腹腔镜手术治疗急性胆囊炎132例分析

何 江 江苏省东台市人民医院普外科 224200

近年来，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）以其创伤小、恢复快、患者痛苦小，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准而普遍应用于临床，然而对于急性胆囊炎是否行腹腔镜有不少争议，曾一度被视为腹腔镜胆囊切除术的绝对禁忌证［1］，其目的是防止手术副损伤。随着经验的积累、手术技术的提高，不少外科医生对腹腔镜下行胆囊切除手术适应证有所突破并有相关文献报道，本文结合我院于2002年2月－2006年12月收治的132例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组132例急性胆囊炎患者，男61例，女71例，年龄21～76岁，中位数54岁，病程4h～8d，平均6.5d。全组病例均有不同程度的右上腹部疼痛及压痛，伴有右上腹肌紧张102例，体温38.0℃以上82例，白细胞＞11×109／L，B超声检查胆囊颈部结石嵌顿118例，急性非结石性胆囊炎14例。胆囊壁增厚（＞0.3cm）、双层或呈“WES”征86例，CT及磁共振胰胆管造影（MRCP）等影像检查排除胆总管结石、新生物、蛔虫等病变。肝功能检查均无明显阻塞性肝损害。本组病例术后病理检查均证实为急性胆囊炎。

1.2 方法 研究对象均采用气管插管全身麻醉，体位呈头高足低15°～20°、右高左低10°卧位，常规建立气腹。采用常规三孔技术。必要时于右侧腋中线增加一操作孔，以协助暴露。手术历时45～150min，平均70min。

2 结果

132例患者中118例为结石性胆囊炎，14例为非结石性胆囊炎。其中128例行LC，中转开腹胆囊切除术4例，2例因腹膜广泛粘连致Calot三角显示不清而中转开腹，1例因术中出血腹腔镜止血失败而中转开腹，1例因结石较大致胆囊胆总管瘘。术后122例置腹腔引流管于胆囊床，术后2～3d观察无胆漏、出血予以拔除。术后有2例于第7天出现延迟性包裹性肝下积液，经皮穿刺置管引流6d后拔管痊愈。所有患者无胆管损伤、胆漏、腹腔出血等严重并发症。无死亡病例。术后随访良好。

3 讨论

3.1 手术时机 腹腔镜胆囊切除的治疗时机，目前大多数主张在胆囊炎急性期内（发病24～72h）行腹腔镜胆囊切除术［2～4］，也有作者认为发病已超过3d者应当采用非手术治疗，等待至慢性期后行择期性胆囊切除手术［5］。但胆囊炎一经发作，特别是结石性胆囊炎，绝大多数患者终究需要手术，保守治疗费时较长，花费大，还不一定保证炎症能有效得以控制或在发作后的2～3个月内不再发作［6］。康开庆和李绍银［7］报道，对病程＞72h且＜1周的急性胆囊炎病例，根据B超等影像学检查，也可选择LC手术。本组有48例超过72h行腹腔镜胆囊切除，术后恢复可，因此，笔者在治疗急性胆囊炎的过程中，无论发病时间长短均进行常规的术前准备后手术或紧急手术。总之，腹腔镜手术时机的选择与术后并发症并无相关性［8］。急性胆囊炎腹腔镜手术成功与否直接取决于术者的实际技术水平。

3.2 手术操作要点及原则 临床分析表明Calot三角粘连、胆囊壁厚度、胆囊与周围组织粘连为导致LC术并发症的主要危险因素［9］。术中分离胆囊三角时应遵循以下几点：电钩钩开胆囊颈部表面浆肌层，沿壶腹向下，尽量从后三角分离；多用钝性分离，分离时靠近胆囊，原则是“宁伤胆勿伤管”；急性胆囊炎时三角区常可见肿大的胆囊淋巴结，可以此为标志解剖位于其下面的胆囊动脉；实在无法辨认胆囊管时采用逆行方式切除胆囊。对于较大结石嵌顿胆囊颈，可先将结石推回胆囊，恢复局部结构，以利寻找胆囊管。如胆囊管粗大、短，用大号钛夹无法完全夹闭时，可考虑用双重套扎［10］或结扎处理胆囊管。急性结石性胆囊炎患者行腹腔镜手术操作原则为：确认胆囊壶腹，此为解剖胆囊三角的起点，一切操作均应紧靠胆囊壶腹及胆囊壁进行；找准间隙，逐步分离出壶腹部与胆囊管交界部，确认无误后再充分游离；尽量采用钝性分离，动作轻柔，避免撕裂胆囊动脉及胆管，影响手术进行，甚至被迫中转。

3.3 术后处理 由于急性期胆囊炎炎症较重，腹腔粘连重，创面渗出较多。需根据术中情况放置引流，这样既可引流渗出液，又可观察术后胆漏及出血情况，如果出现腹痛、发热，需及时行B超检查，本文有2例术后出现延迟性包裹性肝下积液，及时处理后效果较好。

尽管目前LC广泛应用于临床，但医源性胆道损伤的发生率也相对增加［11］，临床上常见有胆管横断伤、撕裂伤、电灼伤。其原因多为解剖变异、炎症粘连和术者强行操作等致胆管损伤，且未能及时发现［12］，因此，对于急性胆囊炎行腹腔镜手术时术者需克服粗疏作风，应对不同炎症状态下胆道的解剖非常熟悉，手术中应仔细操作，循序渐进，遵循量力而行的原则，必要时及时中转，以保证手术安全。

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