依据国际联合委员会标准改进药学服务质量的经验

祁俊华，何艳玲，和 凡

(广东省广州市妇女儿童医疗中心药学部，广州 510120)

药师的职责是利用所掌握的药学知识和信息为公众提供健康咨询服务，指导病人合理、安全、有效用药。随着我国医疗卫生体制改革不断深化，药学服务对于促进临床合理用药起着越来越重要的作用[1]。近年来，临床药师广泛开展药学服务，工作重心从以药品为中心的处方调剂向以病人为中心的药学服务转变，致力于将药学服务覆盖至用药的各个环节，确保病人用药安全。“仁心善术，惠泽妇儿”是广州市妇女儿童医疗中心的使命，也是医院坚持可持续发展的精髓所在。本院于2012年12月申请并通过了美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission International，简称JCI)的认证。在迎接评审认证的过程中，医院从宏观上调控，调整各部门的服务流程，力争最大限度地利用医疗资源，以达到保证安全用药、提高治疗效果、改进医疗质量、降低医疗风险的目的。本院药学部也根据JCI标准，将各项工作进一步规范，从制度的重新修订、标准操作规程(standard operation procedures,SOP)的同质化，到发药窗口的药学服务等，进行了一系列的改进。现报道如下，供同行参考。

1 JCI标准概论

JCI是美国医疗卫生机构评审联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)的国际分支机构，也是WHO认可的、权威的医疗质量评审机构，主要通过对美国以外的医疗机构进行认证，以提高医疗机构的服务质量。JCI标准的基本理念是促进医疗质量与病人安全的持续改进，实现6项国际病人安全目标，即正确识别病人身份，促进医务人员之间的有效交流，高危药品的安全管理，保证正确的手术(包括正确的病人、正确的部位和正确的操作)，降低医源性感染的风险，降低病人跌倒或坠床导致伤害的风险[2]。JCI标准共有14个章节，每一章的内容均与药学工作相关。与医院药学服务直接相关的内容是“药物管理和使用(drug management and application，DMA)”章节。在DMA章节中，共设置了22条标准和88项测量要素来评价医院的药物管理。DMA章节要求医院必须有效地管理院内用药，建立药学保障与服务管理体系，并在工作中实践和改进[3]。药品质量的优劣直接关系到病人的身体健康乃至生命安全，因此确保病人安全、有效用药是药学工作永恒的主题。医院药品在流通管理中的每一个环节都直接或间接地影响到临床用药的安全性和医疗质量，因此必须加强药品质量控制与药品使用管理。学习JCI 的先进管理理念和模式，在医院药学服务中加以实践与运用，有利于提升医院药学服务的质量。

2 医院药学服务的质量改进

2.1 重新制订和完善药学部的工作制度 制度是要求部门成员必须共同遵守的规程，是规范和约束员工操作行为的标准性文件。药学部旧版的工作制度内容宽泛，细化不足，对于药品管理没有具体细则。员工在日常工作中只能按照前辈的经验和自己的理解去操作，对每个步骤的意义和作用缺乏整体观念。出现异常情况时，员工可能由于没有警觉意识而导致风险事故的发生，从而影响药品的使用安全和药学服务的连续性。新修订的药学部工作制度共有54章，涵盖了药品在医院流通的每个环节，包括药品的选择、供应、储存、开具医嘱和医嘱转录、处方调配、药品管理和用药监测。每项制度都清晰、详细地记录了日常工作的操作内容、注意事项及相应的资料来源，以备溯源，从而保证员工在思想上认识到药品管理的严肃性和规范性。

JCI标准十分强调每位员工的工作岗位一定要与其资质相符，各项工作必须由具有合格资质的人员承担。合格人员是指符合一定的学历要求，取得执业资格证书或者专业技术资格证书，接受过专业培训的人员。药学部的工作步骤繁多，各环节间关联性大，不同资质的员工操作权限不同。如果没有明确的职责界定，容易出现岗位操作与员工资质不符的情况，增加差错率。新修订的药学部工作制度根据职称确定了相应的岗位职责，规定具有药学职称的专业技术人员才有资格进行药品调配，具有中级及以上职称的药师才能进行药学咨询服务。参与药物治疗方案的制订等临床药学工作，除了要求具有相应的资质之外，还要求药学人员有丰富的临床药学知识和实践经验。

2.2 实现药学服务的同质化 诊疗的每一个步骤都存在发生差错的风险，建立SOP能有效避免错误的发生。为了保证病人能够得到优质的医疗服务，医院相同的诊疗部门应当具有相同的标准，实现服务同质化。本院由三个院区组成，各院区的发展历史不同，从而形成了不同的服务模式。基于JCI的要求，药学部结合各院的具体情况，分析整合了工作中的操作细节，将相同部门的SOP做了统一规定，明确了西药房、中药房、住院药房和静脉用药调配中心(PIVAS)各岗位的工作职责和操作流程。药学部门对病人的药学服务主要体现在调剂窗口的发药交待和临床药师对住院病人的药学服务等流程中，因此药学部统一了所有发药窗口的服务模式，以及药学咨询的服务内容和形式。通过实施SOP，使员工养成了良好的工作习惯。此外，在医院信息系统中添加四川美康医药信息公司研发的合理用药软件，在医师开具医嘱时自动提示药物的相互作用和配伍禁忌等信息，帮助药师审核药品使用的适应证和用法用量，从而提高处方审核质量。另外，还采取品管圈的工作模式，对病人排队的影响因素进行了调查、分析，并积极探索改进措施。最终采取了增加咨询窗口，以减少发药窗口的工作量；调整名称或外形相似药品的储存位置，以提高调剂正确率等多项措施，使病人排长队的现象有所改善，保证病人在排队10 min之内取到药品。处方调配工作效率的提高，使药师与病人交流的时间增加，再结合规范的交流内容和方式，大幅度提高了病人对窗口服务的满意度，使满意率一直保持在85%以上。

2.3 通过多重机制监管药物使用过程的安全性 目前，病人自行滥用、不合理应用、错误用药的现象较多，即便是在医院就诊也不能完全避免。为了更好地保障病人安全、合理用药，更有效地提供专业的药学服务与用药指导，医院药师可以有计划、有组织地对药物的使用情况进行全程监控，整理有关药物不良反应(ADRs)、同类药物的疗效比较等资料作为合理用药的依据，在全院范围内发布。在临床用药的过程中，药师应对药物的疗效与ADRs进行阶段性评估，评估内容包括是否存在超说明书用药，给药途径、剂量、疗程是否合理，是否有不良药物相互作用等。发现疑问立即与临床医师沟通，对严重的不合理用药情况进行干预。对于治疗范围窄、易导致毒性反应的药物，应提醒医师进行治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)，并根据TDM结果调整治疗方案。药学部将收集到的药物疗效和ADRs等资料汇总分析后，及时反馈至医院药事管理与药物治疗学委员会，作为调整医院药品目录的依据。药学部还协助医务科制定抗生素、化疗药物和全肠外营养液等特殊药物的使用规范。

2.3.1 加强高危药品的管理 近年来，高危药品导致的ADRs逐渐引起人们重视。为了有效提升高危药品的管理质量，避免不安全事件发生，本院药学部建立了高危药品目录，并采取措施加强对高危药品的管理。首先，严格限制高危药品的可及性。例如，高浓度电解质只能存放在药房之外的6个地方：儿童重症监护室、新生儿重症监护室、心脏病重症监护室、急诊科、手术室和药品转运组。其次，将高危药品分区单独存放，标注醒目标识，将“高危药品”的标签粘贴到药品的最小包装。在医师、药师和护士工作站中，对于高危药品均有特殊警示，尽量减少用药风险[4]。

2.3.2 建立PIVAS，提高静脉药物调配质量 本院于2011年5月建立了PIVAS，实现了抗肿瘤化疗药物、全肠外营养液、抗生素和普通输液的集中配置，加大了高危药品和细胞毒药品的安全性保障[5]，同时也极大地提高了病人的用药有效性。在台湾和美国专家的帮助下，药学部结合本院的实际情况，从环境质量、人员培训、配置过程、操作规范等各个方面建立、健全了规章制度及岗位职责，建立了符合PIVAS的管理模式。药师在实际工作中发现对于孕妇、哺乳期妇女和儿童的临床用药参考资料甚少，药品说明书提供的信息远远不能满足临床的需要。所以，在完成日常的调剂工作之外，PIVAS药师还尝试根据妇女、儿童的病理生理情况，设计合理的药物配伍、给药时间、输注速度等，并发表了相关论文，实现了与临床相结合的医院药学服务。此外，PIVAS可实现药品的分次配置，减少了儿童小剂量处方造成的余药浪费，降低了病人的药费支出。本院的PIVAS实行24 h开放服务，把护士从静脉用药配置中解放出来，可以集中精力做好护理工作，提高了医院的护理质量。

2.3.3 加强医师、药师和护士的药学知识培训 在治疗过程中，医嘱的开具与执行对治疗效果都有直接影响，因此药学知识的培训对象不仅局限于药学人员，应该针对所有可能接触到药品的人员，包括医师、护士、病人及家属。为病人的用药全过程提供药学服务，解答医师和护士有关用药的疑问，普及用药常识，是医院药师的工作内容，也是其价值体现。合理用药涉及相关的医学和药物治疗学等综合知识，药师需要不断增加知识储备，提高服务意识和服务技能，加强与临床医师的沟通，促进临床合理用药[6]。医师接受药学知识培训，有利于制定合理的给药方案，实现药物资源的优化。护士接受了药学知识培训，在转录医嘱时发现问题医嘱，可以及时提醒医师修改，并且有利于严格执行SOP，按正确的用法和时间间隔给病人服药，及时向医师反映病人用药后的状况，防止用药过程中出现配伍禁忌和ADRs，更好地实现用药监护。向病人传授相关的药学知识，可以鼓励其积极参与治疗方案的实施，增强病人的用药依从性，最终达到安全、有效治疗的目的。在所有药品中，关于高危药品的知识培训是重中之重。高危药品是由于使用错误可能对病人造成严重伤害的药品，虽然错误使用这些药品的概率并不比其他药品高，但其后果却严重得多。本院针对高危药品的知识培训主要包括高危药品的概念、目录的制订及修订、各种高危药品的使用高危因素，以及高危药品的风险管理措施(专区放置、醒目标识和上锁管理)。通过培训加强了临床医务人员对高危药品的认识，也提高了病人对此类药品的特殊关注。

2.4 运用PDCA工具实现药学服务质量的改进 JCI的精髓是实现医疗质量的持续改进，质量改进的工具就是“计划-执行-检查-行动”(plan-do-check-action，PDCA)循环。理论上来说，只要是人为操作就会不可避免地发生错误。质量管理的重点不在于防止错误的发生，而是建立一套完善的机制来减少错误的发生，避免已经发生的错误给病人带来伤害；病人一旦受到伤害，有及时、有效的补救措施；同时针对已经发生的问题分析原因，采取合理的改进措施，避免类似错误再次发生；对改进措施的实施情况进行监控，及时纠正不合适的措施，合适的措施保持并固定下来。药学部设立了相应的质量监测指标和检查措施，在不同部门成立了品质控制小组，针对具体的质量改进项目及目标值进行整改。例如，西药房提出将门诊处方调配差错率控制在≤3‰的改进目标，并开展了一系列措施。(1)不同规格、不同剂型的同一药品粘贴警示语标签，提醒调配人员注意；(2)包装相似的药品分区放置；(3)每日交班时重申调剂的准确率，提醒药师在工作时集中注意力，上班期间不讨论与现行工作无关的事情，减少干扰因素；(4)调剂药师将药品传给校对药师前再次核实所调剂的药品；(5)引导有疑问的病人到咨询窗口进行咨询，并将病人经常咨询的问题制作成PPT，在咨询窗口的显示屏幕上滚动播放，从而加强咨询窗口的宣传功能；(6)保持药架上药品数量充足，排列整齐；(7)发现错误或不合理处方时，用自制的联络单与医师联系。通过PDCA循环实施上述7项措施之后，调配差错从115件/周降至47件/周。

3 讨 论

本院药学部在迎接JCI评审过程中所做的一系列改进措施，不仅使药学服务工作与国外先进的药事管理和药学服务理念相接轨，促进了药品信息化管理，而且通过培养工作人员的责任心和增强团队合作，达到了持续提高药品质量管理水平的目的。本院药学部依照JCI标准，在实际工作中深化改革，建立了一套行之有效的药学服务管理模式，取得了满意的效果。自2010年起，本院合理用药水平不断提高，清洁手术围手术期抗生素的使用率一直控制在≤30%。在医疗体制改革的新形势下，时代赋予了药师新的使命。药师要利用药学知识，为医护人员及病人提供药学资讯，促进临床合理用药，开创医院药学管理和药学服务的新局面。

【参考文献】

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