《中医各家学说》在培养中医专业学生中医思维方式中的重要性

胡方林，刘仙菊，蔡 莹，李 花，黄安华，危 玲

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

中医学是经过几千年历史沉淀的一种属于中华民族特色的医学形式，蕴含了中华民族的传统文化和哲学思想，具有其独特的对人体生理、病理、疾病诊断与防治以及摄生康复的认识，具有独特的思维模式。随着中西医学体系在我国共存甚至西医占主导地位，以及中医高等教育中同时开设中西医学课程的现象，中医专业本科教学中出现了学生中医思维方式混乱，甚至以西医思维方式理解中医理论和临床治疗方法的现象，这造成了中医传承和教育的混乱和阻碍。如何用中医特有的思维方法来理解、学习、运用、发展中医学，是当前摆在中医学教育工作者面前的重要课题。《中医各家学说》是阐明和研究中医学术发展过程中的主要医学流派、主要学说和历代著名医家学术思想和临床经验的一门学科，是一扇全面了解历代医家临证思维方式的门户，是基础课与中医临床课有机沟通的桥梁，其在培养中医专业学生中医思维方式中占有特殊的地位。

1 目前中医专业本科教学缺乏中医思维模式的培养

自1840年鸦片战争后，西方列强打开了中国的大门，其后的洋务运动、戊戌变法、辛亥革命一直到“五四运动”，西方的思维方式逐渐渗透到我国的文化教育中，并得到大力推广。清政府下台后，民国开始推广西式学堂，“私塾”随后退出历史舞台；五四新文化运动在“打倒孔家店”的口号下，对孔子及儒家思想展开了猛烈的进攻，更使传统国学遭到重创。1949年新中国成立后大力普及新式小学、中学以及“文化大革命”等使中国传统的思维方式在知识理论的认知和建构方面几乎消失殆尽。

当代大学生是在数学、物理、化学、英语等西方科学教育下成长起来的，对于传统文化多限于语文课中所学的古诗词和散文，一百多年前的文献还需要进行翻译才能看懂，这在世界文化史上也是比较罕见的。一些传统的文化以及生活习惯、生活方式也因与现代流行文化格格不入而受到青少年的排斥，除了在社会生活方面可能还保留一定的对中国传统文化思维的认识，在理论认知和建构过程中则较难理解传统的中国文化思维模式。目前，中医院校的教育实际是中医为主，中西医并行，而人文课程的课时总量偏少，未能形成完整科学的人文课程体系，人文知识教育与中医专业知识教育不能有机结合、相互渗透。当代中医专业学生在进入中医院校学习以前对于医学的认识大多来源于以西医为主的医院，很多中医院校在课程设置方面也往往是中医的基础课程和西医的基础课程同时开设，学生在学习过程中要同时接受中西医两种截然不同的思维方式的课程，西医课程中的解剖、生理、生化、药理与中小学所学的数理化生物等课程一脉相承，强调其物质实体性，用逻辑论证去分析，把高层次还原为低层次，这与西医学的“原子论-构成论-还原论”思维方式是一致的，易于接受和理解。而中医课程的思维方式强调抽象联系，突出宏观整体，重视抽象推理，与学生以前所形成的思维方式和认知习惯格格不入，不易理解难于接受，中医基础理论中的“元气”、“阴阳”、“五行”等抽象的概念与西医解剖、生理、生化等具体的物质概念同时进入脑中，这使学生在理解和把握这些基本概念方面存在很多困惑，有的甚至会排斥这样的学习。另外，虽然中医和西医所认知的客观对象都是人体，但其中一些相同语词构成的概念，在其内涵上是不一致的，如“心”、“肝”、“脾”、“肺”、“肾”等脏腑的认识，西医对这些概念是实体和解剖意义上的解释，中医是系统和功能的认知，学生在学习过程中易造成混淆，尤其是刚入门的学生，对以后的学习造成不良的影响。这一问题的结果使得中医院校学生陷入了尴尬的境界，学生们的临床中医诊疗思维受到了西医思维方式的影响，不能完全用中医辨证论治的方法对临床疾病进行辨证施治，又对西医的诊断、治疗技术理解不深，面临着进退维谷的境界。

中医学在我国经过数千年的传承和发展，历代均有名医、大医涌现，使得中医学不断地发展和完善，可谓生生不息。究其教育和传承方法，主要有家传、拜师或自学三种。到了近现代，由于教育的普及，出现了许多专门进行中医学教育的大专院校，渐渐成为现代中医教育的主流，传统的教学方式几近消亡。然而，不论人们是否愿意接受，事实却是：已经发展了60余年的我国中医院校教育，没有培养出如张仲景、叶桂一样的中医大家，而是带给人们现代中医“一代不如一代”的叹息，甚者说培养的是“中医的掘墓人”。这不得不让人思考，是今人真的不如古人吗?还是教育和传承出了问题?仔细思考不难发现，当人们自以为用现代教学的优势替代了传统的方法时，也丢掉了中医口传心授和心领神会中的精髓传递，其中最为关键的是丢掉了中医本身特有的思维方法的传承。

2 历代名医多具有中国传统思维

在我国古代，学医者大多具有儒学根底，具有很深厚的传统文化修养。这是因为几乎自先秦私学兴起、教育推及民间开始，学生所学的主要是识字，在开蒙阶段完成之后，便以诵读《尚书》、《诗经》、《周易》、《春秋》等经书为主，而不涉及农、医、天文、数学等自然科学内容。学医者由于有这样的人文根底，大都会具备儒医结合的特征。故明代李梃《医学入门》有“秦汉以后，有通经博史、修身慎行闻人巨儒，兼能乎医”的说法。实际上，在秦汉时期，我国就有集医儒于一身的人士出现，如作《伤寒论》的东汉张机(仲景)，就曾有过边做官边行医的经历。从宋代开始，逐渐有将儒业与行医看作同等的事业，如文学家范仲淹所提“不为良相则为良医”。历史上由儒而医者大有人在，如宋时名医朱肱、许叔微等都是进士出身，并有任官执政之经历。著名的元代医家朱震亨(号丹溪)是理学传人，张元素、王好古早年中进士，博通经史；薛己早年习儒，李时珍、李中梓、叶桂、吴瑭等早年均攻举子业，张介宾于经史百家无不博览。这些医家均深受中国传统文化的影响，这对于其创立新说终成一代大医至关重要。

中医药理论具有其独特的思维方式，这种特有思维方式是建立在中国哲学思维模式以及中国传统文化基础之上的。中国传统哲学几千年来是一脉相承不断发展的，先秦文化的异常繁荣基本确立了中华文化的基调，先秦道家哲学虚静大通和审时度势的思维方式，对中医哲学影响十分深刻，并突出体现在中医的典籍之作《黄帝内经》中[1]。后来汉武帝时期董仲舒提出“罢黜百家，独尊儒术”，掺杂道家、法家、阴阳五行家的一些思想，成为两千多年来中国传统文化的正统和主流思想，而这个时期正是中医学体系奠基时期。其后宋明理学各学术流派之间,在学术思想上的继承和吸收、争鸣与辩论,对金元以及其后时期中医学术流派的形成以及医学思想的发展,产生了重要的推动作用，这一时期医家广泛吸收理学的合理内核,重视理论研究，结合自己的临床实践，提出自己新的医学理论以及用药模式,如河间的“六气皆从火化”、易水的“天地六位脏象图”、丹溪的“阳有余阴不足论”和“相火论”，明代张介宾的“气一元论”、“阴阳学说”和“水火命门学说”，李中梓的“先后天理论”等等,皆是依据理学思想而孕育发展的，此外明清时期中医学体系中重要的温补学派也深受理学思想的影响[2-7]。程朱理学的主要理论,如“仁”、“格物致知”、“太极”、“性命之说”等,对中医学起到了指导作用[8]。不仅如此，宋明理学中的知行观对中药理论发展，体用说对法象药理学的构建也发挥了重要影响。

3 《中医各家学说》在培养学生中医思维中的实践

《中医各家学说》是阐明和研究中医主要医学流派、主要学说和历代著名医家学术思想和临床经验的一门学科，学习《中医各家学说》是“通向名医”之路。虽然学生在学校经过了系统的中医课程的学习，然而不可否认的是教师和学生均感觉到各门课程之间脱节严重而联系较少，而且中医的很多理论均是经过后人重新的整理和加工而成，是一种高度概括的理论。限于课时的关系，教师在课堂中讲授的是普适的理论，对该理论的来源以及古代名医为何能在当时提出这种新说以及这种新说如何在临床中应用难以涉及，联系到学生自己将来在临床中遇到难题时如何思考，如何将所学的理论运用于临床？《中医各家学说》则能带给学生名医的思维方法。通过介绍历代名医的学术思想，介绍名医创立新说的思路和渊源，加深学生对中医理论的理解和认识，求其本源，从中医源流的高度培养学生的中医理论思维。而通过对名医临床经验的介绍，从历代医家代表性医案的解析，体会医家的临床辨证思路，培养学生中医临床思维。

例如，在讲述李杲的补土派学术内容时，就要对其补土派理论形成过程进行深层挖掘，李杲受《内经》“五脏六腑皆禀气于胃”、“人以胃气为本”等理论的影响，结合临床实践提出“内伤脾胃，百病由生”的理论，进而可以从《内经》、《难经》等经典中找出五行关于“土”的精辟论述，并总结出五行生克制化关系中以“土”为中心的脏腑辨证理念，使学生充分认识到“金无土不生，木无土不立，水无土不蓄，火无土不藏”的五行关系，以及在辨证思路中形成“五脏以脾土为本，以脾胃为气机升降枢纽”的补土派辨证体系，使得学生能从理论源流上整体认识“补土派”的学术思想的形成过程。这种尝试有利于学生中医理论思维的逐渐形成。

虽然学生在学校教育中学习了中医基础、中医诊断、中药学、方剂学、以及中医内、外、妇、儿等临床课，但教师和学生都知道，现实中临床病人很少有按照教材所概括的典型证型来生病，因此也就有学生感叹学习5年仍不知道怎样看病，一见病人就束手无策。通过对历代名医临床经验的介绍，了解其如何将理论运用于临床思维过程，喻昌的“秋燥误治案”是一个代表。患者为女性，“吉长乃室，新秋病洒淅恶寒，寒已发热，渐生咳嗽。然病未甚也，服表散药不愈，体日瘦羸，延至初冬，饮以参术补剂，转觉厌厌欲绝，食饮不思，有咳无声，泻利不止，危在旦暮。”对这个患者的病机分析，喻昌曰：“是病总系误药所致，始先皮毛间洒淅恶寒发热，肺金为时令之燥所伤也，用表散已为非法，至用参术补之，则肺气闭锢，而咳嗽之声不扬，胸腹饱胀，不思食饮，肺中之热无处可宣，急奔大肠，食入则不待运化而直出，食不入则肠中之垢污亦随气奔而出，是以泻利无休也。”通过本案的介绍既能详述“秋燥论”的源流，又通过其对泄泻症候的分析，阐发肺与大肠相表里理论在临床中的具体运用，通过这样的讲授必定能够启发学生的中医临床思维。

《中医各家学说》在讲授名医临床经验时常结合名医医案进行介绍，培养学生“学习知识”及“运用知识”的能力。如介绍张从正“祛邪三法”治疗经验时结合其治疗经闭案，不仅开阔了学生的视野，也使学生了解了其“血气贵流不贵滞”的学术主张以及为何运用“吐、泄”之法治疗经闭的思路。“一妇月事不行，寒热往来，口干、颊赤，喜饮，旦暮闻咳一、二声。诸医皆云，经血不行，宜蟊虫、水蛭、干漆、硵砂、芜青、红娘子、没药、血竭之类。”惟戴人不然，曰：“古方中虽有此法，奈病人服之，必脐腹发痛，饮食不进”。乃命止药，饮食稍进。张从正认为妄用攻伐有毒之品损伤脾胃而致中焦脾气不运，一则影响血液的化生而阴血不足，二则酿生痰湿，阻滞气机，气机被阻，有碍血行，自然经血不行，脐腹发痛，饮食不进。张氏抓住“痰湿”这个病机关键，运用“吐、泄”之法，涌出痰一、二升，下泄水五六行。并且提出“湿水上下皆去，血气自行沸流，月事不为水湿所隔，自依期而至矣。”中医学历来最重视气血流通，张氏深切体会到“《内经》一书，惟以血气流通为贵”，从而树起了血气“贵流不贵滞”的观点。显然，水湿之邪是使气血不流、月事不行的关键因素，祛水湿即所以和气血。这种独到的辨证思路为其运用“吐、泄”之法打下了基础。此外，对此失治误治后所产生的精血不足之证，张氏提出“当补之以食，大忌有毒之药，偏胜而成夭阏”，也体现其“药攻食补”论在临证中的运用。这种融理论和临床于一体的教学方式也只有在《中医各家学说》这门课程中才能做到，对于培养学生中医思维方式具有很好的促进作用。

4 结语

历代名医在创立新说和治疗方法时所运用的思维方式和技巧是各不相同的，要探讨他们的思维规律，需要有哲学、逻辑学、思维学、心理学等多方面的知识。通过对历代名医创立新说的思维过程和思维规律的探讨，不仅能培养中医专业学生正确地理解和运用中医学理论和历代名医的临床经验，而且更重要的是培养其具备符合中医特色的思维方法，发展中医学理论和临床经验，创立新的学说，为中医学的繁荣和发展做出贡献。中医学的思维方式相对于现代思维环境来说是一类特殊现象，它不依靠形式逻辑和科学实验做为思维的基石，却以形象思维为主体，结合经验思维及抽象思维方式，建构中医药学理法方药相互协调的庞大的理论体系。如何培养当代中医专业大学生的中医思维方式，任重而道远，笔者做了以上思考和实践，但尚需进一步努力。

参考文献：

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