我院住院医师规范化培训实践中的思考

向 茜 李 勤 郭 燕 张 晋 黄 静 丁 丁 孙海滨

昆明医科大学第五附属医院 红河州滇南中心医院，云南省个旧市 661000

住院医师规范化培训是毕业后医学教育非常关键的组成部分，是医院人才梯队建设最基础的部分，也是临床医生成长的特有阶段。住院医师的成长与发展关系着医院的整体素质，关系到医院的医疗质量、前途和命运［1］。我院近年来实施住院医师规范化培训，取得了一定的成果，但也存在一些问题，影响着培训质量及培训的顺利实施。现总结、分析原因及提出可能采取的对策如下。

1 存在问题及原因

1.1 培训计划不确定 我院专科化建设发展迅速，各科室人力资源紧张，科主任经常会提出要求停止或延期轮转要求［1，2］，职能管理部门在院领导批示下，遵照程序，本着尽量兼顾培训任务与科室工作正常运行的原则，对部分培训医师培训计划做了微调。但调整人员较多，调整频繁造成了培训计划不确定性，使住院医师整体培训计划受到极大影响。

1.2 科室培训及考核不到位 目前对住院医师的有效考核多为科教科层面组织的阶段考核、年度考核及卫生行政部门组织的公开考核，而各科室指导老师普遍存在对考核目的、意义认识不足，考核量化指标掌握不严、要求不严、流于形式，甚至有的科室未组织出科考核，尤其是对临床技能和操作能力的培训和考核未严格实施，规章制度的落实还不够。

1.3 带教工作不规范，重使用，轻培养 医院层面对临床带教教师的考核及激励机制未建立，各科室教师普遍对住院医师培训意义认识不足，临床工作繁忙，医务人员相对较少等诸多因素导致科室对轮转医师存在重使用、轻培养现象［3］。科室负责人把更多精力投入到科室日常工作中，在临床科室工作量大、任务紧或人员缺的情况下，首先把学员当成科室劳动力，或提前召回轮转的住院医师［1］，或课内未对培训任务做明确分工。带教教师水平和责任心参差不齐，对住院医师培训工作也缺乏积极性和责任心。部分教师对培训内容要求模糊不清，对住院医师的带教和监督不严，放松考核，使规范化培训工作无法落实到实处，培训质量无法保证。

1.4 参训医师积极性不高 住院医师在培训期间虽然能够得到一定奖金，但相对于定科承担医疗任务而言，待遇相对较低，这种不平衡导致参训医师普遍对参加培训产生抵抗情绪［3］，学习积极性不高。部分住院医师对轮转学习的意义认识不足，过早要求确定专科方向。一旦确定了专科发展方向，这些医师普遍对其他轮转科室学习的积极性大大下降，对培训科目参与度不高或要求不再继续轮转，不利于其知识结构构建和综合素质的全面发展。而科室教师带教不足也导致参训的住院医师学习积极性、主动性受到一定挫伤。

1.5 总住院医师制度未实施 历史原因，我院既往曾经实施总住院医师制度，但未坚持实施，导致总住院医师24h值班制度未能够落实，使参训医师参与临床实践的机会相对较少，一定程度上影响了培训效果。

1.6 《培训细则》难于完全完成 《培训细则》要求住院医师多在专科范围内科室轮转。但我院地处基层，各个专科发展不平衡，在临床疑难病、危重病、特殊病、少见病方面的诊治数量、诊疗水平仍未达到国内及省内先进水平，部分核心病种诊疗的标准化、规范化需要进一步提高，部分专科救治能力有限，常见病种不能涵盖《培训细则》要求的病种及病例数，部分专科人员职称梯队未建立，无高年资成熟医师带教，无法完全满足住院医师培训的需要，难于完成培训大纲的全面要求。部分专业，如儿科未细致划分出呼吸、消化、血液等亚专业，如儿科定向的住院医师仅安排在儿科轮转，将无法完成《培养细则》规定病种的学习。

1.7 临床实践技能培训不够［4］既往我国的医学教育模式仅注重医学基础理论的教学而对临床基本技能和操作能力培训不够重视，造成我院部分教师对住院医师临床实践技能培训不够重视。另外，目前医患关系紧张，一些基本操作，如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿等技能的临床带教受到了限制。因此部分住院医师的临床实践能力未得到较高质量的培训。

2 对策

现阶段国家对住院医师规范化培训制度及考核越趋重视和严格，上海即将实施新毕业医学生通过严格的住院医师规范化培训第一阶段训练，取得双证（医师执业证及住院医师规范化培训合格证）才能找工作的新模式。据悉，2016年，云南省也将全面铺开严格的住院医师规范化培训制度，而目前临床专业型硕士研究生的培养模式也逐渐与住院医师规范化培训接轨。因此，作为昆明医科大学承担临床专业型硕士研究生培养任务的附属医院，我们应认识到进一步规范住院医师规范化培训及提高培训质量的迫切性和重要性。针对以上不足，对下一步可能采取的对策探讨如下。

2.1 领导重视是实施规范化培训的前提［1，5］对青年医师实施统一管理和严格培训是整个医院队伍建设的一项重要人才工程，是促进医院建设和发展的重要战略。我院目前已有较为完善的住院医师规范化培训制度，制定了具有可操作性的管理制度、轮转手册、培养目标等。医院领导充分认识住院医师规范化培训的战略意义，重视和支持此项工作是开展住院医师规范化培训工作的前提和保障。我院应加强宣传教育，使医院、职能部门管理层面和临床科室管理层面均达成共识，使此项工作在院领导的直接关心和指导下，在医院的宏观管理下开展；使相关职能部门积极开展工作，各教研组充分重视和发挥教研室职能，提高培训意识，不折不扣地执行培训、轮转制度，落实总住院医师制度［3］。

2.2 加强专科内涵建设，增加《培养细则》完成的可行性学科特色是专科发展和生存的核心竞争力。为有效解决《培训细则》难于完全完成的现状，我院应重视对学科带头人的培养、管理及专科人才梯队建设，应投入专项资金进行学科建设，一方面积极改善基础条件，提升发展规模；另一方面购置先进设备，提高诊疗水平及科研水平，使专科综合实力不断提升。在临床工作中严格执行诊断标准及单病种管理，不断优化诊疗方案，提高临床疑难病、危重病、特殊病、少见病的诊疗水平，使核心病种诊疗的标准化、规范化进一步提高。通过专科内涵的提升，吸引更多病人到我院诊治，增加我院DRG组数，以利于住院医师完成对《培养细则》规定病种的学习目标。另结合我院实际，可对住院医师3年内轮转计划进行微调，注重本学科轮转与相关专业轮转的总体平衡与兼顾，如定向儿科专业的住院医师安排到内、外科各专科轮转学习，使参训医师掌握更为实用和需要掌握的重要内容，为今后的职业生涯奠定牢实的专科基础。

2.3 加强对科室管理及激励 为确保培训质量，我院应严厉杜绝科室主任因科室人员紧张就要求调整住院医师轮转计划的行为，无论科室如何困难一定要保证参训人员按照计划轮转。应加强职能管理部门专职管理人员队伍建设，固定专人对各项教学活动从计划到实施及活动记录全程督导，对教学进行月查制度，要求及督促科室按计划开展课内培训及考核。落实院科两级督查及考核，全面检查在科主任及教研组组长双重身份领导下的住院医师培训工作情况。加强对参训住院医师参加医院层面培训的参加率及质量考核，培训记录实行指导老师月度审核、教研室季度审核、科教科年度及阶段审核。考核成绩与科室绩效挂钩、与科主任目标管理责任制挂钩，与科室评优挂钩，并在医院质量管理会上公布。

2.4 加强对教师管理及激励 教师在住院医师培训中起着至关重要的作用。我院应建立健全对科室及带教教师的激励及考核制度，加大对临床各科师资培养及考核力度，提高教师带教意识、带教积极性及授课能力，对承担住院医师培训和考核工作的教师给予一定补贴和奖励。条件成熟时可实施“导师制”［2，6］，选拔和确定高年资带教经验丰富的医师进行带教，进一步明确带教责任、落实带教任务及培养目标，在临床培训的同时对住院医师医德医风、教学、科研、外语方面进行教育和指导。可尝试将住院医师考核成绩纳入“导师”绩效考核中，在晋升职称和奖金分配上考虑相应权重，以促进带教教师水平和工作积极性的提高。

2.5 对住院医师加强激励，严格考核 奖惩分明是实施规范化培训的保障。借鉴新加坡、法国及国内一些先进管理经验，我院可把新入院3年内的参训医师，也就是第一阶段培养人员在3年内由“科室人”变为“单位人”［1］。即：无论编制内外人员，3年内只定方向不定科室［1］，按照要求严格完成培养计划和目标。医院、职能部门、科室及带教教师三方面均加强对住院医师的考勤，严格考核制度，严格进行出科考核、阶段考核、年度考核等，将轮转人员的出勤情况与月度、年度考核挂钩，加强院内学分管理，工资福利由医院统一考核后按照考核成绩分层次发放。对优秀者推荐参加年度个人评优，进行精神和物质奖励［2］，全院表扬，并将奖励情况纳入住院医师个人档案，优先安排职称晋升及外出进修、培训［1］。如第一年通过执业医师考试者，自取得资格证书起增加一定月度补贴。对不按时按质完成轮转任务的培训人员取消其当年评优资格。对年度考核、阶段考核不合格者提交管理委员会延长其培训期限，取消奖金及津贴，并不得进入下一阶段的考核。对轮转时间不够的人员进行延期培训，在未完成轮转任务的情况下不予晋升主治医师［3］。通过以上措施激发参训人员的积极性，通过竞争促进培训效果。

2.6 注意培养参训医师的可持续发展能力 医学既有严谨缜密的科学性，也有变化和发展的技术性，它需要医学工作者边工作、边探索、边学习，不断提高医疗技术水平和自身的综合素质及能力，以适应现代医学跨学科、跨领域快速发展、满足不断增长的卫生服务需求。而对于毕业后继续医学教育来说，自主学习是主要的学习方式。信息素质［7］、创新意识、批判性学习［8］、发现临床工作中的问题并主动学习、独立解决问题的能力，即可持续发展能力是我们要努力培养的目标。在住院医师中开展读书报告会［9］、鼓励撰写综述及专业论文、在导师指导下开展教学、科研工作、利用华医网、好医生网对参训医师进行远程继续医学教育等形式无疑是对轮转学习的补充和拓展，也是促进以上能力发展的有效途径。

2.7 加强技能培训室基础建设，重视基本技能训练 住院医师规范化培训重点是对临床技能和操作能力的培养和提高，目的是培养真正能解决临床问题的医生。医患沟通、病史采集、体格检查、临床技能操作、心肺复苏、影像学资料的阅读和分析、心电图阅读等能力是临床执业医师技能操作必考项目，也是住院医师今后职业生涯中必备的重要职业能力。任何高学历都无法替代实践技能培训［1］。因此，我们必须重视和保障基本技能的训练和考核，必须加强技能培训室基础建设。目前我院已逐步充实和完善技能培训室的设备建设，购买了相关的教学模型，以国家执业医师实践技能考核大纲及全国技能大赛教材为蓝本，积极培训骨干教师，开始探索和实践技能培训及考核模式。下一步规划扩大技能培训室，建立客观结构化临床技能考试模块 （Objective structured clinical examination，OSCE），使我院基本技能培训与执业医师考试相契合，有效提升我院医师职业胜任能力。

2.8 “送出去”培养 为保证培训质量，鉴于我院目前学科建设及职能部门管理存在的困难和问题，我们也可考虑选派部分新入医师到湖南湘雅医学院附属医院、昆明医科大学第一、第二临床学院等综合实力较强的医院进行严格的住院医师规范化第一阶段培训的方式，确保我院青年医师在职业的关键阶段能够得到正确的指导和足够的专科训练，快速增加医院人才储备，迅速提高医院整体实力。

综上所述，我们在住院医师规范化培训方面做了一些工作，但面临的问题还很多，如何解决这些问题，提高培训质量，为医院培养合格的住院医师，是我们应该不断思考、实践和探索的问题，今后的工作中，还需要不断努力、改进！

［1］王荣珍，邓志勇，余宗良.综合性医院青年医师规范化培训的体会〔J〕.中华全科医学，2012，10（6）：963－965.

［2］马英.住院医师规范化培训在实践中的思考〔J〕.川北医学院学报，2011，4：203－206.

［3］李家承.我院住院医师规范化培训的现状与问题分析〔J〕.中国医学创新杂志，2013，10（5）：150－151.

［4］董平，张生来，刘颖斌.外科住院医师规范化培训中所面临的问题与思考〔J〕.中国高等医学教育，2012，10：92－93.

［5］郑晓凤，申庆民，郭琼，等.住院医师培训基地师资队伍的建设实践〔J〕.中国现代医药杂志，2012，14（10）：119－120.

［6］朱继.住院医师规范化培训实践与思考〔J〕.中华医学教育探索杂志，2011，10（8）：949－951.

［7］龚新平.提高医生信息素质提升医院科研水平〔J〕.医学信息杂志，2009，30（11）：85－88.

［8］肖容，孙虹，赵玲玲，等.社会化住院医师培训的实践与思考〔J〕.中国医院，2009，13（5）：15－17.

［9］杨美华，程传苗，孙亚林，等.读书报告会在住院医师培训中的应用〔J〕.解放军医院管理杂志，2012，19（7）：688－689.