根原因分析法在护理不良事件管理中的应用

□吕小英LV Xiao-ying 徐玲芬XU Ling-fen 李敏LI Min

护理是一个高风险的职业，稍有不慎就有可能引发护理不良事件的产生。近年来，医疗纠纷案件不断上升，即使是在拥有先进医疗卫生事业体系的国家，医疗缺陷率仍可高达10%-15%。据美国医学会1999年11月发布的官方报告，每年约有100万例的医疗缺陷发生，其中约4.4-9.8万人死亡，而这些医疗缺陷半数以上是可以避免的[1]。为了减少护理不良事件的发生，近年来我院对发生的护理不良事件分析时引入根原因分析法（Root Cause Analysis，RCA，以下简称RCA），以防止类似不良事件再次发生。RCA是一种回溯性失误分析工具，分析已发生的不良事件，从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，以避免类似事件再次发生[2]。通过采用RCA管理手段，建立了风险管理机制，将行之有效的管理手段和方法予以制度化、规范化，做到以制度防范安全隐患，将护理不良事件遏制在萌芽状态。现将我们的做法报告如下。

一般资料

我院是一所综合性的三级甲等医院，开放床位1200张，年收治病人4万多人。2010年1月至2012年12月，三年中共发生护理不良事件57起，经护理风险管理委员会讨论，从根原因上分析，认为31起属于系统原因造成，占54.4%，26起属个人原因造成，占45.6%；从直接原因上分析，查对制度执行不到位17起，占29.8%，未按流程操作8起，占14.0%，专科知识不扎实5起，占8.8%，病情观察欠到位7起，占12.3%，沟通不到位11起，占19.3%，其他9起（包括多个原因造成者），占15.8%。

方法

1.成立护理风险管理委员会。委员会成立于2010年初，由护理部人员和护士长组成。成立时制定了详细的工作制度和工作职责，包括建立护理不良事件的RCA机制，及时对护理不良事件进行分析讨论。

2.对委员会成员进行RCA相关知识的培训。主要培训内容为：RCA应用方法，与之相关的个体分析能力、专业实践能力、解决问题能力等等。

3.按照实施RCA的四个阶段开展工作。一旦有护理不良事件发生，委员会成员根据事件性质的不同进行即时的和定期的分析讨论。对性质严重的不良事件立刻组织团队人员进行处理，对一般性的事件则每月进行讨论。

3.1 由RCA团队成员，对性质较为严重的护理不良事件进行调查及确认近端原因。首先请当事人或与事件密切相关的人员对已发生的护理不良事件进行情境简述，由RCA团队人员收集事件相关资料(包括人员、记录、设备、地点，尽快收集包括目击者说明、观察资料、物证及书面文件证明)，根据收集到的信息进行原因分析。分析时采用头脑风暴法，列出与事件相关的原因，从中查找问题发生的原因，错在哪里？后果如何？造成该事件的护理程序和执行过程是否与设计相一致，评估设计的操作程序的合理程度，找出事件有无存在人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子等，再收集资料以佐证近端原因，针对原因，如性质严重的不良事件及时介入，采取相应措施，使不良事件造成对病人的损失降低到最低限度。

3.2 分析造成该不良事件结果，确认根原因。列出与事件相关的组织与系统分类，从系统中筛选出根原因。确认根原因的关键在于明确直接原因与结果之间的关系，在调查当事人原因的时候，重点要注意有无人为因素和流程系统的原因，如为流程系统原因，则应进一步追踪。有资料显示，系统原因是护理缺陷的根原因，75%的医疗缺陷来自系统的问题。而护理缺陷显示系统不同程度缺陷达81.5%[3]。本院近三年的57起事件中，由于系统流程不完善引起的占54.4%。绝大多数护理缺陷并不是孤立的，是众多环节因素中的某一个或几个发生改变所致。既有系统原因，也有个人原因[4]。因此分析过程中应多着眼于系统的改进而不是处罚个人，有效避免类似事件重复发生。

3.3 找出引起该不良事件的直接原因，再次在小组成员中采用头脑风暴法确定事件发生的直接原因。在查找原因时我们通常采用鱼骨图对可能的原因进行深入分析，然后按人为因素、设备因素、可控不可控等外界环境因素，进一步明确导致该不良事件的直接原因。

3.4 制定和执行改进计划。根据确认的根原因和直接原因，制订切实可行的改进计划，制定改进计划时遵照PDCA循环原理，改进措施力求简单和可操作性。以事实为依据，以确保实施效果的有效性。具体改进计划如下。

3.4 .1 系统改进流程再造。通过对三年护理不良事件的分析，认为系统原因占54.4%，其中制度流程的不完善占34%，因此对与之相关的流程及制度进行完善至关重要。完善过程中反复征求各方意见，使制度与流程符合实际工作，简便易于执行和操作，符合法律法规，符合各级行政部门的要求。近年来本院共完善护理制度289个，流程300个，编制制度和流程时按岗位类别、工作程序进行，便于护士学习领会并在工作中有效执行。

3.4 .2 引入病人安全文化理念。病人安全文化作为一种新的安全管理理念已受到越来越多的管理者的重视，并尝试将其运用到护理管理中，应着力提高护士重视病人安全，促使其安全护理行为的养成，从而改善病人安全。美国卫生文化和卫生安全专家凯泽教授将其定义为：个人或机构行为的一种整体模式，以共同的信仰和价值为基础，不断努力，将服务过程中可能引起的病人伤害降至最低[5]。等级医院检查标准中病人安全管理也要求病人自觉参与安全管理，因此病人参与安全管理作为一种业内文化已融入到护理人员的固有思维中。

3.4 .3 病人安全走访，排查护理风险隐患。病人安全走访（Patient Safety Rounds）也称为管理者走访，要求医院领导者经常走访基层，询问一些有关病人安全的具体问题，病人提供的一些信息可给领导者找出安全隐患的机会，讨论其原因，并记录交谈中的一些关键信息，加以分析，同时对系统做出改进。我院从2010年开始通过病人的安全走访，查找工作中的风险隐患，并将查找到的隐患在科室每月的风险管理小组会议上进行讨论，把本科室内可能存在的风险隐患，带有共性问题的风险隐患向全院通报，一定程度上规避了较多的护理不良事件的发生。

3.4 .4 建立自愿报告系统。倡导护理安全文化，一旦发生护理不良事件，当事者及时上报，为自己也为别人提供了一个发现错误并从错误中学习的机制。自愿报告系统成功的关键是建立了非惩罚性的环境，报告方式简洁和及时有效的反馈[6]。报告内容包括给药错误、管道滑脱、标本问题、操作失误、跌倒、压疮、烫伤、仪器设施故障、观察病情、服务沟通、投诉、医院感染等，涉及护理工作各个方面，RCA团队得到事件的报告后，及时分析、查找原因，提出相应的整改方案。

3.4 .5 建立培训制度。有资料显示，在2000年对美国医疗缺陷的根原因调查中，培训和沟通不足是最常见的根原因，超过50%[7]。本组护理不良事件由于培训和沟通不足占40.4%，包括专科知识不扎实，病情观察欠到位，沟通不到位等。针对护理不良事件的发生原因，设置培训内容，主要包括：正确的工作流程和工作方法、改进后的流程和方法、团队合作与沟通交流技巧训练、特殊药物的使用、新药配伍禁忌、相应专科理论、基础护理、操作技能、专科应急处理能力及病人防跌倒等知识。以增强护士的工作能力，确保护理工作有效、有序、安全进行。

3.4 .6 其他措施。为防止不良事件的发生，可让患者之间互相提醒，合理配置护士人力资源，改革排班模式，实施弹性排班等。

体会

护理安全是护理工作的重中之重。护理安全应是在实施护理全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷、死亡，它包括一切护理缺陷和安全隐患。通过引入RCA对近三年护理不良事件的分析，使我们充分认识到，只有了解了事件发生的原因，才能有效杜绝。RCA的主要精神是发掘事件发生过程，探讨事件发生原因，找出系统或流程中存在的问题，提出切实可行的改进计划，并组织实施。RCA的核心理念为：分析整个系统及过程存在的问题而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种护理安全文化[8]。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨[9]。通过采用该方法后，从系统、从个人、从外界等方面寻找发生护理不良事件原因，制定相应防范措施并进一步改进，使同一问题不再出现、堵住漏洞，提升了安全护理的意识，提高了管理者分析问题、解决问题的能力。通过采用该方法还提高了护理人员运用科学管理工具的能力，增强了护理人员批判性思维能力，引导我们树立深思熟虑的思考态度，尤其是理智的反思态度，帮助我们养成清晰性、相关性、一致性、正当性和预见性等好的思维品质，培养了护理人员严谨的工作态度，推进了护理安全文化建设，减少了护患纠纷的发生。

综上所述，RCA既改变了传统的解决单一事件、治标不治本的缺点，又重点解决了根原因。在护理管理中应用此法，使护理人员对护理过程中存在的问题有了更为清楚和深入的认识。同时，通过对系统和流程的改造，制度的完善，避免了潜在安全隐患，为病人提供了高质量的病人安全治疗环境。

1 Rosenbloom M.Medical error reduction and Pads[J]. International Pediat rics，2003,8(2):69-77

2 刘玮琳，叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理[J].南方护理学报，2003,10(4):94

3 蒋银芬.剖析缺陷根本原因构建安全护理文化[J].中国医院管理，2006,26(12):80

4 韩光曙.医院的安全文化与医疗安全[J].中华医院管理杂志，2004，20(3):129-131

5 Ronald G.spaeth患者安全文化的发展和运作[J].中国医院，2005,9(12):7-8

6 刘义兰，李芬，黄行芝，等．病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析[J].中国护理管理，2009,9(3):42-44

7 Nolan TW. System changes to improve patient safety[J].BMJ，2000,320:771-773

8 盛文佳，金可可，曹艳佩，等.根原因分析法实践研究[J].中国卫生质量管理，2011,18(1):20-22

9 Berman S.Identifying and addressing sentinel events：an interview with Richard Croteau [J].Jt Comm J QuaI Improv，1998,24:426-434