全中枢放射治疗的进展

杨美玲(综述),黎 静(审校)

(1.解放军广州军区广州总医院螺旋断层放疗中心,广州 510010; 2.广州中医药大学,广州 510010)

全中枢照射(craniospinal irradiation,CSI)主要用于容易沿脑脊液或脑膜播散的脑恶性肿瘤，如髓母细胞瘤、高危生殖细胞瘤和分化差的室管膜母细胞瘤等。随着现代放射治疗技术的飞速发展，放疗技术已经从简单方形野的二维照射发展到了适形度和精确度越来越高的三维适形放疗、调强放疗、图像引导放射治疗等。该文就近年来CSI治疗方面的进展综述如下。

1 放疗靶区的定义及剂量学研究

CSI靶区包括全脑和全脊髓，全脊髓下界至脊髓圆锥部，包括磁共振成像显示的硬膜囊下界。因髓母细胞瘤、生殖细胞瘤等对放射治疗敏感，采用常规分割方式即可达到根治目标，即每次1.8～2 Gy，每周5次。通常给予全脑30～36 Gy，全脊髓24～30 Gy，肿瘤区域推量50～54 Gy。

由于全中枢放疗照射范围大，易给患者带来较大的胃肠反应和骨髓抑制，对于儿童患者，因其处于生长发育阶段，CSI易对其生长、内分泌及智力造成损伤。文献报道[1]，髓母细胞瘤患者经全脑平均剂量35 Gy照射治疗后，已经显现出认知功能受损。目前的研究多聚焦于在保障疗效的前提下，尽量减少照射体积及剂量以减少并发症的产生。

德国一项多中心前瞻性研究MAKEI 83/86/89[2]认为全中枢30 Gy，原发灶45 Gy能够取得良好疗效。Foote等[3]进一步降低CSI剂量至25 Gy,肿瘤灶推量至40 Gy，10年生存率为100%，甚至有学者将CSI剂量降至21 Gy[4],在7年的随访期中，31例患者无病生存率达到94%，且未出现放射性脊髓损伤、视力损害、智力或生长发育障碍等，但以上为单中心小样本的非前瞻性研究，其结果不完全可靠。在北美的组间研究中(CCG-923/POG 8631)[5]，降低髓母细胞瘤CSI剂量(23.4 Gy)，不应用化疗，单纯脊髓失败的危险性显著升高，5～8年的无病生存率只有52%；Rutkauskiene等[6]的结果也支持这一结论。Saran等[7]复习了1979～1996年关于髓母细胞瘤放射治疗的文献后，得出结论：放疗失败大多数是因剂量或范围不够造成的。单纯降低剂量可能增加早期中枢神经系统的复发，目前并不建议盲目降低放疗剂量。

鉴于颅脑肿瘤对化疗敏感，联合化疗以减少放疗的范围和剂量是近年来的研究热点，化疗方案主要以铂类为基础,联合长春新碱、足叶乙苷、环磷酰胺、博来霉素、氨甲蝶呤等。Matsutani[8]总结了123例放疗前诱导化疗的患者，放疗剂量下调至24 Gy，肿瘤复发率(约为6%)未显著增加。北海道大学[9]的一项研究联合化疗将CSI剂量降至18 Gy(年龄≤5岁)和24 Gy(年龄>5岁)，中位随访112个月，5年无病生存率达81%。Packer等[10]随机前瞻性研究379例低危髓母细胞瘤患儿，术后予CSI 23.4 Gy,后颅窝推量至55.8 Gy,并联合1～2个疗程辅助化疗，5年总生存率达到86%，认为化疗在降低全中枢剂量方面有重要作用。尽管少数学者[11-12]认为化疗对提高生存率并无益处，反而增加了化疗相关毒性的发生率，但减量放疗辅以化疗已成为低危患儿的一种标准治疗方案，目前联合放疗多建议24～30 Gy为宜[13-14]。但对于高风险组，特别是已经有阳性转移灶的患者，不管是否接受化疗，全中枢剂量不能降低，36 Gy是标准剂量。

2 不同放疗技术的研究

2.1常规放疗 常规放疗是二维放射治疗，作为全中枢放疗方法已有数十年的历史。传统的全脑全脊髓照射通常使用X线模拟机定位，按设野要求利用低熔点铅技术制作挡块，全脑照射通常以左右两侧野对穿照射，脊髓照射采用俯卧位电子线垂直照射野(分上下两野),也可采用X线两后斜野±45°交角照射。通过旋转准直器或治疗床角度使相邻两野边缘重合。但常规模拟定位机下的全中枢神经系统定位很难做到相邻两野间的良好衔接，易发生射野相接后超剂量或欠剂量，出现剂量“热点”“冷点”，造成严重放射并发症或肿瘤的局部复发，而新技术的出现已逐步替代常规放疗。

2.2三维适形放疗 20世纪80年代中后期三维适形放疗(three-dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT)开始应用于临床，它的出现使全中枢放疗步入了精确放疗阶段。3D-CRT全中枢放疗通常的靶区勾画为以下两种。①临床靶区2(clinical target volume 2，CTV2)为全脑全脊髓预防照射靶区：CT模拟获得的影像上勾画整个全脑和全脊髓，范围包括蛛网膜下腔，注意不遗漏前颅窝底。CTV2外放0.5 cm形成计划靶2(planing target volume 2，PTV2)。②肿瘤推量照射区：治疗前大体肿瘤区外放1.5～2 cm为CTV1，或全脑室为CTV1，CTV1外放0.5 cm形成PTV1。全脑野采用两侧水平对穿等中心照射，半束射野，上脊髓野采用单一射野等中心照射，全束射野，下脊髓野采用半束射野衔接上脊髓野下界，通过定期移动两野衔接处来减少其间剂量不均匀的影响。Thornton等[15]报道，用适形放疗比用常规平行对穿野的治疗计划，脑正常组织受量显著减少，3D-CRT治疗计划中95%等剂量线包括的体积比常规治疗减少50%以上。3D-CRT通过对多叶光栅和照射野的角度、方向的调整，可以避开远离靶区的器官(如眼球、晶体)，但对邻近靶区的器官(如视神经、脑干、中耳、内耳)避开困难。且传统加速器应用时通常角度有限，角度的限制使其不能产生很好的放射剂量分布。

2.3调强放疗 调强适形放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是20世纪末出现的先进放疗技术，具有同时对不同区域给予不同剂量照射、形成复杂剂量分布的技术优势。一般的全中枢靶区勾画与三维适形放疗相似，IMRT技术允许使用同时补量照射技术，在一个计划里同时实现大野照射和小野追加照射。Huang等[16]采用IMRT技术给瘤床加量，能最大程度地减少耳毒性及其全后颅窝放疗带来的并发症而不牺牲肿瘤控制率。Sakanaka等[17]用IMRT的全脑室放疗提高了靶区剂量，减小了正常脑组织的受照射剂量。但普通调强射野数有限，并没有解决射野的衔接问题，在靶区的均匀性上仍欠满意。研究表明[18]，邻近区域由于治疗床标志移动或是患者内部运动引起的最大剂量差别可达每毫米25%。而全脑全脊髓放射治疗时照射野较多、布野复杂、时间较长、患者保持体位不变较为困难，这些问题限制了IMRI的作用。

2.4螺旋断层放射治疗 螺旋断层放疗(tomotherapy，Tomo)是一种使用兆伏级CT图像实时引导的调强放疗，是21世纪放疗领域的里程碑。Tomo-CSI采用仰卧位，一次摆位可完成全脑全脊髓照射,具有160 cm长的调强治疗能力，使射线在照射过程中不中断，避免了传统放疗技术因照射野的衔接产生的剂量热点和冷点，其360°方位无死角的治疗能够避免伤害附近重要器官，其剂量分布既具有优异的适形性，又具备高度的均匀性。每次放疗前的CT引导能够减少摆位误差，治疗中CT扫描能根据肿瘤和正常组织的变化及时修改治疗计划。Hui等[19]用螺旋断层放射进行Tomo-CSI，结果显示敏感器官的照射剂量下降到靶区剂量的35%～70%，并可根据兆伏级CT影像调整治疗床的位置用以校正每日的摆位误差。Tomo-CSI与常规放疗、三维适形放疗、加速器调强放疗的剂量学比较研究发现[20-23]，采用Tomo-CSI提高了靶区的剂量的均匀性和适形度，优于加速器常规放疗，减少了大多数危险器官的剂量。有学者[24]分析18例儿童Tomo-CSI的结果显示，不良反应可以接受，尽管接受低剂量照射区域的肺组织体积增大，但并未观察到急性放射性肺炎的发生。而Tomo接受低剂量照射正常组织的体积增大，射线出束时间延长，引起全身积分剂量有一定的增加是否会对正常组织产生放射性损伤或引发第二肿瘤，还需要进一步临床观察[25]。

3 展 望

CSI涉及的两个主要问题是射野形状和射野衔接，为了达到最佳的肿瘤控制,在靶区体积的确定、重要正常组织的保护、剂量均匀度、射野交接区域以及剂量测定方面都需特别注意，全脑全脊髓放疗从常规放疗发展至三维适行放疗、调强放疗，逐步提高了放疗的适行性和准确性，但射野衔接、剂量分布、摆位精确度、正常器官保护等问题一直未能得到解决。Tomo的出现无疑对解决这一难题带来了希望，由于Tomo系统在我国临床应用时间短，病例少，其疗效和不良反应尚有待于进一步总结，但放疗技术的不断进步给CSI带来了更光明的前景。

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