能力的基础。实际临床工作中需要注意细节，这也能培养学生严谨、细致的操作习惯。内科基本操作能力的培养较重要的一点是术后并发症的处理能力。各种穿刺技术是临床上较为成熟的内科基本操作，但仍为有创的操作，加之临床情况较为复杂，难免出现这样那样的并发症，如何早期识别和及时处理相关问题是内科基本操作能力培养的重要内容。科室在研究生进入临床后，组织进行岗前培训，包括了这些基本操作的讲解。在实际工作中遇到这些操作时，将在主治医师指导下进行，同时进一步讲解操作技巧以及可能出现的并发症的识别和处理等。

3.2 心内科相关操作能力的培养

心内科常见的临床操作包括：心内科查体、心电图检查和诊断、心肺复苏、深静脉穿刺、心超的操作和阅读、呼吸机的应用等。这些都是心内科较为常用的操作内容，在危重病人抢救中较为重要，也是体现一位心内科医生临床水平的重要内容。

心内科专科查体是临床操作中最基础的部分，也是临床上较容易忽视的内容，正确的体格检查能方便、快速的反映患者的临床状态。科室在研究生培养过程中注重反复训练心脏的视触叩听等基本操作的训练，定期考核。心电图检查和诊断、心超的操作和阅读也是心内科医生的基本功，在心内科疾病的诊治过程中不可或缺，尤其是一些复杂心律失常的心电图表现，应在最短的时间内做出诊断，并给出合适的处理。科室组织研究生进行异常心电图的阅读等学术活动，提高对异常心电图的识别。心肺复苏、深静脉穿刺、呼吸机的应用等是危重心脏病患者抢救中经常会遇到的操作，是决定抢救成功与否的关键，在研究生进行岗前培训中，每位研究生必须通过心肺复苏的考试。这些培训内容为临床工作打下了坚实的基础。

3.3 心内科介入能力的培养

心内科是一个内外兼修的科室，介入治疗占据了心内科治疗的一个重要部分，有余力的心内科研究生可以适当提高自己的介入能力。心内科介入手术包括冠脉介入手术、心律失常的介入手术、结构性心脏病的介入手术等，每种介入治疗都有较长的学习曲线，在研究生期间根据研究生的兴趣及能力，适当安排参加相关介入手术的过程，为今后的介入工作打下基础。

4 临床轮转的管理

心内科研究生在培养期间需要到相关科室轮转学习，掌握相关临床知识，为成为一名心内科医生打下基础。内科系统各科室均与心内科有密切的联系，可根据自己的兴趣和薄弱环节来选择。从疾病相关的角度看，呼吸内科、内分泌科、心胸外科、急诊科与心内科的关系较为密切，可适当安排相关科室轮转。研究生轮转的管理应安排负责人，多由科室住院总医师担任。

为督促心内科研究生学习和掌握临床知识，达到轮转学习的效果，科室定期组织轮转考核。考核内容应包括临床基本理论知识、临床基本技能操作、临床常见疾病的诊治等。针对考核结果制定一定的奖惩措施，督促心内科研究生提高临床能力。

5 结语

教学质量是心内科研究生教育的生命线，如今的医学研究生教育中，科研能力的培养占据了绝大部分的时间和精力，临床专业能力的培养就显得较为薄弱。因此要提高教学质量，就需要“两手都要抓，两手都要硬”。针对临床专业能力培养的各个环节，有的放矢，才能为国家和军队培养合格和优秀的医学人才，更好地为患者服务。

[1]李 乐, 齐敏友, 宋 英. PBL与Seminar相结合教学法在药学专业本科生临床医学概论课堂教学中的实践[J]. 中国高等医学教育,2014(1):101-102.

[2]温伟红, 王 涛, 张 赟,等. 模块教学中应用PBL教学法开展案例讨论的实践和思考[J]. 西北医学教育,2013,21(5):971-974.

[3]潘静薇, 陆志刚, 李京波, 等. CBL教学模式在临床基地规范化培训中应用的新诠释[J]. 西北医学教育,2013,21(4):844-846.

[4]杨博萍, 李 力, 韩 健, 等. 浅析军队医学生人文素质的培养[J]. 西北医学教育,2013(1):95-96.

(责任编辑：张群力)

InvestigationonImprovingClinicalAbilityofGraduateStudentsinDepartmentofCardiology

HUANG Song-qun, MA Li-ping

(Department of Cardiology, the Affiliated Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

Clinical ability training of graduate students in department of cardiology is an important part of medical education. In terms of training of theoretical knowledge, clinical thinking, operation ability, this study investigates how to improve clinical ability of graduate students in department of cardiology, in order to improve the quality of training.

cardiology; graduate students; clinical ability

2014-06-04

中华医学会医学教育研究课题(2012-LC-14);第二军医大学校级教学改革资助课题(JYA2012021)

黄松群(1985-)，男，硕士，心内科主治医师，讲师，山东临沂人。

马丽萍(1963-)，女，医学博士，心内科教授，主任医师。

G643

：A

：1006-2769(2014)06-1144-04