神经纤维离断术治疗药物难治性癫痫

尹绍雅(综述)，王世民(审校)

(天津市环湖医院 1神经外科，2神经内科，天津 300060)

在癫痫外科手术中，大块组织切除后会留下死腔，例如在过去解剖性大脑半球切除术后，死腔可能会引起远期并发症(含铁血黄素沉积症、脑积水等)，甚至导致死亡。这种结局理所当然地限制了此类手术的开展，神经外科医师一直在寻求减少切除范围或减小死腔的技术，当然必须在保证术后癫痫控制效果的基础上。

离断手术是建立在这样的理论基础上：通过孤立致痫灶区域，切断癫痫放电的传导通路，从而达到与切除致痫灶相同的治疗目的。这已在大脑半球切开术、多脑叶离断术、下丘脑错构瘤孤立术或胼胝体切开术、多处软膜下横切术或热灼术中得到了证实，手术取得了良好的癫痫控制率，同时又避免了过多的组织切除[1-2]。持续改进的切开技术提高了与周围脑组织界限不清的致痫病变手术后癫痫控制率，例如下丘脑错构瘤以及一侧半球存在多个致痫病灶的病例[3]，结合神经纤维离断术，均达到了癫痫控制的目的。

1 大脑半球切开术

1.1从大脑半球切除到大脑半球切开术 Dandy于20世纪20年代晚期首次开展解剖性大脑半球切除术治疗脑肿瘤的研究，并证实大脑半球切除后患者仍可存活[4]。1938年，McKenzie在多伦多为一位癫痫儿童患者进行了第1例解剖性大脑半球切除术，术后患者癫痫发作完全停止。这一结果使得更多的外科医师尝试此种手术[5-7]。Krynauw[5]报道了半球切除术治疗儿童婴儿瘫的第1个大宗病例。此手术分两种技术：Rasmussen的“整块”切除和Dandy、Penfield的“分块”切除方式。该手术一直兴旺到20世纪60年代中期Oppenheimer等[6]报道了此手术的远期并发症为止——手术8年后，患者神经功能进行性恶化、并造成了30%～40%的患者死亡。尸检发现金属离子在脑组织表面沉积，并且有一层膜覆盖在半球切除后的死腔腔壁和脑室壁上，这种情况后来被称为大脑表面含铁血黄素沉积症。此后该类报道逐渐增多，直到最后手术被放弃。

神经外科医师试图了解该并发症的病原学，并对手术进行了改进。Adams[8]提出，通过Monro′s孔填塞肌肉、将硬膜缝合在大脑镰和小脑幕上，人为造成硬膜外腔隙取代半球切除后遗留的充满脑脊液的硬膜下腔隙。Peacock等[9]主张手术后放置引流或分流装置将含血的脑脊液引流出来以减少金属离子沉积。解剖性大脑半球切除术仍在一些单位进行[10-11]，手术方法为：分离阻断大血管后，行胼胝体切开，前额基底部离断，沿着脑室从三角部到海马向前直至半球切除。Ignelzi等[12]用半球皮质切除术替代半球切除术：只切除灰质，保留白质，且不进入脑室。目前半球皮质切除术也在一些单位开展[11]。对于半球皮质切除术，部分人进行标准颞叶切除术+半球其他部位的去皮层术，而一些人仅切除全部半球的灰质，但总的来说，要保留基底核和丘脑。

Rasmussen等[13-14]于20世纪80年代报道了功能性大脑半球切除术，此法改良了解剖性大脑半球切除术，仅切除部分中央区域和颞叶，其余部分做切开手术。手术的目的是在保持原有癫痫控制率的同时，通过减少脑组织切除来降低手术并发症。

20世纪90年代早期，大脑半球切开术的出现开创了功能性大脑半球切除术的新纪元，几乎在同时，出现了两种不同的的手术方式：Delalande[15]描述了垂直入路、Villemure等[16]则实施了侧方入路。大脑半球切开术的目的就是在切开半球的同时尽可能地减少切除的脑组织以达到术后不留空腔。该手术已有多个技术上的改良以减少手术并发症。

1.2大脑半球切开术适应证和选择标准 与所有的癫痫外科手术一样，大脑半球切开术在癫痫控制率方面的成功取决于患者的选择，但必须考虑以下几个因素，发作的类型和定位、癫痫的难治性、发作的病原学以及神经影像学和神经病学发现[17]。

药物难以控制的单侧起源的癫痫是这类手术的适应证。癫痫的病因可以是先天性，也可以是获得性，但必须是单侧弥漫性病变[11]，如 Sturge-Weber综合征、半球巨脑症或弥漫性半球皮质发育不良、Rasmussen′s脑炎、半侧痉挛-偏瘫-癫痫综合征、感染及外伤引起的半球形病变。但是，不同情况的患者行半球切开手术的临床效果不尽相同[18-19]。

通过切断运动皮质和半球其他部分的联系，半球切开术将产生对侧运动功能障碍。手术前已经存在偏瘫和偏盲的患者，术后这种不良后果会降低，因此推荐这类患者采用此种手术。对于术前患者神经功能良好、但是存在严重的难治性癫痫者，手术会带来一个相对较好的癫痫控制率，但是会损害神经功能。对于这类患者，必须与患者及家属详尽讨论手术后的癫痫控制率和神经功能障碍发生的问题。早期手术的确会造成术后神经功能恶化，但可能对认知功能的保留有益处；如果直到出现偏瘫才手术，虽会降低术后神经功能恶化和产生新的神经功能缺失的危险概率，但是推迟手术可能对认知功能的恢复有负面影响。手术时机的选择非常重要。患儿接受任何类型的手术之前，让患者和家属理解术后可能出现的神经残疾非常重要。频繁的癫痫发作将对大脑成熟产生有害影响，并进一步影响儿童发育；在后来的生活中，发作将干扰患者的学习，降低社会心理能力；不可控制的发作及药物不良反应，如嗜睡和注意力不集中等会造成患儿孤立于社会，反复休学等。年龄越小，脑功能重塑能力越强，早期手术将有利于对侧大脑半球参与不同功能任务。Vining[20]也建议早期手术治疗，认为一侧半球的持续放电将会干扰对侧半球功能，这就可以解释为什么大脑半球切开术/切除术后患儿的整个脑功能会得到改善。

所有顽固性癫痫拟行大脑半球切开术治疗的患者术前均应行临床、神经电生理学、影像学等全面检查。神经电生理学异常通常是多灶性且在病侧半球广泛传播。由于患者将来只靠保留的对侧半球实施功能，所以对侧半球必须是健康的；双侧发作是手术的禁忌证。在少数情况下，当患者患有严重的致残性癫痫发作，并且总是起源于同一侧大脑，但神经电生理学异常来自于对侧半球，可考虑为患者进行大脑半球切开术。但是，双侧独立的棘尖波仍是预后的不利因素。

磁共振能肯定对侧“正常”半球的健康状况，双侧深部大脑灰质核高信号是警告手术的红色信号，应该考虑有线粒体或代谢性疾病的可能性。影像学检查能肯定这一诊断，并帮助手术医师得到可视化的大脑3D解剖图像，这是手术的基本要求。脑室大小、大脑是萎缩还是肥大、胼胝体的形态结构等对手术过程有影响。

神经心理学评估有助于估计术前大脑功能状态，对于年长儿童和成人患者还能帮助确定语言优势侧别。如果可能，术前评估应该检查患者所有的认知功能(运动技能、语言发育、学术技能以及行为等)。对于严重的癫痫患者，发育指数迟滞或学习能力降低较常见。非常严重的认知功能障碍反映病变可能累及双侧，是术后癫痫控制率预测的不利因素。根据患者的需要和医疗中心的设备，其他附加检查如神经心理学评估、Wada试验，单光子发射计算机化断层显像(single photon emission computed tomography，SPECT)，脑磁图(magnetoencephalogram，MEG)以及功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)可能是需要的。所有资料均应以多学科形式讨论(神经病学、神经外科、神经心理及生理)。

1.3侧方入路大脑半球切开术手术过程 做右侧马蹄形或谷仓门样头皮切口，骨窗前界为冠状缝，后界位于外耳道后方3.5 cm，下方正好达中颅窝，上界为颅穹窿中部，足够的暴露提供到达侧裂上下各2.5 cm的距离。硬膜“H”形剪开翻向上下两侧并悬吊牵开。观察皮质表面结构后，显微镜下进行以下操作：切除额顶盖皮质，暴露脑岛和侧裂血管，沿着垂直方向横切进入侧脑室，从额角到房部方向切开脑室。脑室切开，可见胼胝体，完成完全经脑室的胼胝体切开术。利用大脑镰和胼周血管进行定位并确定切除方向，在基底核之前离断额叶，沿蝶骨大翼方向从喙部开始，到侧脑室额角停止，然后在距离侧裂血管下方5～8 mm处切开整个长度的颞上回，直到脑岛后缘，这样就可以到达环状下沟，然后横切白质进入侧脑室颞角切除沟回、杏仁核以及海马前部直到脉络膜裂，将脉络丛牵向内侧，吸除海马中后部内侧实质直至见到小脑幕游离缘水平部和升部交界处(脑干后缘)，同时切断穹窿。继续于脑室内、沿小脑幕升部切开所见白质，继续向上内，与已经切断的胼胝体压部会合。至此，额颞顶枕叶皮层与半球中心结构之间的纤维联系及两侧半球间的联系全部切断。最后，采用软膜下吸除法切除岛叶皮质直至屏状核/外囊水平白质。以上整个切开过程中注意保留离断半球的动静脉。

2 后象限切开术

2.1概述 存在于一侧半球的弥漫性致痫区域的难治性癫痫患者是手术治疗的潜在候选者,对于包括枕叶在内的半球后部病变，传统多采取病灶切除术[21-24]，但是由于切除范围有限，因而效果受到影响。对于整个半球受累并伴有半侧痉挛者可选择半球切开术。有一小部分患者的难治性癫痫是由于半球后1/4的广泛病变引起(颞、顶、枕叶)。对于这类次半球受累者，有残存的运动功能(对指和踏脚功能)，继发于一种稳定的(病理)状态，保留运动皮质的多脑叶手术是一个可供考虑的选择。以往对于难治性多脑叶癫痫常常采取切除术，这种术式涉及到半球的大部切除，经典术式包括额颞叶或颞顶枕叶(后1/4切除术)切除术，术后残留一个巨大的术腔。与半球切除术中改良式离断技术相似，来自瑞士、加拿大和印度的5个癫痫中心，对于后1/4象限癫痫的手术也进行了逐步改良，目的是多切开少切除。该改良术式保留了与切除术相似的手术效果，减少了围手术期病死率和长期并发症发生率[23,25]。

2.2手术前评估和手术适应证 来自Christian Medical College的手术团队首次报道了对后象限切开术的改良，时间跨度为15年[25]。其中男8例、女5例，手术时的年龄为3.5个月至41岁(平均16.4岁，中位年龄17岁)。癫痫初发时间为出生后至24岁(平均4.7岁，中位年龄3岁)。发作性疾病持续时间为0.2～39岁。一例9个月患儿以全面痉挛性发作就诊(有时以左侧简单发作开始)；另一例患儿(4个月)为复杂部分性发作，后来发展为婴儿痉挛；大龄患者为部分性(简单或复杂性)发作，伴发频繁的继发性全面发作。所有患者均为频繁发作，频率为每周4次至每日40次不等。病变及致痫灶位于右侧者8例，左侧者5例。术前神经系统评估显示，除1例患者为下1/4象限盲外，其余患者全部存在同向性偏盲。全部成人患者均有良好的对指和踏脚功能，但是部分患者存在某种程度的偏瘫；3例年幼患者运动功能明显不对称。所有患者均接受了包括神经系统查体、磁共振及长程脑电监测在内的术前评估检查；所有患者均证明存在颞顶枕较大范围的神经影像学异常，包括4例脑穿通畸形，3例皮质萎缩(分别为继发于出血和脑动静脉畸形残留1例、Sturge-Weber病2例)及3例皮质异位症。间期神经电生理学证明存在一侧后1/4象限的痫样异常。第6例患者记录到了来自对侧额叶区域的独立癫痫放电。长程脑电监测明确显示，发作期癫痫样活动起源于影像学异常的广泛区域，并且向前部皮质或对侧扩散。本研究中的11/13个患者(包括所有的5例左侧病变患者)存在认知障碍。通过术前评估(影像学、神经电生理学、核医学检查等)显示出来相对应的资料，神经心理学评估提示语言和记忆功能存储在对侧半球，Wada试验(考虑到它的不确切性和危险性)并不是必须的。

因为少有专门针对此种癫痫亚型的手术临床研究，文献中关于次半球癫痫手术(特别是后象限癫痫)后的效果很难评价。多将此种手术归入脑叶手术一并统计处理。Leiphart等[26]报道了包括脑肿瘤在内的脑叶或多脑叶手术的111例儿童患者，其中24例患儿有较大的后象限病变，未对该组患者术后的确切癫痫控制率作定量分析，但是多叶切除术患者的临床效果逊于单叶切除者；当从单叶手术组中剔除颞叶切除时，以上区别就不明显了。在一组93例多脑叶切除患者中(均位于2个或以上脑叶)，Engel′s Ⅰ级为53%、>18岁、根治性切除、神经电生理学局部异常以及单一发作类型等是效果良好的预测因素。Daniel等[25]的病例系列中，主要针对后象限癫痫进行手术治疗，术后Engel′s Ⅰ 级为92%，无手术致残、致死。认为手术适应证的选择、切开术中纤维离断是否完全等是影响术后癫痫控制率的关键因素。

当临床表现、神经电生理学和神经影像学资料一致性将致痫区定位于一侧半球后象限时，后象限切开术可能是较好的选择。对侧视野缺损不是选择该术式与否的绝对因素。完全离断是保证疗效的关键，双侧半球术中电生理监测可能提供有益的帮助。

2.3手术过程 近年来，手术方式由解剖性多脑叶切除向离断技术发展，Christian Medical College系列病例早期6例患者接受了解剖性后1/4切除术，晚些时候，4例接受了功能性后1/4切除术[25]。最新的手术方式为岛周后1/4象限切开术，手术过程如下：开颅同上述大脑半球切开术，根据术前磁共振扫描结果，并对照术中皮质进行脑回类型大体检查以确定中央沟。这些发现与术前脑磁共振三维重建结构的对应关系为运动皮质区域定位提供了有用的信息。术中使用6触点条带状皮层电极记录中央区大脑皮质躯体感觉诱发电位，根据电极间位相倒置诱发电位进一步印证中央沟的位置。环脑岛后象限切开：在距离侧裂5 mm处电凝颞上回软膜，从颞上回最前端向后延伸。然后软膜下切除颞叶岛盖。继续切除皮质和白质直到可透过软膜见到其下方的脑岛。小心尽可能地保留颞上回软膜上的动静脉，用双极电凝和超声吸引器沿着整个岛叶环状沟下沟长度切开白质，直达侧脑室颞角，并且向前后扩展从而打开整个侧脑室颞角。在开放侧脑室颞角的前内侧部可以看到杏仁核，于软膜下将杏仁核连同沟回和向脉络裂伸展的海马前部一并切除。皮质切开在中央后回后斜向上方走行，向深部切开沿途的白质，直至见到大脑镰，沿着大脑镰切开白质并向上延伸直达上矢状窦、向下直达胼胝体平面并进入侧脑室，于脑室内将切口在旁矢状面向后转，将所有进入胼胝体后部的纤维完全离断，全部打断顶-枕联合纤维。从压部离断处向前切断侧脑室内侧壁的组织直达穹窿，然后在此处切断穹窿以离断后部海马。整个手术过程在手术显微镜下完成，尽量保留动静脉，彻底止血，温盐水反复冲洗术野，不放置脑室外引流。严密缝合硬膜，骨瓣复位固定，缝合头皮。

3 胼胝体切开术

3.1概述 20世纪40年代，Van Wagenen[27]发现患有全面性发作的癫痫患者，由于胼胝体肿瘤的生长，其癫痫发作得到了缓解甚至完全停止发作。分析可能与肿瘤破坏了胼胝体，阻止了异常脑电波的泛化传导，从而使癫痫发作停止。在最初进行的10例胼胝体切开手术中，8例患者发作完全消失。80年代后，包括蒙特利尔在内的多个北美癫痫中心报道了关于胼胝体切开术的大宗病例，效果令人鼓舞[28]。但是，随着影像学和神经电生理的进展，一些原来不能定位致痫灶现在可以明确定位并接受切除手术，而另一些患者接受了更加微创的迷走神经刺激术，使得目前胼胝体切开术明显减少。

3.2术前评估和手术适应证 接受胼胝体切开术的患者必须满足一些条件，首先，患者必须为难治性癫痫；其次，由于胼胝体切开术是一种缓解性手术，只有当患者不能进行切除性手术时，才考虑进行胼胝体切开术。对于解剖或神经电生理检查证实为双侧病灶的患者，尤其是放电主要集中在双侧额部，并且存在发育障碍，同时有多种发作形式又无明确癫痫起源者，应该考虑接受胼胝体切开术。最适合胼胝体切开术的发作形式为失张力发作，其次是全身强直发作、强制阵挛发作，其对于肌阵挛发作效果较差。切开长度与癫痫控制率相关，切开范围一般在1/2～2/3。多数主张先行2/3切开，如果效果不佳再进行后部切开术；也有主张一期进行胼胝体全部切开。虽然胼胝体2/3以上切开会增加患者失联合综合征的发生，但是，由于此类患者已经存在神经发育的异常，手术后并无明显表现。

3.3手术过程 患者取侧卧位，头架固定，胸部抬高15°，矢状线与水平线平行。做头皮马蹄形切口，使冠状缝位于切口中后1/3交界处。骨瓣内缘至中线，切开并将硬膜瓣翻开后即可见纵裂，尽量保留较为粗大的引流大脑上静脉。利用一侧半球的重力和脑压板的帮助，向深部逐渐暴露双侧胼周动脉直到胼胝体，通常双侧胼周动脉并不在一个平面，要注意保护该动脉。胼胝体为银白色发亮的横行纤维，比较好辨认，注意严格沿中线切开胼胝体，直达透明隔，最好不要进入侧脑室，以免术后引发发热等反应。完整的胼胝体切开应该直达大脑大静脉周围的软膜，但是要注意一定不能损伤该静脉，否则由于静脉深在，止血非常困难。

4 小 结

对于起源于一侧大脑半球、对侧半球功能相对完好的药物难治性癫痫患者，大脑半球切开术可以取得较好的癫痫发作控制率，明显改善患者的生活质量。其他神经纤维离断术，如后象限切开术和胼胝体切开术各有相应的手术适应证，谨慎的术前评估、恰当的适应证、尽可能微创的手术方式是保证手术质量的重要前提。同时对于手术后的疗效要有一个切合实际的期待，这对于患者及家属尤为重要，这方面术前一定要进行很好的沟通。

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