糖尿病合并心脏自主神经病变应用心电图的价值研究进展

赵世田(综述)，李耀丽(审校)

(天津市红桥区咸阳北路街社区卫生服务中心，天津 300131)

糖尿病心脏自主神经病变是糖尿病微血管病变及代谢异常导致的神经病变，是2型糖尿病中最常见的慢性并发症之一，2型糖尿病患者一旦出现心脏自主神经病变将使心脏意外的风险加大，临床主要表现为持续性窦性心动过速、直立性低血压、无症状性心肌缺血及无痛性心肌梗死等，甚至发生猝死。糖尿病心脏自主神经病变可通过与之相关的心电图异常参数表现出来，早期识别心电图参数的改变有助于早期诊断和干预治疗，对减少糖尿病患者心脏意外的发生至关重要。现将心电图在糖尿病合并心脏自主神经病变中应用价值的研究现状及进展综述如下。

1 糖尿病合并心脏自主神经病变的发病机制

自主神经系统主要参与调节内脏和血管平滑肌、腺体的活动，通常不能随意控制，又称为不随意神经系统，可分为交感神经和副交感神经，对于接受双重神经支配的器官的作用，通常是互相拮抗。心血管系统受到心脏自主神经系统的双重调控，在白天和立位活动时，心脏交感神经张力占优势，导致心率加快、传导加速和心肌收缩力增强；在夜间和平卧休息时，心脏副交感神经张力占优势，导致心率减慢、传导减速和心肌收缩力减弱，表现为同心脏交感神经兴奋相反的生理效应[1]。糖尿病合并心脏自主神经病变时，支配心血管系统的自主神经系统失衡，主要表现为在夜间和平卧休息时，副交感神经活动不再占主导地位，导致心脏异常电生理活动，表现为心率及血流动力学异常[2]。心率异常主要包括静息性心动过速、心率变异性减小及心率固定等；血流动力学异常主要包括体位性低血压、无痛性心肌梗死、心功能下降和心源性猝死等。研究发现，心脏异常电生理活动可用与之相关的心电图参数异常表现出来，如QTc间期延长、心率变异性减小和空间QRS-T夹角增大等[3]。临床治疗自主神经病变较为困难，预后不良。统计数据表明，糖尿病伴有自主神经病变者5年病死率达到50%，其中心源性猝死占到28%[4]。

2 糖尿病合并心脏自主神经病变的诊断试验

糖尿病合并心脏自主神经病变的诊断试验，采用的是国际通用的方法，依据美国糖尿病协会关于自主神经病变的标准，心脏自主功能评估的诊断试验主要包括以下4项：心率对深慢呼吸、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、体位改变的反应和立位时血压的变化[5]。其中，前3项由心电图记录中的R-R间期自动评定，立位时血压的变化通过卧位与站立位1 min后测得的血压值的差值评定。每项试验结果分为3个等级，分数=0为正常，分数=1为临界，分数=2为异常，当试验结果有两项及以上异常时，可诊为心脏自主神经病变。凌丹芸等[6]报道，诊断试验需要患者的积极配合，临床操作难以实现标准化，且试验耗时长，不能用于早期诊断糖尿病合并心脏自主神经病变，也无法对其严重程度实现量化。

3 糖尿病合并心脏自主神经病变的心电图改变

近年来心电图诊断在糖尿病合并心脏自主神经病变中的作用日渐重要，与传统的诊断试验相比，心电图不受患者配合度的影响，重复性好，用于糖尿病合并心脏自主神经病变的诊断更客观和更方便[7]。

3.1心率变异性 在每搏心脏跳动中，心脏R-R间期受到心脏自主神经功能的影响产生变化，这种心率间隔异数即称为心率变异性，这种心率波动本身是可以定量的。多项研究表明，心率变异性下降是诊断糖尿病合并心脏自主神经病变最早的指标，是无症状心肌缺血及继发心血管意外的最强预测指标，也是反映交感神经及副交感神经张力及两者平衡的重要指标[8-9]。临床使用β受体阻滞剂、副交感神经激动剂等改善或延缓心率变异的药物，可显著改善糖尿病自主神经功能紊乱，减少心血管意外发生率[10]。

心率变异性指标包括时域分析及频域分析。时域分析有平均心率、平均R-R间期、24 h期间RR间期标准差、全部5 min平均R-R间期标准差、全部5 min R-R间期标准差平均值、R-R间期>50 ms变异百分比以及连续R-R间期均方平方根这7个参数，其中24 h期间R-R间期标准差可评估心率总体变化，反映交感及副交感神经对心率的双重调节；全部5 min平均R-R间期标准差可评估心率变化中长期慢变化成分；连续R-R间期均方平方根可评估心率变化中长期快变化成分[11]。频域分析包括总功率(反映全部心率变异性强度)、高频功率光谱密度(反映副交感神经功能)、低频功率光谱密度(反映自主神经系统相互作用)、极低功率光谱密度、超低频功率及低频功率/高频功率(反映交感与副交感神经均衡性)6个参数。Kardys等[12]研究表明，糖尿病并发自主神经病变首先为副交感神经系统损伤，导致夜间和平卧休息时心动过速。Lombardi等[13]研究发现，心率变异性的频域分析较传统诊断试验能更好早期诊断心脏自主神经病变，2型糖尿病患者尚未出现临床症状时，低频功率光谱密度可显示出异常，有助于早期诊断，从而早期进行有效的综合治疗。

3.2空间QRS-T夹角 空间QRS-T夹角指QRS波空间向量同T波空间向量形成的夹角，通过计算QRS波同T波平均向量的余弦值得出，是一种新近出现的心电图标志物，可有效评价所有心室动作电位形态的不同[14]。测定空间QRS-T夹角具有花费低、方便快捷和不易受心率或者计算错误影响等特点，可作为一种简单有效的监测指标，其值增大提示有发生室性心律失常的潜在危险。黄莹等[15]研究显示，糖尿病患者的空间QRS-T夹角较正常人增大，但小于糖尿病合并心脏自主神经病变患者，提示合并心脏自主神经病变者发生室性心律失常风险大大增高，QRS-T夹角与心脏自主神经病变的出现和严重程度显著相关。

3.3QT间期、QTc间期 QT间期指心室开始去极化到结束复极化之间的时间，连续测量3个及3个以上QT间期，取平均值，是评估心脏交感及副交感神经平衡性的心电图指标之一，在交感神经占上风时尤显优势。QT间期由普通心电图即可得出，作为一项操作简单和无创性的技术可用于心脏自主神经病变的临床筛查。许樟荣[16]研究表明，测量QT间期最佳导联为V3导联，当V3导联QT界线不清楚时可结合V2、V4及V5导联。目前临床常用经心率校正的QT间期即QTc间期，QTc间期延长(>0.44 s)提示整个心室复极延迟，可引发心律失常甚至猝死。QTc间期延长用于糖尿病患者合并心脏自主神经病变的诊断，有较高的敏感性和特异性。汤正义等[17]研究发现，在糖尿病患者中易观察到心脏自主神经病变的发生，当患者的QTc间期延长时心血管意外发生率及病死率均增加。Carnethon等[18]研究证实，原因可能是合并心脏自主神经病变的糖尿病患者，QTc间期延长致使其心电生理不稳定，因而极大的增加了其心律失常和心源性猝死发生率。在糖尿病合并心脏自主神经病变患者中，QTc间期延长是独立预测指标，其延长的时间与心脏自主神经病变的病变程度呈正相关，因此，QTc间期的测量临床意义重大[19]。

4 小 结

心脏自主神经病变是2型糖尿病中最常见的慢性并发症之一。传统诊断试验不能早期诊断和对其严重程度实现量化。心电图在糖尿病合并心脏自主神经病变的诊断上优势明显，它不受患者配合度的影响，重复性好，更加客观和方便。心率变异性下降是诊断糖尿病合并心脏自主神经病变最早指标，也是无症状心肌缺血及继发心血管意外最强预测指标。QRS-T夹角与心脏自主神经病变的出现和严重程度显著相关，可有效评价所有心室动作电位形态的不同。QT间期和QTc间期延长是独立预测指标，临床意义重大。临床重视糖尿病患者的早期心电图参数异常改变，对于实现早诊断、早治疗，提高患者生存质量，降低心脏自主神经病变致死率至关重要。

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