急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术后住院期间死亡率的性别差异

刘传芬 任景怡 陈红

.临床研究.

急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术后住院期间死亡率的性别差异

刘传芬 任景怡 陈红

目的 探讨性别差异是否影响接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的预后。方法 选择2008年1月至2013年12月因急性STEMI住院并接受急诊直接PCI治疗的患者578例。比较男性和女性在基线特征、冠状动脉造影结果及住院期间死亡率方面的差异。结果 578例患者中男性455例(78.7%)，女性123例(21.3%)。女性的平均年龄较男性大［(68±10)岁比(61±12)岁，t=-6.817，P＜0.01］，高血压(75.6%比52.3%，χ2= 21.484，P＜0.01)和糖尿病(43.1%比27.7%，χ2=10.737，P＜0.01)的患病率均高于男性；而男性的吸烟比例高于女性(63.5%比13.0%，χ2=99.108，P＜0.01)。两组患者的冠状动脉造影结果差异无统计学意义。女性的住院期间死亡率高于男性(8.9%比4.4%，χ2=3.945，P=0.047)，校正年龄、高血压、糖尿病、吸烟史和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用后这种性别差异无统计学意义(OR:1.036，95%CI:0.339～3.169，P=0.95)。结论 对接受急诊直接PCI治疗的STEMI患者而言，女性的住院期间死亡率高于男性，但这种差异可能是由于本研究样本人群女性年龄偏大、并存疾病更多所致。

血管形成术，经腔，经皮冠状动脉； 心肌梗死； 性别特征； 医院死亡率

【Key words】Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； Myocardial infarction； Gender identity； Hospitalmortality

心血管疾病是世界范围内女性的首位死亡原因［1］。随着我国经济水平的提高，女性心血管疾病的发病率、死亡率呈持续增加的趋势，已成为当今威胁女性健康和生命的主要疾病之一。多年来人们对女性冠心病的风险不够重视，对女性冠心病的临床表现、诊断及治疗等方面尚有许多疑问［2-3］。既往多数研究表明，女性急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的死亡率高于男性。近年来直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)成为ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)患者最有效的治疗方法。本研究旨在探讨性别差异是否影响接受直接PCI的STEMI患者的预后。

1 对象和方法

1.1 研究对象

入选2008年1月至2013年12月于北京大学人民医院拟接受直接PCI治疗而行急诊冠状动脉造影的STEMI患者。入选标准:(1)胸痛持续至少30 min；(2)心电图表现为相邻两个导联新发生的ST段抬高在V2～V3导联≥0.2 mV(男性)或≥0.15 mV(女性)，和(或)其他导联≥0.1 mV；(3)在胸痛发作12 h内拟接受直接PCI治疗而行急诊冠状动脉造影。排除发病时间超过12 h及溶栓失败后行PCI的患者。最终入选578例患者，收集这些患者的临床资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常和陈旧性心肌梗死病史、吸烟史、冠心病家族史、既往PCI治疗史、既往冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass graft，CABG)手术史以及患者的心功能状况；生化指标包括血脂水平和血清肌酐；冠状动脉造影结果以及介入治疗相关情况。

1.2 诊断标准

根据冠状动脉造影结果确定病变支数(单支病变、双支病变或三支病变)，根据TIMI分级将冠状动脉血流分为4级［4］:TIMI 0级，闭塞远端无血流；TIMI1级，少量造影剂通过狭窄病变，但不能使远端动脉血管床充分显影；TIMI2级，造影剂能通过狭窄病变并使远端动脉显影，但造影剂充盈和排空的速度都较正常的冠状动脉慢；TIMI3级，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。根据临床表现、心电图及造影结果确定靶血管或罪犯病变。

1.3 治疗方法

直接PCI和辅助治疗:所有患者于术前顿服氯吡格雷300～600 mg、阿司匹林300 mg，行冠状动脉造影前推注肝素2 000 IU，进一步PCI前追加肝素6 000～8 000 IU。辅助治疗的选择包括血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用和(或)血栓抽吸的应用(ZEEK，瑞翁医疗株式会社)，由介入医生决定。

1.4 统计学方法

使用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，两组数据比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(25%位数，75%位数)表示，两组数据比较采用非参数检验。计数资料用百分构成比表示，比较采用χ2检验或Fisher's精确概率法。多因素分析应用Logistic回归进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征比较

578例患者中男性455例，女性123例，以性别分组的患者临床资料见表1，女性的平均年龄较男性大［(68±10)岁比(61±12)岁，t=-6.817，P= 0.002］，高血压(75.6%比52.3%，χ2=21.484，P＜0.01)和糖尿病(43.1%比27.7%，χ2=10.737，P＜0.01)的患病率均高于男性。男性的吸烟比例高于女性(63.5%比13.0%，χ2=99.108，P＜0.01)。两组患者的血肌酐和心功能等临床指标差异无统计学意义。

2.2 冠状动脉造影结果及介入治疗相关情况比较

两组患者的冠状动脉造影结果差异无统计学意义(表2)。对冠状动脉造影显示的严重多支血管病变，17例患者选择了保守治疗。与男性相比，女性较少应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(31.7%比44.6%，χ2=6.628，P＜0.01)。

未校正之前女性的住院期间死亡率高于男性(8.9%比4.4%，χ2=3.945，P=0.047)。校正年龄、高血压、糖尿病、吸烟史和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用后这种性别差异无统计学意义(OR:1.036，95%CI:0.339～3.169，P=0.95)。

表1 患者的临床特征比较

表2 患者冠状动脉造影结果及介入治疗相关情况比较［例(%)］

3 讨论

既往研究表明，与男性相比，女性STEMI患者较少接受有创治疗［5-6］，这也是造成女性的死亡率高于男性的原因之一［7-8］。Milcent等［7］对74 389例AMI患者的数据分析显示，经年龄校正的女性死亡率高于男性，与女性接受PCI治疗的比率低有一定的关系。这与Jneid等［9］的研究结果一致，他们的研究也显示STEMI患者女性死亡率高于男性，且与女性患者早期未及时行再灌注治疗有关。近些年关于STEMI的治疗策略有很大改进，直接PCI可明显改善STEMI患者的预后，使死亡率明显下降。对接受直接PCI的STEMI患者在死亡率方面是否仍然存在性别差异是值得探讨的问题。

目前关于STEMI患者死亡率的性别差异研究结果并不一致。Zimmermann等［10］的研究结果显示，对拟行直接PCI而接受急诊冠状动脉造影的STEMI患者，女性和男性患者死亡率差异无统计学意义。大多数研究显示女性STEMI患者的死亡率高于男性［11-14］，同时这些研究也一致显示女性STEMI患者与男性相比年龄偏大，更多患者伴有高血压、糖尿病等并存疾病，校正这些因素后女性和男性的死亡率差异并无统计学意义。这与本研究的结果一致，我们的研究显示对接受直接PCI的STEMI患者，女性的死亡率高于男性，但这种性别差异可能是一种表面现象，由于女性年龄更大及有更多的并存疾病可以解释这种死亡率的差异。

女性和男性有大致相同的心肌梗死危险因素，但各个危险因素的重要性有所不同。对INTERHEART研究的进一步分析发现，高血压、糖尿病、缺乏体力活动、中度饮酒在女性患者与心肌梗死的相关性强于男性患者［15］。Vaccarino等［16］的研究显示，女性从1994年至2006年的心肌梗死后死亡率有明显下降，主要归功于危险因素的控制。本研究也发现女性有更高的高血压和糖尿病的患病率，所以女性患者加强这些危险因素的控制对减少心肌梗死的发生非常重要。

本研究尚存在一些局限性，如样本量不够大，为单中心回顾性研究，因此本研究结论仍需多中心前瞻性研究加以证实。

综上所述，本研究结果表明接受直接PCI的STEMI患者，女性的死亡率高于男性，校正其他因素后男性和女性的死亡率差异无统计学意义。

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Sex differences in outcomes of patients w ith ST elevation m yocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention

Liu Chuanfen，Ren Jingyi，Chen Hong.
Heart Center，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China

Ob jective A higher mortality risk for women with acute ST elevation myocardial infarction(STEMI)has been a common finding in the past.It is unclear if these differences persist among patients undergoing contemporary primary percutaneous coronary intervention(PCI)with focus on early reperfusion in China.M ethods We assessed 578 patients with STEMI undergoing acute coronary angiography with the intention of primary PCI between January 2008 and December 2013.Data were examined for gender-specific differences regarding patients'characteristics，angiographic findings，procedural details，and in-hospitalmortality after PCI.Results A total of 123 women and 455 men were included in the study.Compared with men，women were older than men［(68±10)years old vs.(61± 12)years old，t=-6.817，P＜0.01］，and more frequently had a history of hypertension(75.6%vs. 52.3%，χ2=21.484，P＜0.01)and diabetesmellitus(43.1%vs.27.7%，χ2=10.737，P＜0.01).Men weremore likely to be smokers.Female sex was associated with a higher unadjusted in-hospital mortality (8.9%vs.4.4%，χ2=3.945，P=0.047).After multivariable adjustment this sex difference disappeared (OR:1.036，95%CI:0.339-3.169，P=0.95).Conclusions Female sex is associated with an apparent hazard of increased mortality among patients undergoing primary PCI for STEMI，but this difference is likely explained by older age and worse baseline comorbidities among women.

Chen Hong，Email:chenghong0418@aliyun.com

2014-05-26)

(本文编辑:谭潇)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.06.006

100044北京大学人民医院心脏中心

陈红，电子信箱:chenghong0418@aliyun.com