银屑病的治疗进展

周兆坤(综述)，周广明(审校)

(广西玉林市皮肤病防治医院，广西 玉林 537000)

银屑病是一种常见的易于复发的慢性炎症性皮肤病，特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑，自然人群的患病率为1%～2%，其发生机制是多基因遗传背景下的自身免疫紊乱性疾病[1]。银屑病的治疗方法很多，但是由于其病因错综复杂，目前许多治疗方法的疗效并不能确定，并且该病容易复发，因为治疗银屑病的药物不良反应过大，或者因为药物价格比较高，从而限制了这些药物的使用。随着临床研究的不断深入，一些新的治疗手段正不断出现，本文就银屑病的治疗进展进行如下综述。

1 全身治疗药物

1.1维A酸类 维A酸能有效抑制角质形成细胞的角化过程，并有调节免疫、抑制皮质分泌和抗炎的作用。第二代维A酸代表药阿维A为目前治疗银屑病的主要药物之一，阿维A治疗银屑病效果好，并且安全性较高，对需长期服药的患者依从性好，目前已被广泛用于治疗重症银屑病[2]。阿维A治疗银屑病应从小剂量(10～20 mg/d)开始，逐渐加量，取得满意疗效后需减量维持，减量过早、过快容易复发。

1.2甲氨蝶呤 甲氨蝶呤治疗银屑病已有数十年的历史，疗效较确切。因甲氨蝶呤有严重的不良反应，目前，甲氨蝶呤仅适用于中重度、顽固性、致残性银屑病患者。甲氨蝶呤主要抑制增殖的淋巴样细胞，特别是激活的T淋巴细胞，抑制角朊细胞增殖，并能减少表皮炎性细胞趋化性，减轻皮肤炎症[3]。甲氨蝶呤开始治疗银屑病时应先用试验剂量，并检查血常规、肝功能、肾功能；治疗过程中根据患者情况可灵活调整剂量或改变给药途径，应特别注意剂量及用法，每周总剂量不超过15 mg；甲氨蝶呤的主要不良反应有消化道反应、造血系统及肝功能障碍，用药期间应定期复查；甲氨蝶呤为细胞内二氢叶酸还原酶的竞争抑制剂，可抑制四氢叶酸形成，补充小剂量叶酸可减少其对机体的不良反应。

1.3环孢素 环孢素是一种免疫抑制剂，能抑制角质形成细胞增殖、阻止T细胞激活和白细胞介素2及其他细胞因子的转录。环孢素对所有类型的银屑病治疗效果显著，但需维持治疗；其不良反应明显，主要有高血压、明显的肾毒性、电角质紊乱等，并可引起恶性肿瘤等疾病。环孢素一般仅作为中、重银屑病患者的治疗药物，使用时多联合其他药物，以减轻不良反应，症状缓解后应及时减量直至停药[4]。

1.4复方甘草酸苷 复方甘草酸苷的主要活性物质为甘草酸苷，甘草酸苷为甘草次酸的聚合物，在化学结构上类似肾上腺皮质激素，具有抗炎、抗变态反应、类固醇样和免疫调节等作用，无明显不良反应。亓玉青等[5]报道，应用复方甘草酸苷注射液60 mL静脉滴注治疗银屑病，每日1次，疗程8周，疗效明显，总有效率达81.25%。复方甘草酸苷有轻度保钠排钾作用，可致低钾血症，患者在治疗期间应注意补钾。

1.5雷公藤多苷 雷公藤多苷是中药雷公藤有效成分，具有抗炎、免疫抑制、保护肾组织上皮细胞、拮抗器官移植排斥反应、抑制肿瘤生长等作用，在治疗银屑病中日益受到重视，对寻常型、点滴状银屑病、脓胞型、关节型和红皮型银屑病均有效[6]。应用雷公藤多苷治疗寻常型银屑病，每次20 mg，每日3次，疗程4周，并联合窄谱中波紫外线照射，治疗总有效率达88.33%[7]。雷公藤对消化系统、生殖系统、血液系统以及肝心肾等器官均有毒性作用，应定期检查血尿常规、肝功能和肾功能。

2 外用药治疗

2.1类固醇激素 类固醇激素在治疗银屑病中应用广泛，外用类固醇激素起效迅速，控制炎性反应和瘙痒感有明显作用，常用0.1%氯氟舒松、丁酸氢化可的松、糠酸莫米松软膏等，但长期使用不良反应大，可引起皮肤菲薄、毛细血管扩张、感染、色素沉着或减退等[8]。大面积长期应用强效类固醇激素可致下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，停药后可诱发脓疱型或红皮型银屑病。长时间使用强效类固醇激素可引起快速耐受或抵抗，并且疗效降低。类固醇激素软膏可每日使用1～4次，局部封包疗法效果更佳。

2.2维A酸霜剂 维A酸霜剂是目前治疗银屑病最常用且疗效明显的外用药之一，维A酸类能有效抑制角质形成细胞的角化过程,并有调节免疫、抑制皮质分泌和抗炎的作用。他扎罗汀凝胶是新一代的维生素A类的衍生物，能选择性的作用于皮肤，使血流增快，在这方面要优于其他的维生素A类药物，并且已通过美国食品药品管理局批准，0.1%的他扎罗汀凝胶膏剂，每日只需要涂药1次[9]。

2.3他克莫司 他克莫司是钙调神经磷酸酶抑制剂，能阻断局部T淋巴细胞的活化和增殖以及抑制炎性因子的产生及释放[10]。他克莫司由于相对分子质量低，有良好的皮肤渗透性，治疗效果明确，安全性好。Kroft等[11]用0.1%他克莫司软膏治疗面部的严重顽固性银屑病斑块，每日2次，1个月后面部斑块有了显著改善，5个月后斑块完全消失，且未见有类似激素的不良反应，如皮肤萎缩、毛细血管扩张等。目前，他克莫司被认为是治疗颜面部、会阴部银屑病的首选药物。

2.4维生素D3衍生物 维生素D3衍生物是治疗银屑病最常用而有效的外用药之一，包括钙泊三醇、他卡西醇等。维生素D3衍生物通过抑制表皮细胞增殖、促进正常分化、抑制花生四烯酸的释放，抑制中性粒细胞聚集，从而发挥抗炎作用。钙泊三醇是维生素D3活性代谢产物的类似物，能抑制各种皮肤炎症和表皮增殖，有利于增强细胞的正常角化及免疫调节作用。Torras等[12]的研究表明，钙泊三醇乳膏和光化学疗法联合治疗银屑病可明显减少长波紫外线的累积剂量，增强光化学疗法的作用。钙泊三醇的临床疗效较好，但起效时间慢，平均6～8周后才有显著疗效，主要不良反应是局部皮肤刺激。

3 物理疗法

3.1窄谱中波紫外线照射治疗 窄谱中波紫外线照射是近年来广泛开展的一种光疗法，窄谱中波紫外线较宽谱中波紫外线穿透性更强，可至真皮乳头层，可以诱导银屑病皮损中T细胞的凋亡，抑制表皮中朗格汉斯细胞的数量和活性，降低患者表皮细胞的增殖速度。窄谱中波紫外线比宽谱中波紫外线治疗银屑病的效果好，光毒反应及系统不良反应小于长波紫外线疗法。范叔弟等[13]用窄谱中波紫外线治疗银屑病155例，按照患者不同的临床分型和皮肤类型，采用不同的光照剂量，治疗银屑病的总有效率为96.61%，且安全性良好。窄谱中波紫外线照射治疗银屑病的作用机制尚未完全明确，临床中治疗方案很多，其不良反应仍需继续观察，对窄谱中波紫外线的研究还有待深入。

3.2补骨脂素联合长波紫外线疗法 补骨脂素联合长波紫外线疗法是紫外线与药物联合应用治疗银屑病的常用方法之一，其最大优点是可控制重度银屑病，而不需要经常维持治疗。史月君等[14]将银屑病患者1000例随机分为中药洗浴与光化学疗法联合治疗组(n=500)、中药洗浴对照组(n=250)、光化学治疗对照组(n=250)，结果显示，联合治疗组总有效率为81%，与中药药浴组(总有效率37.6%)和光化学组(总有效率69.2%)相比，疗效差异有统计学意义。大多数补骨脂素联合长波紫外线长期治疗银屑病的不良反应是剂量依赖型的，应根据个体差异化原则使用合适的剂量，尽可能避免较长的维持治疗和使用联合治疗。

3.3淋浴疗法 温泉水和死海盐泥中富含多种常量元素、微量元素、化学物质和放射性物质，能促进机体代谢、促进炎症的吸收及消退、软化和溶解表层、软化过度角化细胞、祛除鳞屑，起到清洁和止痒作用，多种微量元素和放射性核素通过离子交换及电离辐射,可增强细胞免疫功能，抑制机体免疫。中药药浴多选用清热凉血、活血化瘀、养血润燥药物，通过浸泡、浴洗，可清除局部渗出物、痂皮、鳞屑，同时药液直接作用于皮损，被全身吸收，发挥减轻炎症、改善血循环、促进皮损消退等作用[15]。

4 免疫生物学治疗

4.1依那西普 依那西普是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)受体蛋白，是由人p75 TNF受体外部分与免疫球蛋白G1的结晶片段部分组成的二聚体融合蛋白，依那西普的作用机制为竞争性地与血TNF-α结合，阻断TNF-α和细胞表面TNF受体结合，降低TNF-α活性，从而在体内对TNF-α介导的炎性反应有显著作用。依那西普治疗银屑病的常用剂量为25 mg，每周2次，或50 mg，每周1次；Papp等[16]将583例银屑病患者随机双盲分为三组，分别给予依那西普50 mg、25 mg或安慰剂，在12周达到银屑病面积和严重程度指数降低75%的患者分别为49%、34%、3%，在24周时分别为54%、45%、28%，两治疗组分别与安慰剂组比较，P<0.001。依那西普的安全性较好，适用于儿童和成人银屑病患者。

4.2阿法赛特 阿法赛特是一种由纯人源重组人淋巴细胞功能相关抗原3与人免疫球蛋白G1的Fc段构成的融合蛋白，有抑制T淋巴细胞活化和选择性减少记忆T细胞的双重作用机制。阿法赛特的给药方法是15 mg肌内注射或7.5 mg静脉注射，每周1次，连续12周。Krell等[17]对头部银屑病治疗研究表明，每周静脉注射0.075～0.15 mg/kg阿法赛特，疗程为12周，可以降低银屑病面积和严重程度指数53%。阿法赛特适用于中、重度慢性斑块型成年银屑病患者，可使患者病情长期得到缓解。

4.3依法利珠单抗 依法利珠单抗是抗白细胞相关抗原1(Anti-CD11a)重组人源化单克隆抗体，通过抑制淋巴细胞相关抗原1与细胞间黏附因子的结合，影响T淋巴细胞的活化、黏附、迁移及数量，从而抑制免疫反应。依法利珠单抗治疗银屑病的初始剂量为0.7 mg/kg，之后每周1 mg/kg，每周1次，疗程为12周，患者可获得银屑病面积与严重指数≥75%的改善，银屑病面积和严重程度指数可以减少50%以上。依法利珠单抗安全性高，不良反应主要为出现类似流感的症状[18]。

4.4英利昔单抗 英利昔单抗可与TNF-α高效特异性结合，阻断TNF-α与相应受体结合，发挥治疗作用。英利昔单抗治疗银屑病每次剂量为5 mg/kg或者10 mg/kg，一般2周内可明显改善患者的症状，对不稳定的红皮型或脓疱型银屑病，可迅速控制患者病情，此外，英利昔单抗还可以改善银屑病性关节炎患者的症状和体征[19]。英利昔单抗的不良反应主要有皮疹、发热、关节炎、淋巴结肿大等，因此患者用药前应作药敏试验，试验阴性者方可使用。

5 中医中药疗法

在临床治疗银屑病的方法中，中医中药越来越受到人们的重视，中医学认为银屑病主要是营血亏损，生风化燥，肌肤失养所致。中药治疗银屑病不但有效而且不良反应较小，已取得了一定的成果。田刚[20]用凉血解毒汤(白藓皮15～20 g、紫草根15～30 g、生槐花15～30 g、土茯苓30 g、蚤休15～30 g、赤芍10～15 g、生地黄15～30 g、白茅根15～30 g、大青叶15～30 g，水煎，每日服用1剂，分2次早晚服用)治疗血热型银屑病36例，结果总有效率为94.4%，与口服复方青黛胶囊比较，差异有统计学意义。张卓等[21]用清热凉血解毒汤(水牛角60 g、蒲公英100 g，紫草、大黄、玳瑁各20 g，金银花、石膏各50 g，白癣皮、丹参、丹皮各30 g，白茅根150 g、甘草10 g，水煎，每日服用1剂，分3次服用)治疗寻常型银屑病60例，同时加外用药洗癣方治疗，总有效率为91.67%。王学军[22]等用丹槐银屑浓缩丸(由紫草、白鲜皮、大青叶、黄连、槐花、地黄、赤芍、丹参等11味药组成)口服治疗寻常型银屑病264例，每次10 g，每日3次，疗程30 d，结果总有效率为87.41%，与郁金银屑片比较，差异有统计学意义。荣显会等[23]用透疹解毒散(水牛角浓缩粉20 g、青黛20 g、桔梗50 g、连翘60 g、牛蒡子50 g、金银花60 g、生地黄50 g、玄参60 g、赤芍药50 g、熟大黄50 g、土茯苓60 g、槐花50 g、生甘草60 g，共研细面，过80目筛，每次15 g，每日2次，治疗寻常型银屑病，2个月为1疗程，总有效率为77.67%。林国书等[24]用窄谱中波紫外线联合中药药浴(土茯苓30 g、地肤子15 g、当归20 g、白藓皮20 g、长卿20g、苦参15 g、蛇床子20 g、苍耳子15 g、百部15 g、土槿皮10 g、白蒺藜15 g、大黄10 g，每剂每次煎煮30 min，滤药液约5 L溶于盛热水的浴盆中，温度调至35～42 ℃，水位调至浸到患者全身)，结果单独治疗组总有效率为70%，联合治疗组总有效率为96.7%。中医中药治疗寻常型银屑病也有自身的不足之处，如治疗过于个体化，对该病辨证分型的认识和病因病机的研究还有待统一，药物和方剂的使用有待规范化和标准化。

6 小 结

治疗银屑病的药物种类多，如维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、复方甘草酸苷等，但多存在各自缺点和局限性，患者应该根据自身病情合理用药，此外还有物理疗法、免疫生物学治疗、中医中药疗法等，经过规范治疗，多数患者的病情可以控制或治愈。银屑病的治疗需根据病情采用个体化原则进行联合、交替、序贯治疗，以提高临床治疗效果，减少不良反应。随着银屑病研究的不断深入，期望临床有更多、更有效的治疗方法问世，为广大银屑病患者解除痛苦。

[1] 郑敏.银屑病发病机制研究中若干问题的思考[J].中华皮肤科杂志,2006,39(3):121-123.

[2] 陈丹,毛舒和.阿维A胶囊治疗重症银屑病疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志,2006,22(8):685.

[3] 李常兴，张锡宝，吴志华，等.甲氨蝶呤对银屑病患者皮损内VEGF mRNA影响的研究[J].中国皮肤性病学杂志,2005,19(9):522-524.

[4] 李卫红,范团起.低剂量环孢素A联合阿维A治疗中重度银屑病疗效观察[J].山东医药,2009,49(22):86-87.

[5] 亓玉青,王惠平,侯淑萍,等.复方甘草酸苷治疗寻常性银屑病的疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志,2009,23(2):I0001-I0002.

[6] 水光兴,万毅刚,蒋春明,等.雷公藤及其活性成分药效学和药理学研究的若干进展[J].中国中药杂志,2010,35(4):515-520.

[7] 周兆坤,柯秋.窄谱中波紫外线联合雷公藤治疗寻常型银屑病的临床观察[J].海南医学,2012,23(2):82-83.

[8] 袁晓玲.银屑病患者外用糖皮质激素制剂致不良反应68例临床分析[J].黑龙江医学,2011,35(12):920-922.

[9] 陈晓莉,方红.他扎罗汀的临床应用进展[J].国外医学老年医学分册,2006,27(5):193-196.

[10] Remitz A,Reitamo S,Erkko P,etal.Tacrolimus ointmentimproves psoriasis in a microplaque assay[J].Br J Dermatol,1999,141(1):103-107.

[11] Kroft EB,Erceg A,Maimets K,etal.Tacrolimus ointment for the treatment of severe facial plaque psoriasis[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2005,19(2):249-251.

[12] Torras H,Aliaga A,López-Estebaranz JL,etal.A combination therapy of calcipotriol cream and PUVA reduces the UVA dose and improves the response of psoriasis vulgaris[J].J Dermatolog Treat,2004,15(2):98-103.

[13] 范叔弟,谢晓莉,谢静.窄谱中波紫外线治疗银屑病155例临床疗效观察[J].临床皮肤科杂志,2005,34(9):626-627.

[14] 史月君,唐春蕾.中药浴与光疗联合治疗银屑病的临床观察[J].中国麻风皮肤病杂志,2006,22(9):792.

[15] 张禁,姜功平,黎超,等.矿泉浴联合中药熏蒸治疗关节病型银屑病临床观察[J].中国医学文摘：皮肤科学,2012,29(4):209-210.

[16] Papp KA,Tyring S,Lahfa M,etal.A global phase Ⅲ randomized controlled trial of etanercept in psoriasis:safety,efficacy,and effect of dose reduction[J].Br J Dermatol,2005,152(6):1304-1312.

[17] Krell J,Nelson C,Spencer L,etal.An open-label study evaluating the efficacy and tolerability of alterfacept for the treatment of scalp psoriasis[J].J Am Acad Dermatol,2008,58(4):609-616.

[18] Colsman A,Carrascosa JM,Ferrandiz C,etal.Successful treatment of recalcitrant palmoplantar psoriasis with efalizumab[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2008,22(9):1131-1134.

[19] Antoni C,Krueger GG,de Vlam K,etal.Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis:results of the IMPACT 2 trial[J].Ann Rheum Dis,2005,64(8):1150-1157.

[20] 田刚.凉血解毒汤治疗银屑病临床疗效分析[J].中医临床研究,2012,4(24):76-77.

[21] 张卓,赵多明,赵文金.清热活血解毒汤治疗银屑病60例[J].陕西中医,2011,32(4):453-454.

[22] 王学军,贾丽梅.丹槐银屑浓缩丸治疗寻常型银屑病264例临床观察[J].中国中医药科技，2008,15(6):474-475.

[23] 荣显会,韩秀莲,马东弟,等.透疹解毒散治疗寻常型银屑病60例[J].河北中医,2010,32(1):35-36.

[24] 林国书,王红艳,骆娣凤,等.中药药浴联合窄谱UVB治疗寻常型银屑病[J].安徽医科大学学报,2010,45(3):404-406.