以诊治患者为中心的全口义齿教学思考

冯志宏，赵铱民

(第四军医大学 口腔医学院修复科，陕西 西安 710032)

全口义齿的教学是口腔修复教学的重点内容。对于从未接触过临床的学生, 全口义齿与患者口内解剖结构之间是怎样的关系、全口义齿是如何戴在患者口中并能发挥其作用等的确是难以理解。而这正是目前我国绝大多数口腔医学院校在全口义齿教学中的误区。如有的大学直到本科教学的最后一两年才开始进行口腔专业课的教学、有的大学仍是纯理论的“灌输式”教学。在这种教学模式中，学生们甚至从未见过全口义齿以及在患者口内行使功能的情况，而是从“课本、幻灯”中想象全口义齿的各种理论知识。与人类对知识的学习逻辑是完全相反的。同时，多数医院院校还是先理论后临床实践的教学模式，等学生接触实际患者时，前期的理论几乎完全遗忘了，还得再重新开始。无疑造成理论与实践的脱节，也浪费了大量的人力物力。本文在复习大量文献并结合调查观摩的基础上，从分析现行全口教学模式存在问题开始，提出了以诊治患者为中心的教学模式的思考。

1 现行全口义齿教学模式的不足

1.1 无法充分调动学生的积极性和主动性

传统全口义齿教学主要以幻灯等多媒体讲授相关理论知识，依靠在技工实习室以标准模型为中心的全口义齿制作完成。 John M[1]等调查后总结认为技工室教学是传统教学体制的主要误区，学生将大量的时间花费在技工室内，几乎未与患者接触。这种消极的教学模式，不利于学生对理论大课内容的掌握，同时，技工室的标准模型及仿真头颅模拟训练非常缺乏逼真度。这种理论授课与技工室教学给学生的只是一种抽象的概念，学生不能深入理解，并留下深刻的印象。

虽然有的院校已将仿真头颅训练、授课幻灯及视频教学等综合应用到全口义齿教学中，但这些远远不能代替活生生的患者给学生带来的既紧张又激动的心情。因此，在授课过程中，存在许多打瞌睡、走神的现象。虽然这些现象与学生的求知欲和自制力有很大关系，但也与现行的理论“天书”式授课模式存在着不可分割的必然关系，特别是对某些想象力较差的学生更为严重。甚至有的学生提出“在标准模型上做这些有用吗？虽然这与学生对标准模型操作的认识有误区，但不能不承认，标准模型的模型训练不足以充分调动学生的积极性和主动性。

1．2 理论、实践模拟授课与临床实习间隔时间太长

以五年制医学本科为例，很多院校直到本科教学的最后1-2年才开始口腔专业课的教学。因此，全口义齿理论及实践模拟授课结束后基本8-12个月才开始进入临床实习，才开始接触全口无牙颌患者。而这时，前期学习所掌握的的理论知识和技能几乎完全遗忘了，只留下一个模糊的印象。这种现象除与学生本人有关外，现行的教学模式具有不可推卸的责任。因为学生为了应对其他科目的考试，不得不将全口义齿的有关内容暂时抛下，集中时间和精力去应对即将考试的科目。导致在很长一段时间内，本就有一模糊印象的全口义齿相关内容几乎不在脑海中出现，也就难免遗忘了。在接触到患者时，几乎需要完全重新开始翻阅书本去学习相关内容。这无疑是对时间和精力的巨大浪费。所以，在不增加学时的前提下，能否早期开始口腔专业课的教学，将全口义齿的教学时间延长，并将理论授课、实践训练和诊治患者穿插进行，直至开始实习，使学生在整个学习过程中，从不间断对全口义齿相关内容的接触。避免实习开始后完全重新翻阅书本造成的时间和精力浪费。

1.3 不符合成年人学习新知识的逻辑规律

为使全口义齿教学开展更为有效，必须对成年人的学习特点加以掌握和运用。Lindeman和Swanson[2-4]等在本科学员中调查后总结出成年学员的学习特点：①成年人愿意学习其实际工作需要的知识，通过学习该知识能够满足工作的需求；②成年人学习必须以具体经验为起点；③成人学习具有自我指导的需求；④成人学习具有明确的目的性和实用性；⑤自我评估是成年人的学习总结。结合现行全口义齿教学模式，不难看出这种理论和技工室的授课模式严重违反了第1，2条原则。学生根本未接触患者，更无法认识到自己所学习的知识的有用性，无法激发其学习的热情和主动性。特别是第2条原则，学生在未接触患者和全口义齿的前提下，去听相关理论知识，几乎就是听“天书”。不妨以汽车修理技师为例，如果在技师还未接触汽车部件的情况下，就向其降解各部件间的关系，所掌握的知识势必很肤浅。反之，在其观摩过各部件极其组装后，再去学习相关理论知识，那么在脑海中就能形成很立体形象的结构体系，对知识的掌握和理解势必深刻的多。所以，现行全口义齿教学模式与成年学生的学习特点是相违背的。

2 以患者诊治为中心的全口义齿教学模式分析

学生早期接触患者，对全口义齿先有一感性认识。Ryding等[5]通过对已毕业学生的调查，表明学生愿意早期接触临床患者，对患者口内状况及修复后的情况有一直观、具体的感性认识。所以，在该教学模式中建立“实践-理论-实践”的学习过程。院校预先征募志愿者，以为学生提供足够的患者量。当然，在征募时需特别声明两点：①志愿者的治疗费用由学校承担，并按每小时固定酬劳感谢患者；②虽然由学生进行学习诊治，但所有操作均在教员严格监督下进行，绝对保证诊治的质量和患者的安全。教员先为志愿者制作一副全口义齿。在进行理论授课时，比如《无牙颌解剖标志》，则让患者坐在教室内，让学生在口内观看相关解剖标志，并未学生降解全口义齿与解剖标志的关系。经过这样的学习，学生对全口义齿具有了很深刻的感性认识，知晓了其在患者口内的状况，在学习、理解理论知识时，就不需要凭空想象了。自然，其对知识的理解和掌握会更加透彻而深刻。

学生亲自为患者诊治，最大程度地调动其积极性和主动性。在该教学模式中，进行分组授课，每组3-5人，每组都有一名无牙颌患者模特。理论授课时，预约一名模特到场，学生在学习相关理论知识时，边观摩实际患者边接受理论知识，以最大程度地实现由感性认识到理性认识的升华。实践授课前，学生必须预习相关理论知识，并进行一定的操作培训。如全口义齿的第二次精细印模制取，学生必须预习精细印模制取的相关理论知识，并相互之间制取印模，熟练掌握印模制取的操作技能和要点。预约患者到场，分组有学生为患者制取精细印模，教员在椅旁监督指导。在所有接触患者的操作中，以保证患者安全为首要前提。每位学生经围模灌注都可获得一副亲自为患者制取的精细工作模型，并在该模型上制作合托、为患者进行颌位关系记录与转移、排牙等一些列后继内容。因此，每位学生都亲自为实际患者做治疗，他们都非常想知道自己为患者完成的全口义齿是否能达到最佳的修复效果。这种明确目的的驱使，能够激发每位学生的热情和积极主动性，在每一部分理论内容上都会认真学习。这与成人学习的目的性原则完全吻合，同时，与现行教学模式中，学生都在标准模型上操作，因制作好坏最后没有体现形式，也就失去了热情形成鲜明的对比。

患者反馈存问题，加深学生对知识的理解，并纠正其操作的错误。在全口义齿授课结束后，患者将使用每位学生制作的全口义齿的感受都反馈回教员和本人。由教员整理后，分出共性问题和个性问题，以讨论的形式分别为学生集体和个人进行指导。总结其对理论知识、临床操作技能理解和掌握的正确、不足甚至错误之处。目的是使每位学生对自己的理论和操作有一清晰的认识，牢记所理解掌握的正确内容，弥补不足，纠正错误。这种反馈机制利于学生及时进行自我评估，这也是成年人学习特点之一。

综上所述，如果能把理论授课、技工室模拟教学、与临床患者的诊治有效结合起来，形成以患者诊治为中心的全口义齿教学模式。则能最大程度地激发学生的热情，他们会觉得自己接触的是真实的患者，学起来有动力、有积极性。同时，切实的了解甚至掌握全口义齿患者的整个诊治过程，收获的是一种对相关知识的客观真实的理解和掌握。

参考文献：

[1]Crawford JM1, Adami G, Johnson BR, et al. Curriculum restructuring at a North American dental school: rationale for change[J]. J Dent Educ. 2007,71(4):524-531.

[2]Lindeman EC. The meaning of adult education[M]. New York: New Republic, 1926.

[3]Knowles MS, Holton EF III, Swanson RA. The adult learner[M]. 5th ed. Houston: Gulf Publishing Co., 1998.

[4]Norman GR. The adult learner: a mythical species[J]. Acad Med 1999,74(8):886-889.

[5]Ryding HA Murphy HJ: Assessing outcomes of curricular change: A view from program graduates[J]. J Dent Educ, 2001,65:422-426.