小儿发育性髋关节脱位髋臼侧截骨手术的研究进展

钱振昊(综述)，阿斯哈尔江·买买提依明(审校)

(新疆医科大学第一附属医院关节外科，乌鲁木齐 830054)

发育性髋关节脱位(developmental dislocation of the hip，DDH)原来称之为先天性髋关节脱位，1992年，北美小儿矫形外科学会将其正式命名为DDH或发育性髋关节发育不良[1]。DDH包括髋臼发育不良、髋关节半脱位和髋关节脱位，特点是在初生时，多数患儿为髋臼发育不良或部分股骨头脱出髋臼，少数则为完全脱出髋臼。其病变累及髋臼、股骨头、关节囊和髋关节周围的韧带和肌肉，总的治疗原则是早期诊断，早期治疗。治疗方式有非手术治疗和手术治疗两种。DDH的手术治疗主要是针对其主要发病因素，即髋臼发育不良及关节囊、韧带松弛，主要目的及原理均为重建或恢复髋臼上部结构或改变髋臼方向，增加髋臼对股骨头的包容，同时联合其他术式，如软组织松解、股骨上段旋转短缩截骨及牢固缝合关节囊等。本文对DDH的几种髋臼侧截骨的手术方式进行介绍。

1 髋臼的异常发育

DDH的病因至今未有明确结论，但国内外学者做了大量实验研究及人口调查工作，已证实一些因素与该病的发病有关。

1.1异常发育的相关因素 ①遗传因素：最早在17世纪就有记录母亲患DDH后，其子女有跛行。从20世纪初开始，人们已注意到了DDH的遗传因素。②原发性髋臼发育不良及关节囊、韧带松弛：典型的DDH都继发于这两个因素。典型的DDH患儿在胎儿期及出生后只有髋臼浅平、髋臼顶部发育不良、关节囊松弛等病理改变；随着年龄的增长，一部分患儿继发为完全髋关节脱位。③机械性因素：胎儿在子宫内的胎位也与DDH的发病密切相关。

1.2髋臼异常发育的病理改变 DDH的病理改变随着年龄的增长而逐渐加重，而临床表现也逐渐开始明显，治疗手法也不同。国内学者一般将其分为三个阶段，①出生至18个月：该年龄组病理变化特点主要是髋关节囊、韧带松弛、髋臼发育不良、股骨头的一部分或全部脱出髋臼；股骨颈前倾角大，髋臼内出现填充物(如脂肪组织)增多。因患儿不能行走，故临床表现并不明显；可出现髋关节部弹响声，Ortolani征和Barlow征阳性。这一阶段主要以非手术治疗，手法复位或加外固定挽具为主。②18个月至5岁：随患儿开始行走，病理改变日趋严重。股骨头完全露出髋臼，逐渐形成假臼；关节囊及韧带被拉长，关节囊呈现“葫芦状”；髋臼、股骨头关节软骨变浅；股骨头逐渐向上脱位。临床表现主要是行走时跛行，异常体态，Allis征、Trendelenburg阳性等。该年龄段患儿需根据实际情况，选择非手术治疗或手术治疗。③大于5岁的患儿：在上述病变基础上，髋臼完全失去正常形态，臼内完全被纤维组织填充，股骨头与假臼间形成“痛性关节炎”；软组织挛缩严重。该年龄段患儿临床表现已较为明显，必须手术治疗[2]。

2 髋臼侧骨盆截骨术的选择

对于DDH患儿的手术治疗，近年来髋臼侧的骨盆截骨术已成为治疗DDH患儿的主要选择，其手术方式的多样性、可选择性以及技术的成熟性，较之其他方式有明显的优点。治疗儿童髋关节发育不良的骨盆截骨术较多，而手术方式的选择也是有相应的指证作为参考。患儿各项情况都需要综合考虑，其中年龄为重要的一条，儿童髋关节的正常发育随年龄增加而逐渐减缓，出生后至18个月为发育高峰期，18个月以后发育明显下降。髋臼的再塑形能力可持续至6岁，此后髋臼几乎失去发育和塑形能力[3]，因此通常把6岁以上的DDH称为大龄儿童DDH。由于髋臼长期失去对股骨头的正常包容，导致髋臼发育异常、股骨头变形、前倾角增大、股骨头脱位增高等一系列不可逆的继发性畸形，因此髋臼指数、Wiberg中心边缘角、Sharp角、髋臼股骨头指数也成为不同发育情况的患儿选择不同术式的指证。以下所介绍的一些比较常见的髋臼侧截骨术均是以这些指证为依据，通过对异常指证的改善来达到对异常发育髋关节治疗的效果。

3 截骨的方法

3.1Salter骨盆截骨术 该术式由加拿大多伦多儿童医院的Salter医师于1961年提出，近年来成为治疗早期小儿DDH的首选术式和治疗标准[3]。手术方法是于骨膜下剥离患侧的髂骨内、外板,暴露坐骨切迹,经坐骨切迹与髂前上、下棘之间垂直截取骨块；髋臼旋转改变髋臼方向满意后,截骨间隙插入楔形自体全厚髂骨块,并予两枚克氏针固定，以增加髋臼的容积。此术式适用于2～6岁、头臼比例较为正常、髋臼指数不超过45°的患儿。蔡海清等[4]通过对12～18个月年龄段的严重半脱位或全脱位的DDH患儿应用经典的Salter骨盆截骨术治疗与保守治疗的比较发现，该术式在确保髋关节有效复位方面效果显著，同时可降低患儿股骨头缺血坏死的发生率，避免远期并发症的发生，避免二次手术，缩短疗程，同时对部分多关节挛缩髋脱位患儿也取得了较为确切的疗效，是一种安全、有效的手术方法。张志群等[5]对行该术式患儿的病例研究及随访分析，随访时间超过6个月。其结果显示,按Mckay标准评定髋关节功能，术后优良率达97.09%；按Severin标准评定X线片表现,术后优良率达95.15%，从而证明Salter骨盆截骨术是一种安全有效,且可作为常用及首选的小儿DDH的经典术式。

Salter截骨术较其他术式的缺点在于其不能对髋臼的发育异常产生影响,一般仅能降低15°～20°的髋臼指数[6-7]；其对于大龄儿童DDH的疗效也欠佳，术后易再脱位。刘志松等[8]提出Salter截骨术可联合股骨近端旋转截骨，这种联合术式也取得较为满意的效果,对行该术式患儿平均随访研究4年,按Mckay临床评价标准,优良率为85%,无股骨头坏死发生。

3.2Pemberton关节囊周围髂骨截骨术 其又称Pemberton髋臼成形术，年龄适用范围较广，12岁以下患儿均可采用该术式，但国内部分学者因其影响骨盆及耻骨联合发育等原因，将其年龄限定在6～12岁且髋臼Y形软骨未完全发育闭合的大龄儿童。Pemberton手术是以Y形软骨为旋转支点，以髂骨截骨的后部内侧皮质的位置不同来控制：根据髋臼缺损程度调整髋臼方向，极大地纠正髋臼的畸形，增加髋臼深度，增加头臼覆盖率，同时稳定关节，极大降低再脱位风险，可显著增加髋臼各边缘的覆盖率；同时极大降低髋臼指数[9]。张志群等[10]对行该术式的患儿进行4个月至7年的随访研究，按Mckay标准评定髋关节功能，术后优良率达92.71%；按Severin标准评定X线片表现，术后优良率达91.66%。同时，Thielemann等[11]也用临床实践证明了该手术是一种安全、有效的矫形手术。Pemberton关节囊周围髂骨截骨术的优点在于理论上对患儿年龄范围较广，特别是对大龄患儿也具有适应证，该类患儿髋臼畸形程度较大，脱位程度较高，行Salter术式远期再脱位的可能性极大，而Pemberton术式较Salter术式可极大改善髋臼指数，纠正髋臼的畸形发育。

Pemberton关节囊周围髂骨截骨术的缺点在于对术者的技术及熟练度要求很高。截骨远端髋臼顶壁旋转下翻的同时也改变了髋臼的形状与容积，影响关节功能的恢复[12]，Pemberton截骨术有引起髋臼Y形软骨骨骺早闭的危险，可影响患儿的发育，可能造成远期患儿股骨头缺血性坏死的发生[13]。但其仍不失为一种较为良好的手术方式。同时，这种术式同样可与股骨近端截骨术联合，也可取得较为满意的结果。张辉等[14]对高脱位型DDH患儿行Pemberton截骨术联合股骨近端截骨术，关节功能评价采用Severin方法,结果：优51髋,良9髋,可4髋,差5髋，优良率为87%。

3.3Chiari骨盆截骨术 Chiari骨盆截骨术截骨平面是在关节囊附着点与股直肌返折头之间，由髂前下棘至坐骨切迹间进行，通过推移截骨处来形成对髋关节负重力线的改变、增大髋关节的负重面积,是一种关节囊成形术，属于单平面截骨[15]。该术式适用于髋臼-股骨头指数异常，股骨头不能取得同心圆复位，髋臼畸形且缺乏塑形潜力，其年龄适用范围较广，大龄患儿及成人均可采用该术式[16]。国内目前对该术式的研究文献报道较少，顾章平等[17]对施行改良Chiari联合Staheli手术的患儿进行随访研究，随访时间平均大于5年，结果按Mckay分类标准，临床优良率为86%；按Severin影像学分类标准，优良率为78%,认为该术式是一种治疗儿童髋关节发育不良有确切疗效的方法。有部分学者采用改良的Chiari骨盆截骨术联合其他术式对19例19髋的DDH患儿进行治疗，随访2～7年,按Severin分类标准，其中优14髋、良3髋、中2髋、可0髋、差0髋、优良率为89.4%；髋臼-股骨头指数恢复正常；治疗后患肢无跛行,无髋膝部疼痛,髋关节功能恢复正常；股骨头塌陷得到纠正[16]。

该手术也有一定的局限性：其属于单平面截骨，难以解决髋臼前方的缺损；新增加的髋臼为不具软骨面的台阶，截骨后使骨盆横径缩小，女性影响日后的分娩；经Chiari骨盆截骨治疗的髋臼发育不良的患者最终可能需要行全髋关节置换手术[18]。

3.4Dega截骨术 其于1969年被首次报道治疗脑瘫性髋关节脱位，通过髋臼Y形软骨上方的髂骨不全骨折作为铰链来改变髋臼的形状和方向，属于骨盆不完全截骨[19]。许瑞江等[19]对DDH患儿行Dega截骨术，平均年龄5.3岁，术后随访时间平均2年，根据McKay的临床评定标准，优32例、良6例、可1例、差1例；根据Severin的评定标准，优20例、良7例、可4例。Dega骨盆截骨术与Pemberton截骨术及Chairi截骨术均为骨盆的不全截骨，截骨特点为截断Y型软骨线以上髂骨的坐骨及耻骨部，保持后侧髂骨内外板在坐骨切迹前方的皮质的连续，并以此形成链状结构，矫正畸形髋臼，改变髋臼方向，显著改善髋臼指数及边缘中心角，同时增加髋臼对股骨头的覆盖率。本术式通过用不全骨折的方式截断髂骨来调整髋臼，不涉及Y型软骨的闭合情况，因此年龄适用范围也较广，对大龄发育成熟的患儿也适用。且手术方式简单，截骨创伤较小，相对于Chairi截骨术对女性患儿骨盆的形状及未来分娩影响较小，手术视野较好，对Y型软骨损伤较其他术式小[20]。

该术式缺点是明显改变了髋臼形态和容积，可能造成头臼的不匹配，影响髋关节发育[21]。

3.5Westin 截骨术 Westin 截骨术的截骨线需通过髋臼Y形软骨,于坐骨棘下方为轴，改变髋臼方向向,矫正畸形的髋臼。它改变髋臼方向，但髋臼形态改变较轻，其对髋臼Y型软骨发育较有利，无早闭风险[22]。Westin骨盆截骨术适用于大龄儿童，一般大于6岁；髋臼指数较大，髋臼浅平，髋臼-股骨头指数较正常。郝荣国等[23]对32例患儿的40个髋行Ⅰ期Westin骨盆截骨联合股骨短缩截骨，术后采用Mckay的临床分类标准和Severin的影像学分类标准均取得较为满意结果，认为联合股骨截骨术能有效降低患儿远期股骨头缺血性坏死的可能。

该术式不适合于髋臼后外侧壁缺损严重、头臼不匹配的患儿。它集中了Salter骨盆截骨和Pemberton关节囊周围截骨两者的优点，既可调整髋臼方向又可以加深浅平的髋臼，且髋臼外形改变较小，同时可较为容易的取得髋臼对股骨头的良好覆盖，但术后髋关节强直的发生率较高。

3.6LeCoeur 骨盆截骨术 由股骨近端的短缩、内翻和(或)旋转截骨与骨盆三联截骨两个部分组成。骨盆截骨经两个切口完成通过推动耻骨上下支向使断端重叠,并向下翻压截取的髂骨块来达到对髋臼方向的改变。张菁等[24]对平均手术年龄8岁7个月的患儿行LeCoeur 骨盆截骨术，结果患儿术后情况均有明显改善,闭孔的形态大小可基本恢复对称。LeCoeur术式属于改变髋臼方向的截骨术，它适宜于6～8岁大龄行其他截骨术难以改变髋臼方向、头臼发育相称的髋臼发育不良或不全脱位的患儿，可形成极为满意的同心圆复位。其优点是可增强髋关节的稳定性；操作过程简单，创伤较小，极小可能损伤重要血管及神经，使股骨头获得良好的覆盖，且不会明显改变骨盆形状。但其所能改变髋臼方向有限，髋臼发育情况较差的患儿不适宜该术式。

4 小 结

以上介绍的骨盆截骨术式均是世界各地小儿骨科医师多年临床工作经验的总结，有改变髋臼方向、改变髋臼覆盖方式、重塑髋臼形状等方法，但没有一种手术方法适用于所有病例，各类截骨术式的选择主要取决于临床实际情况和医师对某种手术方式的熟练程度。对临床医师来说，术式的选择需要根据患儿的情况及术者的技术情况决定[25]。

[1] 杨建平.早期手术治疗发育性髋脱位的原则与策略[J].中华小儿外科杂志，2005，26(11):602-603.

[2] 胥少汀.实用骨科学[M].4 版.北京:人民军医出版社，2012:1393-1410.

[3] Pekmezci M，Yazici M.Salter osteotomy：an overview[J].Acta orthop Traumatol Turc,2007，41(1)：37-46.

[4] 蔡海清，王志刚，冯林,等.Salter骨盆截骨术治疗学步期发育性髋关节脱位[J].中华小儿外科杂志，2007，28(6):314-317.

[5] 张志群，楼跃，唐凯，等.Salter骨盆截骨术治疗儿童发育性髋关节脱位[J].南京医科大学学报：自然科学版，2006，26(7):603-605.

[6] Thomas SR,Wedge JH,Salter RB，etal.Out come at forty five years after open reduction and innominate osteotomy for late presenting developmental dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg Am，2007,89(11):23.

[7] Sankar WN,Young CR,Lin AG,etal.Risk factors for failure after open reduction for DDH:a matched cohort analysis[J].J Pediatr Orthop,2011,31(3):232-239.

[8] 刘志松,祁振良,李俊龙,等.Salter截骨术与股骨近端旋转截骨治疗小儿发育性髋脱位[J].中国矫形外科杂志，2007，15(23):1832-1834.

[9] Akifusa W，Toshio F，Kazuyuki T.Pemberton osteotomy for developmental dysplasia of the hip in older children[J].J Pediat Orthop，2003，23(4):508-513.

[10] 张志群，楼跃，唐凯，等.Pemberton关节囊周围髂骨截骨术治疗儿童发育性髋关节脱位[J].南京医科大学学报：自然科学版，2006，26(11):1061-1063.

[11] Thielemann F,Schmeider A,Kohler T,etal.Long-term management results of Pemberton′s ilium osteotomy in combination with inter-trochanter derotation-varisation osteotomy in hip dysplasia of childhood[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb,2003,141(4):459-464.

[12] 毛宾尧.髋关节外科学[M].北京：人民卫生出版社,1998:331-353.

[13] Plaster RL，Schoenecker PL，Capelli AM.Premature closure of the triradiate cartilage:a potential complication of pericapsular acetabuloplasty[J].J Pediat Orthop，1991，11(5):676-678.

[14] 张辉，梁业，曾道敏，等.Pemberton 截骨联合股骨截骨治疗高位脱位型发育性髋关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2):146-148.

[15] Migaud H，Chantelot C，Giraud F，etal.Long term survivorship of hip shelf arthroplasty and Chiari osteotomy in adults[J].Clin Orthop，2004，4(18):81-86.

[16] 李连永，吉士俊，张立军，等.三维 CT 评价骨盆内移截骨后青少年髋臼发育不良的效应[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(22):4304-4308.

[17] 顾章平，赫荣国，李浩宇，等.Chiari 联合Staheli 手术治疗儿童髋关节发育不良[J].中国矫形外科杂志，2002，10(10):961-963.

[18] 姜海，苗武胜.Chiari骨盆内移截骨术治疗髋臼发育不良[J].中国矫形外科杂志，2008，16(13):998-1000.

[19] 许瑞江,于向华,聂少渡,等.发育性髋关节脱位Dega骨盆截骨术并发症原因分析[J].临床小儿外科杂志，2008，6(3):19-21.

[20] Al-Ghamdi A,Rendon JS,Al-Faya F,etal.Dega osteotomy for the correction of acetabular dysplasia of the hip:a radiographic review of 21 cases[J].J Pediatr Orthop,2012,32(2):113-120.

[21] Ozgur AF，AksoyMC，Kandemir U，etal.Does Dega osteotomy increase acetabular volume in developmental dysplasia of the hip?[J].Pediatr Orthop B,2006,15(2):83-86.

[22] Perlik PC，Westin WG，Marafioti RL.A combination pelvic osteotomy for acetabular dysplasia in children[J].J Bone Joint Surg Br，1985，67(6):842-851.

[23] 郝荣国，王浩，顾章平，等.Ⅰ期 Westin 骨盆截骨和股骨短缩截骨治疗年长儿童发育性髋关节脱位[J].中华小儿外科杂志，2006，27(9):475-478.

[24] 张菁，蔡奇勋，陈珽，等.Le Coeur 骨盆截骨术在 DDH 治疗中的应用[J].中华小儿外科杂志，2005，26(11):561-564.

[25] Canavese F,Emara K,Sembrano JN,etal.Varus derotation osteotomy for the treatment of hip subluxation and dislocation in GMFCS level Ⅲ to Ⅴ patients with unilateral hip involvement.Follow-up at skeletal maturity[J].J Pediatr Orthop，2010，30(4):357-364.