卒中后反射性交感神经营养不良危险因素研究

叶青，李长清，王蕾，张仲，高励

卒中后反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD）又称卒中后肩-手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS），于1994年被国际疼痛研究学会归纳为复杂的局部疼痛综合征Ⅰ型（complex regional pain syndrome I，CRPS-I），是临床上较为常见的一种卒中并发症。卒中后RSD主要发生在卒中后1～3个月，其发病率为12.5%～61%[1]，已成为影响卒中患者肢体神经功能康复要素之一。我们前瞻性登记了2011年4月～2013年1月在成都市第三人民医院神经内科、神经外科及康复理疗科住院治疗的卒中患者，通过跟踪随访12周，确定是否出现该并发症，进而研究卒中后RSD的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 该研究经成都市第三人民医院伦理委员会批准，连续入组2011年4月～2013年1月在成都市第三人民医院神经内科、神经外科及康复理疗科住院治疗的卒中（脑出血、脑梗死）患者。入选标准：①全国第四届脑血管病学术会议的各类脑血管疾病诊断要点所确定的卒中诊断标准[2]，经头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查确诊并除外颅内肿瘤；②不同程度损伤上肢运动功能，且该侧肢体为首次受累；③入组患者意识清楚，检查合作，无明显智能减退，无阳性精神障碍个人史和家庭史；④卒中发病2周以内；⑤除外既往有心、肺、肝、肾等重要脏器严重病变的患者。所有入组者均签署知情同意书。

随访12周后根据是否出现RSD分成2组：非RSD组，即卒中后12周内未出现RSD的患者；RSD组，即随访12周内出现RSD的患者。RSD诊断采用1994年国际疼痛研究学会RSD的诊断标准[3-4]，即：①有导致运动障碍的相关事件或因素；②持续疼痛、异常疼痛或痛觉过敏，而且疼痛程度与损伤不成比例；③在疼痛部位出现局部水肿、皮肤血流学改变、异常出汗功能；④除外外伤、肩周炎、颈椎病、心肌梗死等导致疼痛和功能障碍的情况。其中，第1条标准为非必要条件，满足2～4条即可诊断。

1.2 研究方法

1.2.1患者登记 由经专门培训后的神经内科医师纳入符合入组要求的病例，入组时填写自制卒中登记表，包括性别、年龄、卒中类型（包括脑出血与脑梗死两种）、运动功能障碍、肌张力变化等。登记既往史和伴发病，并对之量化评分（表1～2），相应疾病均依据其诊断标准。其中患肢运动功能采用Brunnstorm偏瘫运动功标准：①肩峰下可触及凹陷；②两侧肩正位片上患侧肩峰与肱骨头间隙＞14 mm，或患侧与健侧相比，患侧的间隙比健侧大10 mm。随访方式为门诊复诊，部分患者为社区回访，随访人员为对患者不知情的神经科或康复科住院医师或主治医师。

表1 既往病史评分

表2 伴发病评分

1.2.3 统计分析 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验进行组间比较；符合正态分布的计量资料以（s）表示，偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，采用t检验或秩和检验进行组间比较，可信区间95%。检验水平设置为0.05。将单因素分析有意义的变量纳入多因素回归分析，用COX模型分析卒中后RSD独立影响因素。能评价[5]的上肢运动功能评价，分为Ⅰ～Ⅵ级。肌张力分为减低和增高，肌张力增高采用改良Ashworth痉挛评定法（modified Ashworth Scale for Spasticity）[6]，分为0～Ⅳ级。患者入组时的神经功能评估采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）；生活能力的评定采用巴氏指数（Barthel Index，BI）。情绪状态采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）评价，焦虑及抑郁评分均以≥8分作为阳性[7-8]。

1.2.2 随访 随访患者时间为卒中起病后第2周、4周、8周和12周，随访指标为RSD及肩关节半脱位的诊断标准所列内容。肩关节半脱位的诊断

2 结果

2.1 患者一般资料 符合入组标准的卒中患者共142例，失访13例（9.2%），这13例在失访前均未发生RSD；死亡2例（1.4%），余下127例资料完整者纳入分析。127例患者，年龄41～86岁，平均年龄（69.8±8.4）岁。其中男性75例（59.1%），女性52例（40.9%）。既往史评分范围1～15，平均5（4，8）分；合并症评分范围1～16分，平均6（4，10）分。脑出血39例，占30.7%；脑梗死88例，占69.3%。基线NIHSS 8（4，12）分。BI评分范围10～100，平均50（40，60）分。随访期间发生肩关节半脱位者43例，占33.9%；发生RSD42例，占33.1%。

2.2 卒中后RSD出现与卒中时间关系 127例卒中患者随访期间共发生RSD42例，占33.1%。其中在起病后1周内4例（9.5%），1～2周10例（23.8%），2～4周15例（35.7%），4～8周8例（19.1%），8～12周5例（11.9%）。

2.3 卒中后RSD的单因素分析 为避免卡方检验时单元格期望值＜5，将Brunnstorm运动功能评价Ⅰ～Ⅱ级、Ⅲ～Ⅳ级、Ⅴ～Ⅵ级分别合为1组，肌张力减低、0级、Ⅰ级、Ⅰ+～Ⅱ级分别为1组。RSD组与非RSD组比较（表3～4），RSD组和非RSD组间性别、年龄、卒中类型、既往史评分、感觉障碍、合并症评分、NIHSS评分及焦虑评分没有显著性差异。肩关节半脱位、抑郁评分、Brunnstorm偏瘫运动功能评价、肌张力变化有显著差异（表3）。

2.3 卒中后影响RSD发生的多因素分析 将前述进行单因素分析有意义（P＜0.05）的各项指标引入COX回归模型，结果显示影响卒中后RSD发生的独立因素有：肩关节半脱位、运动功能障碍、NIHSS评分、抑郁及合并症评分；而BI、肌张力变化等不是RSD发生的独立影响因素（表5）。

3 讨论

卒中后RSD是临床上常见的卒中并发症，主要表现为患肢出现感觉、自主神经和运动障碍，晚期可发展为营养不良、肌萎缩等[9]。其发病机制尚不完全清楚[10-13]。卒中后发生RSD的可能危险因素包括：肩关节半脱位、运动功能（肌力）、抑郁、肌张力，乃至月经紊乱[14]、偏头痛等[15]。其中肩关节半脱位是国际较为公认的危险因素[1]。目前，感觉障碍及BI与卒中后RSD的关系尚缺乏文献报道。本研究发现RSD患者与非RSD者在感觉障碍方面无显著差异；单因素分析BI有显著性差异，这可能与RSD组患者瘫痪程度（NIHSS评分）重于非RSD组有关，但多因素分析显示BI并非RSD的独立危险因素。Ordu-Gokkaya等[16]随访95例入院卒中患者，其中29例（30.5%）发生了RSD。两组患者年龄、性别及卒中类型没有显著性差异。本研究亦得到相同的结论。

表3 RSD组及非RSD组临床基线特征比较

表4 RSD组及非RSD组临床表现比较

表5 COX回归分析结果

文献[10-11]证实肌张力越低或痉挛越严重发生卒中后RSD的风险性越大，其可能原因为肌张力低，肩胛带肌肉不能有效保持正确肩关节位置；而痉挛严重，则肩关节活动受到限制，亦不能保证良好的康复姿势及适宜活动。本研究单因素分析显示肌张力低与RSD的发生有关，也表明肌张力减低或痉挛加重可能引起RSD。但由于卒中后RSD发生的各种因素之间的影响较为复杂，相互之间可能存在交互影响，经多因素回归分析，它不是RSD的独立危险因素。

Ordu-Gokkaya[16]、Kocabas等[17]发现卒中后患者的Brunnstrom偏瘫运动功能评价对卒中后RSD有预测意义。本研究显示运动功能越差出现卒中后RSD的风险可能越高。从发病机制来看，RSD被认为与偏瘫肩的生物力学改变有关。由于肩胛带肌肉瘫痪影响了肩关节的稳定性，导致肱骨头部分脱位，同时肩关节反复的微创伤可能导致肩关节半脱位，从而出现进一步病理改变。另一方面，卒中后RSD还被认为与交感神经兴奋有关。运动功能常常是病情严重程度的反映，肌力差者交感神经兴奋性可能更高。

国内外鲜有将NIHSS评分列为卒中后RSD的危险因素者，本研究发现RSD组和非RSD组NIHSS评分具有显著性差异。对于RSD组病例，其Brunnstorm运动功能评价以Ⅴ级以下占多数，因而合并面瘫、感觉障碍者较多，例如RSD组中有40.5%（17例）存在感觉障碍，较非RSD组34.1%（29例）为多，因此NIHSS评分对卒中后RSD的发生也有预测作用。

Ordu-Gokkaya等[16]随访发现合并症并非RSD发生的危险因素。本研究结果与文献报道不一致，其主要原因考虑为：Ordu-Gokkaya等的合并症仅考察糖尿病、心脏病及高血压3个因素；本研究考察的合并症经量化处理，包括心肺疾病、感染、消化道出血及假性球麻痹等多种疾病。

焦虑是否为RSD的危险因素尚无充分依据。Dilek随访桡骨骨折患者50例，认为焦虑可能是RSD的危险因素[18]，但一项多中心前瞻性队列研究（n=596）认为心理因素与RSD的发生无关[19]。本研究亦发现组间焦虑无差异。

目前，抑郁是否为RSD的病因也存在争议。陈逢俭[20]、Kocabas等[17]通过随访研究，发现抑郁患者并发卒中后RSD的风险明显高于对照组。Daviet等[21]随访71例卒中患者，指出抑郁不是RSD的决定性预测因素。Bruehl[22]通过回顾性分析，指出抑郁、焦虑和生活压力可能通过肾上腺素活性影响RSD的发生发展，但其可靠性尚需更高质量的研究论文证实。Zyluk[23]综述了1999年以前的文献资料，认为没有可靠的证据支持心理或人格异常是RSD的危险因素。另外，尚有观点认为情绪和行为障碍是RSD的结果而非病因。本研究结果显示卒中后RSD的抑郁比例明显高于对照组，其原因可能为：①RSD组患者病情较严重（合并症评分、NIHSS评分、肢体运动功能障碍程度均高于非RSD组，感觉障碍出现比例高于非RSD组），导致日常生活能力下降，患者自信心不足、悲观失望，主动锻炼性差，因而阻碍了其神经功能的恢复。②医院焦虑抑郁量表是一筛选量表，其信度与效能较之汉密尔顿量表等“金标准”仍存在差距，医师尚不能以此确诊其是否罹患抑郁；以8分为阳性和阴性分界点受到了某些学者的质疑，叶维菲等[24]认为以9分为分界点特异性和敏感性更强。

肩关节半脱位在偏瘫患者中较常见。Zyluk等[23]认为，肩关节半脱位引发RSD的发生机制与偏瘫肩的生物力学改变有关。Ordu-Gokkaya等[16]随访95例卒中患者，共发生半脱位37例（38.9%），RSD组21例（72.4%）出现了半脱位；非RSD组16例（24.2%）出现了半脱位，两组具有显著性差异。Kocabas等[17]的研究亦得到了相似的结论。同时Braus[25]及Pertoldi等[26]亦分别通过临床研究或综述认为肩关节半脱位是卒中后RSD的危险因素。本研究亦证实肩关节半脱位是RSD的独立危险因素。陈君等[27]指出：早期患肢的体位摆放是产生肩关节半脱位的重要因素。Hartwig则建议患侧肩关节使用矫形带可减少肩关节半脱位发生概率，进而有效防止RSD发生[28]。

综上所述，本研究显示影响卒中后RSD发生的独立危险因素有肩关节半脱位、运动功能障碍、NIHSS评分、抑郁及合并症评分等因素。临床医师应当有针对性地重视早期良肢位摆放及康复训练、积极处理各种合并症及心理支持等。虽然本研究具有前瞻性、病例对照等优点，但是仍有下列不足。第一，样本量较小。第二，所纳入病例要求意识清楚，检查合作，能配合完成焦虑抑郁量表等检查，因此昏迷患者、神经功能缺损程度严重的患者被排除，而这部分患者出现RSD的风险可能更高。

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