Routkow无张力疝修补术治疗成人腹股沟嵌顿疝

张 明 林英祥 胡华东 江苏省赣榆县柘汪镇马站卫生院 222100

成人腹股沟嵌顿疝是普外科常见的急腹症，因疝内容物嵌顿时间较长易发生绞窄坏死，因此确诊腹股沟嵌顿疝后应尽快手术治疗。Routkow无张力疝修补术具有损伤小、复发率低、术后恢复快等优点，已广泛用于临床［1，2］。但对于腹股沟嵌顿疝嵌顿解除后能否一期行Routkow无张力疝修补术目前尚无明确定论。笔者自2008年1月－2013年1月间对收治的45例成人腹股沟嵌顿疝采用了Routkow无张力疝修补术，疗效满意，现回顾性分析并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组45例为2008年1月－2013年1月间本院收治的成人腹股沟疝患者，其中男43例，女2例；年龄25～74岁，平均年龄为（51.64±13.41）岁；斜疝39例，直疝6例；左侧24例（其中合并对侧腹股沟疝1例），右侧21例；合并前列腺增生者6例次，合并糖尿病者5例次，合并心、肺疾病者9例次，合并高血压者11例次；按中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型［3］：Ⅰ型7例，Ⅱ型24例，Ⅲ型13例，Ⅳ型1例。

1.2 手术方法 患者入院后予以积极术前准备，包括完善术前检查、纠正水电解质紊乱及应用抗生素等。修补材料选用上海通用医疗器械有限公司经销美国巴德公司提供的定型产品，包括1个网状锥形疝环充填物和1个网状平片补片约4cm×6cm大小，材料由聚丙烯单丝编织而成，不可吸收。本组45例患者中，29例采用连续性硬膜外麻醉，12例采用局部麻醉，4例采用局麻。手术切口与传统手术相同，切开腹外斜肌腱膜后分离并保护好神经，向两侧适当分离。找到疝囊，松解嵌顿后打开疝囊，仔细探查疝内容物。疝内容物为肠管时应注意判断嵌顿肠管的活力，如肠管已坏疽穿孔则不再使用Routkow无张力疝修补术，仅行疝囊高位结扎术。对于疝囊较大的患者，可在还纳疝内容物后，将疝囊横断后再行缝合内翻入腹腔，远端仔细止血后旷置，避免术后阴囊血肿。闭合并回纳疝囊后将网状锥形疝环充填物填入内环，充填物外瓣与疝环周围的腹横筋膜或周围组织缝合固定。再于精索后方置入成型补片，平整覆盖于腹横筋膜表面并间断缝合固定于腹股沟韧带和联合肌腱上，下方缝合于耻骨结节骨膜上，稀释强力碘和抗生素液体反复冲洗切口后，间断缝合腹外斜肌腱膜重建外环，依次缝合皮下组织和皮肤关闭切口。

1.3 术后处理 术后将阴囊托起并将切口处用沙袋（500g）压迫6～24h，平卧6h后可适当活动，第2天即可下床活动。术后常规应用抗生素3～5d预防感染，前列腺增生患者常规留置导尿管。

2 结果

本组患者手术均获得成功，手术时间30～90min，平均手术时间（57.78±18.39）min，术后住院天数2～7d；所有患者均获痊愈，无切口感染等严重并发症发生；术后出现切口皮下积液2例，阴囊血肿1例，局部轻度异物感1例，尿潴留3例；术后无疼痛或轻微疼痛，均未予特殊处理。全部病例中2例失访，其余患者随访6～48个月，未见复发。

3 讨论

成人腹股沟疝是普外科常见病和多发病，疝修补术是其主要治疗的方式。疝修补术式包括传统的疝修补术和无张力疝修补术。传统的手术方法如Bassini、McVay等由于破坏了腹股沟管原有解剖结构，通过将联合腱和腹股沟韧带强行缝合来加强腹股沟管前后壁，缝合后局部张力大易复发，患者术后疼痛明显，并发症较多。尤其是腹股沟疝嵌顿时周围组织充血水肿而变得更加脆弱，若再将其强行拉合则更易复发。Rutkow无张力疝修补术是以腹股沟区解剖为基础，用生物材料聚丙烯进行充填修补加强腹股沟管后壁，可做到正常层次的对合，从而克服传统手术对正常解剖的干扰，且对合无张力，符合机体生理情况［4］，从而避免了对周围组织过分牵拉，因此具有损伤小、复发率低、术后恢复快等优点。腹股沟疝嵌顿由于组织嵌顿水肿充血，术后切口感染几率较择期疝修补明显增高，一旦发生切口感染则导致手术失败。因此，对于嵌顿性腹股沟疝急诊手术是否一期行无张力疝修补目前仍存在较大争议，从而限制了其在嵌顿性腹股沟中的应用。Kurt等［5］通过临床实践发现对嵌顿性腹股沟疝采用无张力修补术，可达到与择期腹股沟疝修补同样的效果。国内张洪印［6］报道了55例腹股沟嵌顿疝急诊手术一期行无张力疝修补术患者，术后无严重并发症发生，随访3～48个月未见复发。本文中45例腹股沟疝嵌顿患者一期行Rutkow无张力疝修补术，术后亦无严重并发症发生，随访6～48个月未见复发。这表明对一些局部条件较好、经过外科处理可以改善、未发生肠坏死的腹股沟疝嵌顿疝应用聚丙烯补片修补仍是比较安全的。

为减少术后并发症，笔者根据文献报道并结合自己的临床体会，认为应做到：（1）积极术前准备，包括完善术前检查、纠正水电解质紊乱；（2）术中注意保护好伤口，尽量减少污染，打开疝囊前用盐水纱布保护好周围组织，以免切开疝囊时积液外溢，造成切口污染；（3）根据术中实际情况选择合适的手术方式，对于术后局部有感染可能的患者不易采取Rutkow无张力修补术；（4）术前和术后预防性应用抗生素；（5）稀释强力碘和抗生素液体反复冲洗切口，冲洗液浸泡切口一段时间后，干纱布吸除残留液体以保证手术野干洁；（6）压迫6～24h以减少切口渗血，注意观察切口情况，如有积液及时换药引流。

通过临床实践结合文献复习，笔者认为，腹股沟嵌顿疝并非无张力修补术的绝对禁忌证，对腹股沟嵌顿疝患者选择性地施行Rutkow无张力疝修补术是安全的。但对于嵌顿时间较长、渗液较多、肠管坏死等局部有感染可能的患者则不宜采用Rutkow无张力修补术，应按传统方法只予疝囊高位结扎不予修补，慎用此术式。

［1］谢华.疝环充填式无张力疝修补术在老年腹股沟疝中的应用〔J〕.医学理论与实践，2012，25（22）：2779－2780.

［2］史秀宝.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝66例临床体会〔J〕.医学理论与实践，2012，25（11）：1329－1330.

［3］中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.中国疝和腹壁外科诊疗指南（2012年版）〔M〕.北京：人民卫生出版社，2012：9.

［4］梁绍诚，吴占领.疝环充填式无张力疝修补术治疗嵌顿性腹股沟疝〔J〕.白求恩军医学院学报，2010，8（2）：94－96.

［5］Kurt N，Oncel M，Ozkan Z，et al.Risk and outcome of bowel resection in patients with incarcerated groin hernias：retrospective study〔J〕.World J Surg，2003，27（6）：741－743.

［6］张洪印.疝环填充式无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝〔J〕.实用医学杂志，2011，27（16）：3080－3082.