下肢静脉曲张术式研究与进展

吴 章 林二妹

1 北京中医药大学附属护国寺中医医院外科，北京市 100035； 2 承德医学院研究生院

静脉曲张是外科常见病之一，主要表现为患肢酸胀、麻木、无力，站立时浅静脉迂曲，严重时会出现足靴区破溃出血、溃疡形成、血栓性静脉炎等。大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗大隐静脉曲张的传统手术方法［1］，随着医学科学技术的发展，出现了硬化剂注射、透光直视旋切TriVex（Transilluminated poweredphlebectomy，TIPP）、血管腔内射频（Radiofrequency，RF）、静脉腔内激光治疗（Endovenous laser treatment，EVLT）、经内镜筋膜下交通静脉结扎 术（Subfascial endoscopicperforator surgery，SEPS）等改良和微创术式，下肢静脉曲张的治疗模式正由传统手术向微创手术过渡。微创技术治疗大隐静脉曲张必须满足以下条件：（1）治疗彻底，复发率低；（2）并发症少；（3）切口数少且切口小、美观；（4）手术时间短；（5）恢复快［2，3］。本文就微创术式与疗效的关系，结合近年的文献，作综述如下。

1 下肢静脉曲张的发病机制

下肢静脉曲张以大隐静脉发生率最高，诱发因素包括：长时间站立、遗传、静脉炎史、女性和各种原因引起的腹腔压力增高等。无论原发性还是继发性下肢静脉曲张，其病理改变均表现为管壁增厚，壁内纤维组织增多，弹性纤维消失以及平滑肌增厚、萎缩。静脉壁弹力纤维的减少或缺乏，促成了下肢静脉曲张的形成，一系列的临床症状和体征由此发展而来。

2 下肢静脉曲张治疗术式的变迁

2.1 大隐静脉高位结扎加剥脱术 传统手术方式，术式效果肯定。目前存在争议的问题为是否全程剥掉大隐静脉及5个分支的处理。郭宏杰等［4］和刘维藩等［5］研究表明全部处理或部分处理分支与不处理无明显差异。但高位结扎由于仅消除了隐股接点处的反流常常术后复发而被废弃，大隐静脉剥脱虽能彻底消除大隐静脉主干的反流，但大大降低了术后的再手术的机会，且存在切口多、出血多、创伤大、痛苦大等缺点。

2.2 硬化剂注射治疗 硬化剂注射治疗原理是使血管内皮细胞发生无菌性炎性改变。细胞内酶代谢紊乱，营养障碍而皱缩，最终被纤维结缔组织替代，静脉纤维性闭塞，达到曲张静脉萎缩的目的。特别是在泡沫硬化剂应用于临床后，具有操作简单、痛苦轻、干扰小、费用低、不住院的特点。近年来，超声引导下导管内注射及数字减影血管造影下直接注射硬化剂疗效确切。该方法能够直接注射到大隐静脉及曲张静脉团内，使得临床疗效大大提高且注入深静脉引起深静脉血栓形成等并发症的几率大大降低。但随时间延长，硬化剂治疗组复发率明显增高。Hobbs等研究表明术后6年传统手术比硬化剂治疗有明显疗效。另一项RCT研究也得出同样结论，5年时传统手术复发率约为10%，而硬化剂治疗组复发率高达74%。

2.3 下肢静脉曲张透光直视旋切术 该方法更适合面积广泛严重曲张静脉团、皮肤色素沉着和（或）皮肤溃疡、硬化剂注射后复发的静脉曲张。不足之处为其治疗创伤较大，术后并发症较多。切口的设计必须兼顾对交通支的处理。同时要保证连接电动组织旋切器的负压吸引足够强，才能保证曲张静脉会被吸入并被碎解后吸出。但负压吸引过大则会损伤过多的组织甚至皮肤，叶志东等［6］认为，其连接负压吸引的压力均需达到600mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以上；另外强调TLA液在Trivex治疗前、中及治疗后大量冲洗。这样处理后该方法对周围组织损伤明显降低，术后血肿发生率明显下降，可以取得很好的临床疗效。

2.4 血管腔内射频和静脉腔内激光治疗 两种方法都是运用了热能量使管腔收缩、迅速机化并形成纤维条索，最终使静脉闭合，以达到消除反流的目的。优点是速度快，操作简便。RF频应用Closure导管系统输送200～3 000kHz频率的连续或窦性波形。通过双极电极加热静脉壁，可引起静脉最大限度的物理收缩。与传统手术相比，Closure系统最大不同是射频仅闭锁大隐静脉而不影响隐股联合水平的静脉属支。通过限制温度在85℃，避免了组织的沸腾、凝固、汽化和碳化。目前认为该术式限于仰卧位时直径为2～12mm的隐静脉，可经2～3mm切口或联合小切口静脉切除进行手术，术后瘢痕少，对患者日常生活影响小［7］。

EVLT作用机制：应用光纤在静脉内输送不同波长（810nm和940nm）的红外线激光，导致内皮细胞和静脉壁损伤，最后形成纤维化，从而闭锁静脉主干及其属支。激光治疗只有穿刺针孔，具有微创、住院时间短、并发症少、恢复快的优点。该方法长期疗效依赖于降低静脉再通率及患者的选择，适用于隐股联合，大隐静脉功能不全和其他浅静脉曲张，硬化剂注射治疗失败或对硬化剂过敏，大隐静脉双支、畸形及Hunter管有交通静脉等的患者。禁忌证：怀孕或哺乳期、行走功能障碍、下肢深静脉血栓形成、大隐静脉血栓形成、血液高凝状态、动脉闭塞症及全身状况较差者。

2.5 经内镜筋膜下交通静脉结扎术 通过阻断小腿内侧功能不全的交通静脉，减少足靴区静脉返流，降低直立位静脉高压。手术适应证是慢性静脉功能不全皮肤脂质硬化、愈合性溃疡或活动性溃疡患者；手术时将内镜从小腿中、上段进入，沿小腿上1／3向下、胫骨前方向后向中线方向，阻断所有小腿内侧交通静脉，并常规结扎后室支交通静脉。较传统的开放性手术相比，术后并发症显著减少，溃疡可迅速愈合［8］。禁忌证是合并动脉闭塞性病变、感染性溃疡、不能站立、溃疡合并风湿性关节炎或硬皮病、深静脉血栓形成、弥漫性皮肤营养障碍、环形巨大溃疡、严重淋巴水肿、全身情况差者。

2.6 其他 除上述方法外，针对曲张静脉团的微创方法还有电凝、皮下连续缝扎［9］等。这些方法适用于少量、局限的下肢静脉曲张，亦可作为手术的辅助疗法，以处理残留的曲张静脉。

3 讨论

对于如何选择哪种方法治疗静脉曲张目前仍有争议，每种方法都有其独特的优点同时也有其不足。治疗目的包括美容、缓解临床症状、改善下肢功能及预防并发症。微创不等于无创，手术的切口数也不是越少越好，必须在保证手术疗效的前提下，尽量做到微创。另外，微创不等于无并发症，目前所采用的各种方法仍存在与之相关的并发症：如静脉穿破、血栓、静脉炎、血肿、感染、皮肤灼伤及术后局部皮肤感觉麻木等［10］。相对言之，皮下连续缝扎、硬化剂注射对静脉团的处理有很好的效果，单独使用仅适合于轻微、局限性病变。TIPP对静脉团的处理较理想，但实际创伤相对较大、失血较多。EVLT主要针对大隐静脉主干反流。不同CEAP分期的静脉曲张治疗方法不同；没有一种治疗能完全替代另一种治疗。

［1］ 吴孟超，吴在德，主编.黄家驷外科学中册〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1216－1221.

［2］ 叶志东，刘鹏，王非，等.下肢静脉曲张微创治疗的思考与评价〔J〕.中国实用外科杂志，2006，26（10）：755－755.

［3］ Harris EJ.Endovascular obliteration of saphenous vein reflux：Aperspective〔J〕.J Vasc Surg，2002，35（6）：1292－1294.

［4］ 郭宏杰，张宪生，尹杰.改良微创剥脱联合电凝术治疗下肢大隐静脉曲张〔J〕.中国微创外科杂志，2012，12（2）：129－130.

［5］ 刘维藩，谭小宇，曾连山，等.保留五大分支大隐静脉次高位结扎术：附288例分析〔J〕.中国实用外科杂志，1998，18（8）：508.

［6］ 叶志东，陈洁，樊雪强，等.下肢静脉曲张的治疗现状〔J〕.中国血管外科杂志：电子版，2012，4（1）：6－7.

［7］ 邓月高.大隐静脉曲张的腔内射频治疗〔J〕.中华临床医药，2004，22（5）：31－33.

［8］ 黄英，蒋米尔，张培华.下肢静脉曲张的微创治疗〔J〕.外科理论与实践，2004，9（1）：76－77.

［9］ 史建中，万焕真.迎接下肢静脉曲张微创治疗时代的到来〔J〕.中国现代普通外科进展，2012，15（5）：392－394.

［10］ Weiss RA，Weiss MA.Controlled radiofrequency endovenous occlusion using a unique radiofrequency catheter under duplex guidance to eliminate saphenous varicose vein reflux：a 2－Year follow－up〔J〕.Dermatol Surg，2002，28（1）：38－42.