美国伊利诺伊州大学芝加哥分校医学中心门诊临床药师的工作模式

李 琴，李晓宇，刘皋林

(上海交通大学附属第一人民医院临床药学科，上海 200080)

作者2012年被选拔参加“中国药学会青年药师赴美培训项目”，前往美国伊利诺伊州大学芝加哥分校(University of Illinois at Chicago, UIC)学习美国同行是如何开展临床药学工作的。作者观摩了美国药学博士的教育培养体系，参观了UIC医学中心的药师诊疗门诊，认为门诊临床药学服务也是我国临床药学未来发展的方向之一，可以成为临床药师工作的另一个突破点。在UIC医学中心，药师门诊分为临床药师管理门诊和临床药师参与门诊。临床药师管理门诊由临床药师单独接诊、管理病人，临床药师参与门诊由临床药师和临床医师一起接诊、管理病人。本文介绍美国UIC医学中心门诊临床药师的工作模式以及绩效考核方法，为国内医院的管理部门及临床药师提供参考。

1 门诊临床药师工作模式

1.1 临床药师管理门诊 这类门诊包括抗凝门诊、药物治疗管理门诊和戒烟门诊等。

如果一个医院没有临床药师门诊，相对而言抗凝门诊是一个比较好开展药学服务的药师管理门诊。在抗凝门诊，药师可以开展很多工作。UIC医学中心的抗凝门诊周一到周五全天开诊，医师推荐并预约病人就诊抗凝门诊。抗凝门诊覆盖的疾病主要是一些需要服用抗凝药物预防或治疗的疾病，包括房颤、肺栓塞、静脉血栓、缺血性脑卒中、外周血管疾病、各种高凝状态、大型骨科手术等。就诊病人大多数是服用华法林需要监测随访，绝大部分病人是门诊随访，极少数病人是电话随访。由于每位病人的生理及疾病情况不同，国际标准化率(international normalised ratio，INR)控制目标值和疗程也不同。虽然这是一个药师管理门诊，但INR控制目标值和疗程由医师决定，药师如果觉得医师的治疗方案不妥，可以提出建议并参与讨论。在抗凝门诊，接诊一位服用华法林的老病人，大概需要25 min。工作模式是：(1)药师通过电子病历系统了解病人的病史，过去服用华法林及其他药物的综合用药情况。(2)技师检测病人INR值，用相应的仪器和试纸，取手指血立即显示检测结果，如果药师怀疑某次检测结果，则通知病人去实验室重新检测。(3)药师开始问诊，问题主要包括：①是否有出血或瘀伤，是否有便血或血尿，是否有胸闷、胸痛，是否有摔倒，摔倒是否头部触地，要排除颅内出血。②了解病人每天服用华法林的剂量及最近7 d中是否漏服。一般药师建议病人在晚上服用华法林，这样如果随访当天INR值过高，晚上可停服，如果过低，晚上剂量可增加，便于调整剂量。③了解病人最近服用的其他药物及剂量是否改变。由于华法林与多种药物有相互作用，所以应了解病人是否开始服用新的药物以及以前服用的药物是否停服等。④询问病人最近是否接受手术或有创性操作，最近食用富含维生素K的食物(如菠菜等)总量是否改变等。(4)调整华法林剂量。由于华法林起效慢、作用持续时间久，所以应根据检测INR值和过去1周服用华法林的总剂量来调整剂量。如果病人INR控制目标值是2～3，实测INR值<2，那么周剂量增加5%～15%； INR值为3.1～3.5，则周剂量下调5%～15%； INR值为3.6～4.0，则周剂量下调10%～15%，同时随访当晚停服1剂； INR值>4.0，则周剂量下调10%～15%，并停服华法林1～2剂。(5)药师给病人一张华法林的用药教育说明，内容包括病人的INR控制目标值，此次随访INR值，接下来服用华法林药片的规格、颜色、每天的剂量和下次随访时间。在UIC医学中心，华法林制剂规格有1～10 mg共7个规格，每个规格药片颜色不同，这样既方便病人服用，减少用药差错，也方便药师调整剂量，真正做到个体化用药。(6)接诊结束后药师将该病人的就诊情况详细记录在电子病历系统里，以便下次随访该病人时参考。如果病人没有按预约时间准时到访，药师在当天进行电话随访，并重新预约下次随访时间。药师根据病人服用华法林治疗的时间和INR控制情况来调整随访频率。一般来说治疗初期需要密切随访，如果INR值控制好，最长可12周随访一次。

病人在长期服用华法林的过程中有时需要接受手术或有创操作，药师根据病人即将接受有创操作的类型和日期，调整华法林和低分子肝素剂量，并给病人一张用药教育说明，内容包括病人每天服用华法林和注射低分子肝素的剂量。这样方便病人使用药物，从而提高用药依从性。药师接诊新服用华法林病人的时间大概需要1 h，必须对病人做一个完整的华法林用药教育，并给病人一份华法林的用药教育材料，内容包括华法林的详细信息(药理作用、适应证等)和服药期间遵医嘱、定期检测INR值等注意事项。

和抗凝门诊一样，药物治疗管理门诊也只有临床药师，周一至周五全天开诊。这个门诊涉及的是一些常见病和慢性病。病人往往合并有多种疾病，所以服用的药物种类繁多。就诊这类门诊病人面临的问题，包括保健服务、护理连续性、医嘱重整、低健康素养以及与药物有关的问题(如服用的药物、服药剂量和频次、药物相互作用、药物不良反应事件、用药依从性)等。针对病人在服用多种药物过程中可能出现的这些问题，药师提供的服务包括协助病人的保健服务，增强病人的用药依从性和随访医疗门诊的依从性，监测药物疗效和不良反应，对病人进行用药教育等。

1.2 临床药师参与门诊 临床药师参与门诊是临床药师和临床医师一起接诊并管理病人，在UIC医学中心，临床药师参与的医疗门诊有15个。这类门诊通常有1位或几位临床药师，治疗团队包括医师、药师、护士等。一周几次的门诊，病人是预约制，药师是治疗团队成员之一。临床药师参与门诊的工作模式是：(1)药师通过电子病历系统了解病人的疾病情况和用药情况。(2)药师单独接诊，了解病人最近的情况。(3)问诊结束后，药师将获取的信息陈述给医师，然后药师和医师共同商定一个治疗计划。(4)医师再简单接诊病人并将治疗计划口头告诉病人，剩下的事情就交给药师。(5)药师为病人开协定处方(经医师授权)，开实验室检查单，写就诊记录，对病人进行用药教育等。同时药师追踪实验室检查结果，依据检查结果与医师讨论是否需要调整药物剂量。这类门诊有了临床药师的参与，节省了医师大量时间，从而能接诊更多的病人，并且在制定药物治疗方案时，临床药师能给出很专业的建议。

2 门诊临床药师绩效考核制度

临床药师的绩效考核是我国很多医院想开展的工作之一，作者在UIC医学中心了解了临床药师的考核制度。在UIC医学中心，门诊临床药师和住院临床药师的绩效考核制度和内容相同，考核时间为1年1次。门诊临床药师除了门诊工作以外，还有教学工作和研究工作，教学工作包括课堂教学授课和临床带教。门诊临床药师考核内容包括临床药学工作、教学工作和研究工作。每部分工作占全部工作的比例为权重，权重等级包括一般、重要和关键3个等级，分别是1、2和3分。各部分工作的表现等级包括不合格、部分合格、合格和优秀4个等级，分别是1、2、3和4分。∑(工作权重等级×表现等级)/∑工作权重=总评成绩，总评成绩0～1.99分为不合格，2～2.89分为部分合格，2.9～3.59分为合格，3.6～4分为优秀。每位临床药师的考核内容侧重点都不同，即同一项工作在每位临床药师的整个工作中所占权重不同。一般来说，科研的量化考评有相应的指标，对于临床药学工作和教学工作，药学部门领导通过与临床药师一起工作的医师来考评药师的临床药学工作，通过学生的反馈来考评药师的教学工作。这是UIC医学中心的绩效考核制度，可以供我国医院管理部门参考。

美国的临床药师考核制度相对较完善，这与美国临床药师的工作职责明确是密不可分的。美国临床药师发展已日趋完善，我国临床药师的工作模式和角色定位尚不明确，各个医院临床药师的考核制度不尽相同，仍处于摸索过程中。临床药师的考核制度和临床药师职责明确密切相关，我们只有明确了临床药师的工作模式和工作内容，才能探讨出适合我国临床药师的绩效考核制度。

总之，并不是每个医疗门诊都需要临床药师，药师参与的医疗门诊通常涉及到多种药物治疗的疾病，如肿瘤、精神疾病、移植等。在医疗门诊，临床药师能提供很多服务。首先药师可以接诊一些情况较简单的病人，为医师节省时间；药师可以参与制定给药方案，并随访实验室检查结果，调整给药剂量；当医师遇到药物方面的问题时，比起自己花时间和精力查资料，他们更愿意咨询身边值得信赖的药师；另外，药师还对病人进行用药教育，告诉病人针对自己的病情，服用什么药物，服用药物后的期望值，需要监测和随访的事项，药物不良反应和注意事项，如果遇到紧急情况该如何处理等。如果病人了解自己服用的药物，他们会更清楚地知道如何处理药物不良反应和困惑，从而提高用药依从性。更重要的是，门诊不同于住院，病人就诊结束后立即离开医院，当病人离开医院后医师才发现用药错误将可能酿成医疗事故。如果药师参与医疗门诊，那么在病人离开前药师能确保所开处方的药品、剂量、频次等这些与药物相关的问题都是相对合理的，在这一过程中，药师起到了再次核对的作用。

UIC药学院的教师不仅承担药学院的教学工作，也参与医学中心的药学监护工作。该医学中心配备有大量的临床药师，所以很多医疗门诊均配备有临床药师。由药师单独管理的门诊通常是解决慢性疾病长期服药过程中可能会出现的一些问题，这些问题相对比较简单，药师能够单独处理。在药师参与门诊，药师则是协助医师解决病人就诊过程中的药物相关问题。这是UIC医学中心门诊临床药师的工作模式，美国其他医院的临床药师不全都是按此种模式开展工作，这与医院自身配备的临床药师数量、临床工作要求等相关。目前，由于受医院临床药师人员数量限制，我国医院为门诊病人提供的药学服务主要局限于发药窗口的药学咨询。临床药师一般在病房开展药学监护，为住院病人提供药学服务，然而门诊临床药学服务可以成为临床药师的另一个工作切入点，部分医院已开展药师门诊工作[1-3]，但还处于摸索阶段。其他医院的药师可以参考他们的模式逐渐开展这项工作。临床药师在医疗门诊和医师合作一起处理病人的用药相关问题，追踪实验室检查结果，依据检查结果和医师讨论是否需要调整药物剂量，对病人进行用药宣教等。这样可以让临床药师在各个岗位更好地为病人提供药学服务。证明临床药师的价值是一个艰难而又漫长的过程，需要花很多时间和努力。只要临床药师在工作中勤思考、多努力，就会探索出更好的服务模式，凸显临床药师的价值。

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