胰腺异位副脾的CT、MRI诊断进展

赵 旭(综述)，周志强(审校)

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 1放射科, 2麻醉科，武汉 430030)

副脾是胚胎第5周时位于胃背系膜中的脾芽融合失败所致[1]，是脾比较常见的先天变异，位于正常脾脏之外的脾组织。据尸检报道称，副脾的发生率为10%～30%[2-3]，最常见的发生部位是脾门，其次是胰尾部，另外还可见于大网膜、脾韧带、肠系膜、小肠壁、女性附件、男性阴囊等部位，甚至有发生于胸腔的报道[4]。胰腺异位副脾(intrapancreatic accessory spleen,IPAS)发生率虽然不低(尸检发现，16.8%的副脾位于胰尾部[2])，但其在影像学上的诊断率却并不高，且可被误诊为胰腺内占位性病变，特别是胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumors,PETs)。IPAS一般无明显临床症状且通常无需特殊治疗，因此，对IPAS的影像学特征及与其他疾病的鉴别要点的认识非常重要，从而可避免不必要的有创性检查或手术。

1 IPAS的胚胎组织学及病理学表现

副脾是位于正常脾脏之外的与正常脾脏结构相似、功能相同的组织[5]。副脾多数只有1个，占83%，有2个者约10.6%，>2个者少见[3]，有学者报道38个副脾的病例极为少见[6]。副脾一般为圆形，也可为卵圆形或三角形，其直径一般为0.5～2.8 cm[7]，也曾有直径达9 cm的巨大副脾的报道[8]。

在尸检报道中，胰尾部是副脾的第2好发部位。Halpert等[2]在对3000例患者进行尸检时发现，有364例患者存在副脾，61例位于胰尾部(16.8%)；另有报道称胰尾部副脾发生率为11%或9.3%，为第3好发部位，但研究例数均较少(分别为250例及720例)[7]。

大体标本上IPAS多呈暗红色，周围一般有纤维组织构成的包膜与邻近的胰腺组织相隔，此纤维包膜宽窄不一，有些IPAS周围的纤维囊比较薄且不完整，甚至缺如[9]。在组织学上IPAS与正常脾脏结构相似，也含有红髓及白髓，红髓由脾索和脾血窦组成，动脉周围淋巴鞘、淋巴小结和边缘区构成白髓。与正常脾脏相比，IPAS的间质成分较为丰富，内含一些胰腺腺泡、胰岛及细小导管；某些区域，IPAS与邻近胰腺组织的界限较薄或模糊，部分与胰腺组织混生,甚至可在IPAS中心见到胰腺组织[10]。

2 IPAS的CT及磁共振成像表现

IPAS的发生率虽然不低，但在影像学检查中，IPAS较少报道。Mortelé等[11]对1000例患者的CT检查进行回顾性分析时发现，在156例副脾患者中仅2例为IPAS。

2.1IPAS的大小、形态、部位 IPAS一般为圆形、卵圆形单发的实质性肿块，边界清晰，其直径一般为1～2.5 cm[12-13]。当有血液系统疾病或其他疾病时如白血病、淋巴瘤、血小板减少等，脾脏体积会增大，而IPAS的大小也会与脾脏一样有相应改变[2,9]。IPAS中副脾位于胰尾部，多数情况下，IPAS一部分被周围胰腺组织包绕，一部分位于胰腺表面，被胰周脂肪组织包绕，而较小的IPAS则可能完全被胰腺包绕，因而这些小IPAS在影像学上容易漏诊[14]。

2.2CT、磁共振成像平扫表现 IPAS多表现为胰尾区类圆形软组织肿块影，其CT平扫密度与脾脏相似。磁共振扫描时，与胰腺实质相比，IPAS在T1WI上呈低信号，T2WI上呈等或高信号，信号强度与脾脏相似[13,16]。在T2WI上，红髓因含血窦而相对呈低信号，白髓因含有高水分含量的淋巴组织而相对呈高信号。有学者研究表明，IPAS的白红髓比例可高于正常脾脏，导致其在T2WI上信号与脾脏信号不一致[12]，这也是误诊的原因之一。

2.3动态增强CT扫描表现 在动态增强CT扫描各期，IPAS的强化程度与强化方式均与脾脏相似。动脉期，IPAS多表现为不均匀强化，这可能与红白髓内的血流速度不一有关[14-15]，与脾脏的花斑样强化表现相似。IPAS也可表现为均匀强化，特别是当IPAS体积较小时[13]。在门脉期，IPAS表现为均匀强化，且与脾脏强化程度一致。Miyayama等[17]对3例患者行CT动脉造影(CT arteriography,CTA)时发现，CT增强扫描过程中表现为均匀强化的IPAS，在CTA早期亦可表现为不均匀强化(注入对比剂后13 s左右)，而在后期则表现为均匀强化(注入对比剂后24 s左右)；另外还发现在IPAS与其周围的胰腺组织存在一裂隙样结构，提示病变来自胰外。IPAS在增强扫描各期的密度均高于胰腺，但在较少见情况下，IPAS在动脉期及胰腺期比胰腺密度低，这可能与肝硬化等情况下脾脏强化延迟有关[15]。富血供的胰腺肿瘤，在动脉期强化明显，在静脉期则比邻近胰腺密度低或相等。因此，相对于胰腺在门脉期持续强化也是诊断IPAS的线索之一[15]。

2.4磁共振增强扫描表现 IPAS在磁共振增强扫描时明显强化，且在各期增强扫描图像上信号及强化程度均与脾脏一致[13]。与CT上表现一样，IPAS在动脉期呈不均匀强化，但IPAS体积较小时则表现为均匀强化[17]。Gd剂增强磁共振扫描时，与胰腺相比，IPAS的强化程度比较多样，动脉期可为低或等强化，而静脉期或延迟期可为低、等或高强化[17]，这可能与IPAS的血供以及大小有关。超顺磁性氧化铁(superparamagnetic iron oxide,SPIO)增强磁共振扫描为诊断IPAS的有效方法。SPIO进入体内后易被网状内皮细胞识别并吞噬，而肝窦及脾脏均富含网状内皮细胞，故SPIO易聚集于肝、脾内，致肝、脾的T2弛豫时间显著缩短和信号丢失，T2WI上信号明显下降，且IPAS的信号下降程度与脾脏相似[15]。

3 IPAS的鉴别诊断

IPAS在影像学上与一些富血供的胰腺肿瘤表现相似，主要应与PETs及富血供的转移瘤相鉴别。

3.1与PETs的鉴别 PETs较少见(<10%)，多位于胰头部，常为较小的富血供肿瘤，其中15%～53%因分泌生物活性物质而出现相应症状[18-19]，其他PETs则为无功能性肿瘤，但约50%的无功能PETs为恶性肿瘤需手术切除[20]。功能性PETs可通过检查血中激素水平及相关临床症状而诊断，无功能PETs含有生长抑素受体，因此可以利用奥曲肽核素扫描进行鉴别，其敏感性可达70%～95%，但也有可能出现假阳性，这可能与脾组织内淋巴细胞表面含有生长抑素受体有关，其与奥曲肽有较强的亲和力，因而将IPAS误诊为PETs[21]。运用99Tcm-热变性红细胞(technetium-99m heat damaged red blood cell,99Tcm-HDRBC)显像亦可进行鉴别，脾组织可选择性自循环系统清除衰老、变性的红细胞，对99Tcm-HDRBC的摄取率可达90%，因此99Tcm-HDRBC显像是诊断IPAS敏感且特异性较高的检查方法[22]，但其空间分辨率较低，对较小肿瘤的鉴别存在困难。

3.2与胰腺转移瘤的鉴别 胰腺转移瘤的原发灶包括肾细胞癌、肺癌、乳腺癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤、骨肉瘤等，其中肾细胞癌最常见。大部分转移瘤为体积较大、密度不均匀、边界清楚的实体肿块[23]。相关的肿瘤病史是鉴别诊断的要点之一。

在CT平扫时，胰腺转移瘤的密度与胰腺相等或低于胰腺密度，在增强CT扫描时，多数转移瘤在动脉期明显强化，边缘强化多见(72.7%)，较少表现为均匀强化(27.3%)[24]。部分学者报道转移瘤大小与强化方式有一定关系，<1.5 cm者多均匀强化，>1.5 cm者则表现为中间有低密度区的边缘强化[25]。

胰腺转移瘤在T1WI上与正常胰腺组织相比为低信号，T2WI上为不均匀或中等强度信号。Gd剂增强磁共振扫描时，较大者可见环状强化，而较小者表现为均匀强化。在SPIO增强磁共振扫描时，与IPAS不同，胰腺转移瘤因缺乏网状内皮细胞而无信号丢失的表现[15]。

4 小 结

IPAS为脾脏较常见的先天变异，常无明显的临床症状，无需进行手术等特殊处理，因此，需认识其影像学特点及与其他疾病的鉴别要点从而避免误诊。IPAS表现为胰尾部单发的软组织肿块，在CT、磁共振上其密度、信号、强化程度及强化方式均与脾脏表现相似；增强扫描早期不均匀强化、SPIO增强磁共振扫描T2WI上信号下降为其特点。IPAS主要应与PETs及富血供的转移瘤相鉴别，奥曲肽核素扫描及99Tcm-HDRBC显像有助于其与无功能PETs进行鉴别。

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