临床查房中的药学服务

魏 昕，李莉霞

(上海交通大学医学院附属新华医院药剂科，上海 200092)

临床药师的工作核心是为病人提供用药教育咨询，与医师共同制定合理的用药方案，或给予用药建议，做到个体化用药。临床药师融入临床，与医护人员、病人进行面对面沟通，发现并解决临床用药问题，是临床药师作为临床药物治疗组一员的责任。药师在查房过程中，如何发挥药学特色，结合临床思维而又不盲从于临床医师，是广大临床药师需要思考的问题。本文结合13个实例，对这一问题进行初步探讨并提出5点建议。

1 慎重面对非药学专业问题

病例1 男，53岁，2型糖尿病，入院7 d，症状好转，无特殊不适。查房时，病人抱怨病房饮食太清淡，吃不饱。

病例2 男，71岁，社区获得性肺炎。查房时，病人询问为什么入院后每天抽血做检查，是否可以不做？

病例3 男，56岁，甲状腺功能亢进。查房时询问出院带药为什么只能带2周的药品，经常到医院开药很麻烦。

分析：以上场景是临床药师查房过程中经常遇到的，也是病人非常关注的，虽然不是医药专业领域方面的问题，但是会在很大程度上影响病人对治疗的依从性和积极性。遇到这类问题时，首先应在情绪上安抚病人，不能事不关己，推卸责任。要对病人表示理解，缓解病人的不满情绪；其次应该将原则性的内容讲清楚，然后再告知病人详细了解的途径和方法，不可随意按照自己的理解回答，这样有可能跟医师或相关部门的回答产生冲突，制造医患矛盾。如对于病例1中的病人，临床药师要告知糖尿病病人清淡饮食有助于控制病情，而且要定时、定量用餐。对于病例2中的病人，要告知入院后医师开出的相关检查是诊断和治疗疾病所必需的，如有疑问，可与医师沟通，再做决定。对于病例3中的病人，要告知出院带药量属于医保规定的条款，医院和医师要严格遵守，请病人理解。可见，药师不仅要掌握药学领域的专业知识，还应多了解医疗、医保等非药学专业方面的知识。

2 实施非药物治疗教育

病例4 男，61岁，糖尿病肾病。查房时医师告知要少吃豆制品，病人询问药师是否可以多吃蚕豆。

病例5 女，62岁，糖尿病，高脂血症，出院时医师建议低油饮食。随访时病人询问药师，按照医师的建议减少了烹饪过程中食用油的添加量，但是血脂水平为什么没有下降？经药师询问，原来病人并没有减少油炸食品、肥肉等的摄入。

病例6 男，45岁，糖尿病，医师告知加强锻炼有助于降低餐后血糖。随访时病人询问，运动后自测血糖为什么结果偏高？

分析：饮食控制和适量运动虽然不属于药物治疗范畴，但对于一些慢性疾病的病情控制与药物治疗同等重要。医师和药师在对病人进行有关饮食控制的健康宣教时，要将内容细化。如对于高血压病人，要告知“少吃盐，每人每天食用的盐尽量控制在<6 g[1]，是普通调味瓶里的小勺1～2勺，具体视勺的大小而定”，而不是仅仅停留在“清淡”上。因为每个人对咸淡感觉的个体差异很大，用勺来具体地形容量的大小可以让病人形象地记住可以食用的量。对于要少吃豆制品的肾病病人，如例4中的病人，列举出具体食品如黄豆、豆花、豆皮、豆浆、蚕豆、绿豆、红豆等。对需要少吃碘制品的甲状腺功能亢进的病人，就具体到少食碘盐、海产品包括海带、紫菜以及海鲜等。对例5中高脂血症病人，则需要明确一切含油的食品都要少吃，包括油炸食品，而不仅仅是减少食用油的量。此外，很多糖尿病病人在就诊过程中被告知适量运动有助于稳定血糖、血压，但是他们并不知道锻炼后立刻测量血糖、血压都会偏高，而错误地认为锻炼会加重病情。这时，药师要先肯定病人坚持锻炼的毅力，同时提醒病人不要在锻炼结束后立即测量，因为这些指标是有波动的，静息状态下的测量值才是准确的。

3 纠正病人用药盲点及误区

病例7 男，61岁，2型糖尿病。药师查房时，病人询问能否食用保健品，因为听说某些保健品可以治愈糖尿病。

病例8 男，22岁，男性乳房发育。病人一般状况良好，近期自觉乳房胀痛，到医院就诊。追问病史后得知病人有服用各种保健品的习惯。

病例9 女，56岁，糖尿病酮症酸中毒，病人病程20多年，先后因酮症酸中毒昏迷入院5次。药师询问后发现其用药依从性差，表现为胰岛素注射剂和口服降糖药均不能按医嘱规范使用。

分析：用药教育的目的是规范病人用药行为。随着生活水平的提高，一部分病人的保健意识明显增强，但一些保健品做虚假广告宣传，使病人对疾病及治疗产生了错误的认识和判断，如病例7和病例8。同时也有一部分病人对疾病的认识不足，过分依赖医师，对医学的期望值过高，认为只要到医院就诊，任何疾病都可以治愈，而在疾病早期没有给予足够的重视，病情加重后才就医，有的就医后用药依从性也不好。这些行为都会对病人的治疗造成极大干扰，甚至延误病情，使病人错过最佳治疗时期，如病例9。药师在查房过程中通过与病人交流，可以了解其用药态度和潜在的行为，评估、判断病人使用某种药物的意愿性，并对其进行有针对性的教育。在对病人进行用药教育时，应首先让病人正确认识疾病，消除其对疾病的恐惧。对于某些慢性疾病，如糖尿病、高血压、高血脂等，要告知病人除药物治疗外，通过控制饮食和适量运动，也可以从很大程度上提高生活质量。病人对自身疾病和药物治疗有正确的认识，有助于提高治疗方案和监护计划执行的主动性，保障药物治疗的效果和安全。

4 核实药物的使用方法

病例10 男，72岁，2型糖尿病，用药依从性好。近期随访时发现血糖水平控制不佳，药师询问后发现病人改变了胰岛素的注射部位，且每次注射完毕后都出现了吸收不佳，药液流出的现象。

病例11 女，36岁，哮喘急性发作，使用吸入剂控制症状，效果不佳。药师询问后得知病人没有掌握该剂型的正确使用方法，致使没有吸入药物粉末。

分析：病人用药依从性对药物治疗成功与否意义重大，病人的用药知识参差不齐，对不同剂型药物了解程度不同，因此药师在查房时不仅要口头表达用药方法，还应明确告知病人如何去做，尤其是对于皮下注射剂、吸入剂等非常规口服的药物。如上述病例10，药师应提醒病人如果皮下注射时有药液外溢或者注射到皮下硬结上没有吸收时要考虑更换注射部位。对于病例11，药师应告知使用吸入剂时，在做出正确的吸入动作后，还要屏气5～10 s，这样才能保证吸入药物粉末。此外，某些药品还需要特殊的储存条件，如胰岛素等。这些小细节病人可能不会特别注意，但对于药物的规范治疗是至关重要的。对一些特殊病人，药师应予以特别关注。如对于记忆力减退的老年人，应多次提醒，反复告知。对于认知障碍病人，除了告知家属药物的使用方法外，还应提醒家属要注意观察病人用药后的反应，以便出现问题时可以得到及时的处理。对于儿童，应特别告知家长使用剂量与成人不同，还要留意儿童服药后有没有出现呕吐将药物呕出等现象。

5 规范语言表达，避免误导和歧义

病例12 女，68岁，糖尿病，使用胰岛素皮下注射控制血糖。医师告知病人如果出现头晕、心慌、手抖、出冷汗等低血糖症状，尽快服用糖水或者饮料以缓解。但病人理解为饮料可以升高血糖，同时还错误地认为矿泉水也属于饮料，因此平时基本不饮水。

病例13 男，82岁，非器质性失眠。睡前服用地西泮(安定)片，2 d后病人出现早晨昏睡、颈背部皮疹等症状，并逐渐加重，换用艾司唑仑后昏睡症状有所缓解，但皮疹仍未消退，并且扩展到上臂、腹部，被告知可能是服用药物后的不良反应。第2天家属情绪激动，质疑药品的质量。

分析：沟通技巧在查房工作中非常重要。不恰当的语气和不恰当的表述都会造成病人的误解，影响治疗。如病例12依从性好，但是对医师告知的“喝点饮料”产生了误解，导致饮水量下降而引发身体不适。病例13由于对药物不良反应的概念不清楚，以为是药品质量不过关导致不良反应，所以才会非常气愤。这时，药师应告知，药物不良反应与药品质量无关，合格的药品同样存在不良反应。药师在与病人交流的过程中，用语要准确恰当，态度要和蔼，语气平缓，尽量少用专业术语，以便与病人形成共同语言。同时还应针对病人的年龄、文化水平、病情轻重，选择不同的表达方式，让病人在良好的氛围内正确无误地理解并接受医师和药师传递的信息。

传统医院工作模式中药师局限在以“药”为中心的药动学、药效学、药物不良反应以及药物间的相互作用等工作中，与医师、护士、病人沟通非常少。现代医学的发展，要求建立医、护、药三方共同合作的新模式，最大限度地减少药源性疾病和医疗差错，使病人成为最大受益者[2]。药师参与临床工作，要转变传统单一的药学思维，走到“幕前”，积极参与临床诊疗活动，要相信病人需要药师的用药指导。药师融入临床参与临床实践并不是检查和替代医师，而是从药学角度出发，利用自身的专业优势，从用药教育、药物咨询、用药依从性、治疗效果、不良反应预防及监测等方面着眼工作，为医师和病人提供更好的药学服务，提高药物治疗水平和医疗质量[3]。

【参考文献】

[1] 刘力生，王 文，姚崇华，等. 中国高血压防治指南(2009年基层版)[J].中华高血压杂志，2010，18(1):11-30.

Liu LiSheng, Wang Wen, Yao ChongHua,etal. Guidelines for the prevention and treatment of hypertension in China (Basic level,2009 ed)[J]. Chin J Hypertens， 2010，18(1):11-30. In Chinese.

[2] 王少华,赵 艳. 医院药学发展热点与药学服务关键环节浅议[J]. 药学服务与研究，2012，12(3): 232-234.

Wang ShaoHua, Zhao Yan. A brief discussion on hot topics in hospital pharmacy and critical procedures of pharmaceutical care[J]. Pharm Care Res，2012, 12(3): 232-234. In Chinese with English title.

[3] 常 萍. 医疗机构临床药师的现状、机遇和挑战[J]. 药学服务与研究，2012，12(5): 342,357,373.

Chang Ping. Current status，opportunities and challenges for clinical pharmacists in medical institutions[J]. Pharm Care Res,2012,12(5): 342,357,373. In Chinese with English title.