模拟教学在八年制医学生重症医学临床轮转教学中的应用

董海龙， 杨贵涛，朱萧玲，张涛元，苏斌虓

(第四军医大学 西京医院：A．麻醉科；B．临床技能培训中心，陕西 西安 710032)

重症医学是一门多学科、多专业、综合性新兴学科。理论性、实践性和应用性很强。受八年制医学生培养体制的限制，临床二级学科轮转时间，尤其是重症医学科的轮转时间明显存在不足的问题。重症医学科不仅仅是培养重症医学专业八年制学生的科室，更是为所有八年制学生奠定基础理论、基础知识和基本技能基础的核心科室。尤其是对危重病人的管理理念及基本操作技术的培训，更是受八年制学生的青睐。因此如何提高轮转效率，增加学生学习兴趣，值得人们深入探讨。

医学模拟教学在所有临床二级学科的各级教学中都发挥了举足轻重的作用，但是唯独重症医学，尚缺乏较为合理的培训内容和较为公认的课程设计。本文将初步探讨八年制医学生重症医学科轮转期间，模拟教学的课程设计方法及培训方案的制定。

1 八年制医学生重症医学科轮转的必要性及存在问题

重症医学是多学科专业知识及技能融合的科室。不仅涉及机械通气、血液净化、肠内外营养、血流动力学、呼吸功能等多项临床技能，而且涵盖内科、外科、妇产科、生理、病理等多门学科，需要全面扎实的基础理论知识、严密的逻辑思维、较强的分析病情与处理问题的能力[1]。在八年制学生二级学科轮转实习期间增加重症医学科轮转，可以增加学生急危重症病例的处理能力。即使大多数学生毕业后没有从事重症医学专业，但是重症医学思维及基本技能的培养，对于所有学科医生都是至关重要的。然而由于临床实习总体时间限制，八年制学生最初接触危重病例时，因不能将各专科的知识与临床病例相结合分析病情，面对患者时常束手无策。另外，各种医疗规章制度出台，强调患者权益的维护, 只有取得执业资格后才能实施临床医疗行为, 医学生不得独立为病人提供任何临床诊治性服务，制约了医学生的实践学习机会。日益加重的医患纠纷和病人对教学的配合程度下降，也加大了临床实践教学的难度。最重要的是，传统教学中“以教师为中心，课堂授课为主，强调知识记忆，轻视理论和实践的联系，缺乏思维的训练”的教学模式，已经不能适应当前医学教学快速发展。多重原因导致八年制医学生在重症医学科轮转存在着效率低下，流于形式的状况。针对重症医学的教学特点和八年制医学生的培养目标相结合，如何培养具有危重救治能力的八年制医学“精英人才”,这是一项紧迫而艰巨的使命，也是教育工作者必须思考的问题。

2 模拟教学应用于八年制轮转教学的优势

模拟教学，最早起源于17世纪的法国，起初用于模拟分娩过程的教学。理论上讲，模拟教学指的是为了让医学教育者通过模拟临床场境增强教学信息而使用模拟辅助设备的一切教学活动。随着科技的发展，现代医学模拟教育已经发生了根本性的改变。高仿真人，或称标准化人，如挪威Laerdal 公司的SimMan、SimBaby综合模拟人，以及和美国METI公司的成人系列高仿真模拟人，如HPS和ECS，及儿童系列 PediaSim HPS和SimECs及婴儿系列BabySim等高仿真标准化人，可以替代真正的病人，并且允许教师充分控制一个事先选好的临床背景而无需让病人遭受痛苦或经历其他伤害。而且具有“生动”、“逼真”、“实用”的教学特点，更能增加学生学习的兴趣。模拟教学实施的最大问题就是教学成本高及师资力量要求多。模拟教学为了增加课程的互动性及现场指导的效果，往往要求小班授课，每次上课人数不宜过多。而且大部分时间是根据模拟病例的配套点评，只有这样才能达到较好的教学效果，因此目前还不是很适用于五年制本科教学。八年制轮转期间，因为人数并不是很多，每次到达重症监护室进行实习的人员不超过4-5名，很适合采用模拟教学的模式进行培训。医学模拟教学是以病例为主导、问题为基础、学生为主体、教师为辅助，利用多种局部解剖和功能模型、计算机互动模拟、模拟病人和模拟临床场景,代替病人进行临床教学和实践的教学方法[2]。既解决了临床实践教学过程中的“学生多与病例少”之间的矛盾,又体现了以人为本，尊重病人。最大程度上减少由于学生经验不足、处理失误所致病人的伤害。同时，授课教师通过情景模拟教学，设定不同的模拟病例，多方位、具体化、形象化展示典型和部分罕见危重疾病的发生与转归，生动逼真，理论联系实践，操作性高[3-4]。学生则通过重复处理典型、罕见重症病例，逐步培养临床独立思考能力和团队精神，掌握疾病的处理流程，更强化了对常见病、危急重症的救治与处理能力和综合分析判断病情能力。因此，模拟教学可以满足八年制的临床教学要求。

3 八年制轮转重症医学科的模拟教学内容设置及组织形式

八年制临床教学要求高、学生英语水平高和基础好、小班教学，非常适合展开模拟教学，尤其是情景模拟教学。为此，作者尝试将模拟教学模式应用到八年制重症医学临床轮转教学中。提出采用“理论授课+基础和专业临床技能培训+情景模拟病例处理+录像分析总结”的培训模式。重点加强基本临床技能、专业临床技能、临床思维能力，临床诊疗能力的培训。

3.1 八年制轮转重症医学科的模拟教学内容设置

基本临床技能的培训：采用物理诊断模型，使学生复习诊断学内容；运用局部功能性训练模型(心肺听诊触诊电子模拟人、腹部触诊电子模拟人)，加强学生的基本临床技能培训。

重症医学专业临床操作基本技能的培训：在特定技能培训模具和模型上，强化专业临床技能培训。例如：气管插管、胸外按压、人工呼吸、深静脉置管、胸腔闭式引流术、留置导尿、留置胃管及医护人员隔离防护等操作技能的培训。学生可在模具和模型上，反复练习专业临床技能，熟悉操作流程，积累经验，将来在临床上减少对病人造成的伤害。

重症医学专业专科技能的培训：重症医学专业技能包括熟练的气道管理能力及呼吸机使用，持续床旁血液滤过技术，循环管理技术等。这些技术是最能吸引八年制在监护室学习的知识点，同时也是讲解的难点。而且掌握这些技术对于八年制同学日后临床工作会起到非常大的帮助作用。以呼吸机使用培训为例，死板的理论教学，很难让学生理解呼吸动力学的理论。此部分采用呼吸机训练模拟器，对学生进行培训，并让学生学习基本呼吸机治疗的相关知识。

情景模拟病例处置训练：重症患者病情较复杂，学生最初接触时会感到处理很有难度，主要表现为不能将所掌握的专业知识运用于病情分析，面对病人常束手无策。设置临床危重病的典型复杂病例，在前三项培训后，进行本阶段的临床模拟实战培训。采用SimMan3G 模拟人临床病例，“再现”患者疾病的临床表现和发展变化，学生作为临床医生通过自己学到的基础理论知识,对危重病患者进行评估、诊断，并采取有效的治疗措施，例如：气道管理、机械通气、心律失常处理、心肺脑复苏、血流动力学监测、休克处理、少尿和急性肾功能衰竭等处理，观察病人病情是否好转，整个病例模拟过程生动、逼真，显著提高了八年制临床医学生对常见疾病、罕见急症的临床问题处理能力和综合分析判断能力。

3.2 八年制轮转重症医学科的模拟教学组织形式

危重病处置临床思维培养是八年制轮转期间很重要的项目。根据八年制同学的特点及课程安排，作者统筹安排整体管理，实现八年制在重症监护室实习期间，做到高效、全面、打牢基础的培训目标。

课程时间安排：八年制在我科轮转实习总时间是60天。第一个月要与带教教师共管病人，主要是熟悉危重病人的查房，治疗，下医嘱及病历书写等日常工作。第二月要具备独立管理危重病人的能力，此阶段要指定主治医师带教。模拟培训安排在每周星期一-五的下午3：30-4：30在技能培训中心进行。第一周-第四周主要进行临床基本技能操作培训，第五周-第六周进行重症医学专业专科技能的培训，第七周和第八周进行情景模拟病例训练下的危重病人处置临床思维培训。

授课人员安排及培训内容设置：第一阶段主要由带教教师对学生进行基本技能培训，教师多为高年资住院医生。每次指派一名教师，指导学生进行临床基本技能操作训练。第二阶段由主治医师和住院总医师进行讲解，地点是临床技能培训中心，每天训练1小时。第三阶段临床思维培训，依托10个典型病例，并将病历划分难度，分为中等难度和较难病例。中等难度病例由高年资主治医师或高级职称人员带教，主要是基本的休克病人救治病例、急性呼吸窘迫综合症治疗病例，心肺复苏病例等。较难病例包括妊娠期急性脂肪肝、严重多发创伤救治模拟、热射病抢救与治疗等多脏器功能不全或衰竭的典型病例。病例训练结束，教师与学生通过录像回顾，对病例临床处理过程进行点评、总结，从而达到培训规范化、标准化。同时，在整个三阶段培训中，引入标准化病人是为了加强学生的病史采集和沟通能力。在不损害病人利益的前提下，培养学生如何减少临床实践中的医疗事故和纠纷的发生的意识。

八年制重症医学临床教学尚处于初级发展阶段，对教学模式需不断改进和探讨。传统教学模式已不能满足重症医学教学快速发展的需要，如何提高八年制重症医学的临床教学质量，培养具有危重救治能力的医学精英人才是现代医学教育不可忽视的重要组成部分。八年制培养的临床医学生，不仅应具备创新意识、人文意识和综合思维意识，还需具有较强的独立分析和解决问题的能力，良好的人际沟通能力、团队协作能力和临床实践能力[5-6]。重症医学科轮转期间增加模拟教学培训的教学模式，是探索八年制临床教学改革很好的尝试，有必要进一步深入研究。

参考文献：

[1]Singer BD, Corbridge TC, Schroedl CJ, Wilcox JE, Cohen ER, McGaghie WC, Wayne DB. First-year residents outperform third-year residents after simulation-based education in critical care medicine.Simul Healthc, 2013,8(2):67-71.

[2]石松箐，林兴盛. 危重症教学思路的探索[J].福建医科大学学报：社会科学版,2011(4):62-64.

[3]Abdulmohsen H. Al-Elq. Simulation-based medical teaching and learning[J].J Family Community Med，2010，17(1): 35-40.

[4]Schroedl CJ,Corbridge TC,Cohen ER,Fakhran SS,Schimmel D, McGaghie WC, Wayne DB.Use of simulation-based education to improve resident learning and patient care in the medical intensive care unit: a randomized trial[J].J Crit Care， 2012,27(2):219.

[5]罗爱静,姜 芬.八年制医学教育的困境与出路[J].中国现代医学杂志， 2011,21(26):3328-3330.

[6]张 祺，曾 辉. 八年制临床医学教育立体化平台构建的摸索[J].中国高等医学教育,2013(6):3-4.