膝关节镜下自体四股股薄半腱肌腱重建后交叉韧带的临床观察

张凡棋，张兆德，于克迎，高 澎

(江苏省徐州矿务集团第二医院骨科，江苏 徐州 221011)

膝关节后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)是膝关节保持向后稳定性的主要结构，其损伤后将极大地影响膝关节的稳定性，Ⅲ°以上PCL损伤需行重建术[1]。关节镜下PCL重建术是一种微创手术，具有创伤小、术后疼痛轻、并发症少、住院天数少、效果肯定等优点，随着关节镜技术的发展,已成为治疗PCL损伤的标准术式。本研究采用关节镜下重建PCL 23例，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年6月至2013年9月徐州矿务集团第二医院应用自体四股股薄肌腱、半腱肌腱重建PCL的手术患者23例，其中男15例、女8例，年龄23～49(32.5±2.5)岁；左膝19例，右膝4例；病程3 d至10个月；受伤原因：运动伤15例，交通事故伤8例。本组所有病例交叉韧带均为完全断裂，并在术前的磁共振成像检查和关节镜手术中得到证实。其中合并内侧副韧带断裂2例，前后交叉韧带同时断裂1例。

1.2治疗方法 常规关节镜检查，明确诊断；关节镜下切除破裂半月板、增生滑膜及交叉韧带残端组织，注意保留与韧带走向平行的半月板股骨韧带。先取股薄半腱肌腱，自胫骨结节内侧顺缝匠肌走行切开缝匠肌腱膜2～3 cm，在该腱膜内侧面探及股薄肌腱和半腱肌腱，将止点端连同骨膜切下。向近侧游离肌腱至肌腱肌腹交界处，用取腱器切取肌腱，合并内侧副韧带断裂2例，取健侧股薄半腱肌腱，前后交叉韧带均损伤者取双侧股薄半腱肌腱。修剪后2号爱惜邦编织缝线合成四股，测量直径，标记，预张力备用。先建立胫骨隧道：经膝前内侧入路插入后交叉韧带定位器定位，隧道内口即PCL下止点在胫骨平台后缘中线下1.5 cm处，隧道外口位于胫骨结节内侧1 cm，平台前缘下4 cm，与胫骨成45°角，钻入2.0 mm导针，选取与移植肌腱相同直径空心钻建立胫骨隧道；再建立股骨隧道：经膝前外侧入路，屈膝90°，根据髁间窝时针定位法将导针定位于股骨内侧髁外侧壁上1:30(右膝)或10:30(左膝)位置，在PCL上止点中心区距股骨软骨面约8 mm置入股骨端定位器，打入导针，空心钻建立股骨隧道深约25 mm。将肌腱及牵引线经胫骨隧道送入膝关节内，用引线器从股骨骨道将牵引线引出股骨内髁，牵拉牵引线，将缝线和肌腱近段引入股骨隧道。当肌腱上的标记线达到股骨隧道内口时，肌腱已多进入隧道25 mm，可吸收界面螺钉固定好股骨端，完成置入物股骨端固定。反复伸屈膝关节，进行等长检查和撞击试验。收紧胫骨端牵引线,在屈膝30°位上胫骨可吸收界面螺钉固定，切除骨外残余韧带。合并前交叉韧带损伤者同时行关节镜下前后交叉韧带重建，合并内侧副韧带损伤者一期手术带线锚钉固定修复。

术后24 h开始股四头肌的舒缩训练，7 d后可带支具下床不负重活动，6周后逐步下地负重练习，3个月后可慢跑训练，6个月后逐步参加体育运动。

1.3观察指标 术前和术后进行Lachman试验评估膝关节的稳定性，采用Lysholm评分方法评定膝关节功能[2]。

2 结 果

32例患者术后均未发生血管神经损伤及感染等并发症。随访6～22个月，平均(10.5±0.5)个月，打软腿、交锁症状及疼痛消失。术前Lachman试验均为阳性，术后均为阴性；术前Lysholm评分36～62(47.3±9.6)分，术后82～98 (87.5±5.2)分，与治疗前比较，术后膝关节功能有显著改善(t=20.84，P<0.05)。

3 讨 论

PCL损伤在急性膝关节韧带损伤中占3%～20%。PCL为膝关节的重要稳定结构，损伤后导致关节不稳，并会继发关节软骨、半月板等关节内结构的损伤，宜早期手术重建恢复膝关节的稳定性[3]。随着关节镜技术的应用和普及，关节镜下重建PCL已成为目前后交叉韧带损伤的标准术式。关节镜下手术与传统的切开手术设备及器械相比，具有微创和更清晰的视野等无可比拟的优势。

目前用于交叉韧带重建的移植物大部分包括自体或同种异体韧带或肌腱和人工韧带，自体移植物常用的有骨-髌腱-骨(bone-patellar-bone，B-PT-B)、股薄肌腱和半腱肌腱、股四头肌腱、阔筋膜、髂胫束、腓骨肌腱等。以自体B-PT-B界面螺钉固定为代表的方法，曾被称为交叉韧带重建的金标准[4]，良好的骨愈合及力学特点为其优点，但因其较多的供区并发症，如髌前疼痛、伸膝装置功能障碍、髌骨软化、髌骨骨折、髌腱炎等，目前有逐渐被自体半腱肌腱股薄肌腱移植重建所取代的趋势。近年来的研究和临床结果也证明，腘绳肌腱作为膝关节交叉韧带重建的替代材料具有良好的转归，已成为交叉韧带重建手术的理想替代材料[5]。

对于手术时机的选择，多数学者认为应早期手术，一般选择在膝关节肿胀消退、膝关节主动活动功能恢复后，即伤后2～3周为手术最佳时期[6]。此时肿胀及急性炎性反应已基本消退，破裂关节囊已瘢痕修复，半月板和软骨的继发损伤尚未形成，病情趋于稳定。这时手术重建韧带能最大限度地恢复膝关节的解剖和功能的完整性，可阻断半月板及软骨的继发损伤，从而避免或减少远期并发症的发生。

关节镜下自体四股股薄肌腱、半腱肌腱重建PCL手术具有创伤小、视野好、定位更精准、术后并发症少等优点，再结合术后正规的康复训练，膝关节功能恢复快，取腱不影响髌股关节稳定性、避免髌韧带缺损后的并发症[7]。并且切取股薄肌腱、半腱肌腱可以再生[8]，胶原重塑，与交叉韧带在恢复关节稳定性及关节活动度和功能方面作用相似[9]，所以本组患者均采用自体四股股薄肌腱、半腱肌腱重建PCL，结合可吸收界面螺钉固定为术后膝关节稳定提供了良好的生物力学基础，近期疗效可靠，术后关节稳定性及关节功能均有显著改善。此外，在PCL重建过程中要注意保留未受损的半月板股骨韧带，半月板股骨韧带是胫骨后移的辅助限制结构，其横截面积占PCL的22%，强度相当于PCL的后内束，弹性模量好，对维持膝关节的稳定有重要作用[10]。

综上所述，应用自体四股股薄肌腱、半腱肌腱重建PCL，受到越来越多学者的关注。本研究应用该术式重建PCL，近期随访取得了较好的临床效果，但由于样本数较少，随访期较短，远期疗效尚待考证。

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