肾病综合征的治疗进展

张 茵(综述)，银永革(审校)

(南宁茅桥中心医院质量控制科,南宁 530023)

肾病综合征的病因复杂、病理类型多样，使其治疗较为棘手。肾病综合征可由多种不同病理类型的肾小球病变引起，原发性肾病综合征有微小病变型肾病，系膜增生性肾小球肾炎，系膜毛细血管性肾小球肾炎，膜性肾病，局灶节段性肾小球硬化；继发性的有过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性等。该文就肾病综合征的治疗方法进行综述，为其临床治疗提供依据。

1 肾病综合征的临床表现

肾病综合征患者可出现大量蛋白尿，其蛋白尿≥3.5 g/d，由于大量白蛋白从尿液中丢失，使患者易出现低蛋白血症，通常其血浆白蛋白≤30 g/L；由于低蛋白血症，导致血浆胶体渗透压下降，从而造成水肿[1]；肾病综合征患者易出现高胆固醇和(或)高三酰甘油血症，血清中低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白水平增加，常与低蛋白血症并存。有资料显示，如长期大量蛋白尿得不到控制，其最终会发展成为终末期肾病[2]。

2 肾病综合征的治疗

根据肾病综合征病理类型的不同，其治疗方法也不相同，积极治疗原发病能延缓继发性肾病的发生，有效保护肾脏功能。

2.1一般治疗 对于有严重水肿、低蛋白血症的患者需卧床休息，并给予0.8～1.0 g/(kg·d)的优质蛋白饮食，水肿时应低盐饮食(<3 g/d)。为减轻高脂血症，应少进食富含饱和脂肪酸的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸及可溶性纤维的饮食。

2.2对症治疗 利尿消肿可选用噻嗪类及潴钾利尿剂、襻利尿剂；还可选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂(如贝那普利、氯沙坦)减少蛋白尿，其除可有效控制血压外，还可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基膜对大分子的通透性而减少蛋白尿。

2.3糖皮质激素与细胞毒性药物 糖皮质激素可通过抑制炎性及免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影响肾小球基膜通透性而发挥利尿、消除蛋白尿的作用。糖皮质激素使用原则是起始足量，缓慢给药，长期维持。常用药物为泼尼松1 mg/(kg·d)。

根据肾病综合征患者对激素治疗的反应，可将其分为“激素敏感型”“激素依赖型”和“激素抵抗型”；对于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者(均属难治性肾病综合征)可协同使用细胞毒药物[3]。

2.3.1糖皮质激素(泼尼松)与环磷酰胺治疗 唐政[3]认为微小病变型肾病对激素敏感，可选用泼尼松1 mg/(kg·d)治疗，6～8周后根据情况逐渐减量维持，总疗程为12～18个月；疗效差或反复发作者应加用细胞毒药物，常用环磷酰胺，成人使用剂量为1～2 mg/(kg·d)或75 mg/(m2·d)、维持治疗8～12周或总剂量≤8 g，力争达到完全缓解并减少复发的目的[4]。

2.3.2细胞毒药物治疗 膜性肾病患者单用激素治疗无效，必须联合细胞毒药物。早期膜性肾病疗效相对较好，常用的细胞毒药物有环磷酰胺，久用不良反应大，易造成肝、肾功能的损害；霉酚酸酯，价格昂贵，但不良反应少，其用于难治性肾病综合征的治疗有待进一步研究；环孢素A可替代激素治疗，但有一定的毒性，停药易复发，且价格昂贵；他克莫司是一种新型免疫抑制剂，与环孢素相似，不良反应小于前者，但同样价格昂贵，不能作为首选药物使用[3]。若肾功能严重恶化，血肌酐>354 μmol/L或肾活检提示严重间质纤维化则不给予上述治疗。

2.3.3来氟米特联合糖皮质激素治疗 陈能福[5]采用来氟米特联合糖皮质激素治疗难治性肾病综合征，治疗开始的前3日给予来氟米特50 mg/d、每日1次，3 d后改为30 mg/d、每日1次，症状完全缓解后逐渐减量维持，总疗程为1年。来氟米特是新型免疫抑制剂，不良反应少、耐受性好，相对较安全，短期使用对肝、肾等器官功能的损害轻，口服给药方便，价格相对较低，但其远期疗效及不良反应仍需进一步观察。代尊昌[6]采用来氟米特治疗难治性肾病综合征的有效率为77.77%，王成等[7]研究的有效率达80%，而王淑芹[8]研究的有效率达91.9%。

2.3.4泼尼松联合雷公藤多苷治疗 有报道称激素联合雷公藤多苷治疗肾病综合征有效。管哲星等[9]采用中等剂量的泼尼松联合雷公藤多苷治疗老年肾病综合征40例，用法：泼尼松0.5 mg/(kg·d)，清晨顿服，8～12周后每1～2周减原用量的10%，当减至20 mg/d时，持续半年，然后再逐渐减量至停药；雷公藤多苷片1 mg/(kg·d)，分3次口服，整个疗程12～18个月。治疗后其有效率达86.95%。赵德纯[10]治疗难治性肾病综合征的有效率为85.3%，其治疗方案为：雷公藤多苷常规剂量为20 mg、每日3次；高剂量为30 mg、每日3次，3个月后，减为20 mg、每日3次，维持12个月。

2.4中西医结合治疗 有报道称中医药、针灸、穴位注射等联合泼尼松治疗肾病综合征取得良好的效果[11]。

2.4.1补脾益肾、清化湿热穴位注射 李锐等[11]以补益脾肾、清化湿热为宗旨选穴，采用具有健脾益气、运化水湿、强心利尿作用的黃芪注射液以及具有清热解毒、开肺利尿作用的鱼腥草注射液穴位注射治疗肾病综合征，治疗后能不同程度地减少蛋白尿、提高临床疗效。穴位注射法以经络学说为指导，在经络、腧穴或阿是穴适当注射药物，通过针刺和药物的双重作用，调整机体功能，改善病理状态。

2.4.2中药穴位注射配合泼尼松的应用 曹阳等[12]采用中药穴位注射配合泼尼松治疗肾病综合征22例取得显著疗效，具体治疗方法为：取肾俞、足三里穴位注射鱼腥草注射液、隔日1次，治疗2个月。

2.4.3中药穴位贴敷法 代凤等[13]采用外治法治疗肾病综合征取得较好的疗效，其用温肾健脾、行气祛湿活血方药(黃芪、肉苁蓉、川芎、仙茅、吴茱萸)制成膏药穴位贴敷，贴敷双涌泉、神阙穴，每次敷24 h，共5次。穴位贴敷配合西药治疗在降低复发率、减少尿蛋白等方面取得较好的疗效。

2.4.4黄葵胶囊联合泼尼松的应用 张程珑等[14]报道黃葵胶囊可用于成人肾病综合征的治疗，黃葵是从黃葵花中提取的活性成分，其具有抗炎抑菌、抗血小板聚集、抗氧化、消除自由基、抗肾小球免疫炎性反应、清除免疫复合物、利尿、降低蛋白尿，保护肾小球和肾小管功能的作用。目前黃葵胶囊已被用于肾病综合征、IgA肾病、糖尿病肾病等多种肾病的防治，它不但能改善肾病综合征患者血流动力学紊乱，同时具有良好的降脂作用。崔向飞[15]报道黃葵胶囊联合泼尼松治疗肾病综合征取得一定疗效，治疗方案：黃葵胶囊每次5粒、每日3次，泼尼松1 mg/(kg·d)、逐渐减量至维持，疗程1年。

2.4.5中药的应用 秦文兰等[16]将难治性肾病综合征146例患者随机分为西医治疗组(74例)和中西医结合治疗组(72例)(包括脾虚湿困型、脾肾阳虚型、肝肾阳虚型3型)，中西医结合治疗组在西医治疗的基础上，分别予以五苓散、真武汤、知柏地黃汤加减，治疗后中西医结合治疗组的总有效率达94.4%，而西医治疗组的有效率仅59.5%，比较差异有统计学意义。

2.5肾病综合征并发症的防治

2.5.1感染 对于存在感染的患者应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素进行治疗，有明确感染灶者应尽快去除感染灶，严重感染难以控制时应考虑减少或停用激素。

2.5.2血栓及栓塞并发症 患者存在高凝状态时即应开始预防性抗凝治疗，可用双嘧达莫或阿司匹林口服，对已发生栓塞者尽早给予溶栓治疗，同时配合抗凝治疗[17]。朱永芳[18]采用自拟身痛逐瘀汤内服，陈艾煎水熏蒸加外洗治疗肾病综合征并发下肢静脉血栓1例，效果良好。

2.5.3急性肾衰竭 使用襻利尿剂，常用呋塞米20～120 mg/d，或布美他尼1～5 mg/d、分次口服或静脉注射治疗肾衰竭；对于利尿无效，并已达到透析指征者应给血液透析治疗；同时根据病理类型积极治疗原发病；可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。

2.5.4蛋白质及脂肪代谢紊乱 可采用血管紧张素受体拮抗剂及转换酶抑制剂以减少蛋白质在肾小球的滤过；选用降脂药物降低血液黏稠度，防治血栓、栓塞形成[19]。马丽[20]报道用他汀类药物治疗肾病综合征高脂血症有效，通过降脂、保护肾脏，预防及减少深静脉血栓形成。

3 小 结

肾病综合征的病理及治疗个体差异较大，决定预后的因素包括病理类型、临床因素以及并发症。微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎预后好，治疗缓解率高，但缓解后易复发。早期膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期则难以治疗缓解，但病情多数进展缓慢；系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，预后差，可较快进入慢性肾衰竭。因此，对于肾病综合征应积极治疗原发病，控制并发症，防止其发展为终末期肾病，降低病死率，提高患者的生活质量。加强新药、新方法的开发，提高机体对激素的敏感性，增强激素、免疫抑制剂疗效，降低其不良反应，以期为肾病综合征的治疗带来新希望。

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