中外医学教育中课程整合现状的比较与启示

杨林胜，孙业桓，，张 蔚，吴红燕，张志华

（安徽医科大学：A.公共卫生学院流行病与卫生统计学系；B.教务处；C.医学教育研究室，安徽 合肥 230032）

20世纪50年开始，欧美国家的医学院校提出并实施以医学课程整合为特征的教育模式，旨在克服以学科为中心教育模式的弊端。当前课程整合教育目前已成为欧美国家医学教育的主要模式。反观我国医学院校，目前仍实施以学科为中心的教育模式［1－2］。该教育模式将医学课程分为医学基础课、临床专业课、临床实习三个阶段并循序渐进地以学科为中心开展教学，其有助于学生系统完整地掌握医学知识；但这种教育模式下，学科间缺乏横向联系，教与学脱节，学生学习目的不明，思维单一，难以形成临床服务所需要的分析问题、解决问题的能力。显然，以学科为中心的课程设计与教学培养模式已经无法满足现代医学模式对医学人才的要求。为此，本文通过比较国外医学院校课程整合的实践以及我国部分高校课程整合的现状，以便为我国医学教育的课程改革提供参考。

1 课程整合概念的提出与模式

1952年美国西余大学医学院率先提出“以器官系统为中心的学习（Organ－system based learning，OBL）模式”，旨在打破传统医学教育中临床前期教学和临床教学完全分离的做法［3］。后来，加拿大的麦克玛斯特大学［4］和英国格拉斯哥大学医学院［5］相继提出“以问题为中心”的教学模式，以疾病问题为中心开展讨论式教学。1979年，英国学者英格拉姆在其《整合课程和终身教育》中对整合课程的功能进行了归纳［6］。整合课程，即指将原来自成体系的各门课程或各教学环节中有关的教学内容，通过新的组合方式进行整理与合并，使相关课程能够形成内容冗余度少、结构性好、整体协调的新型课程环节，以发挥其综合优势［7］。

课程整合并没有统一的模式，而是以多种形式并存。目前主要分为两种模式，分别为以器官系统或疾病为基础的课程模式和以问题为基础的课程模式。前者旨在打破学科界限，着重学科间知识内容的渗透和融合，如基础学科或临床学科间的整合以及基础学科与临床学科的整合等；后者以问题为导向，将各学科的内容联系与教学过程改革相结合，打破以课堂讲授为主的教学模式，以学生小组讨论为主要教学形式，学生主动参与学习过程，通过解决问题获取连贯的医学基础和临床知识，以培养学生的自学能力。

2 国外部分医学院校课程整合

美国哈佛大学医学院：该医学院从1985年就开始实施的“新路径（New Pathway）”课程计划［8］，发展到今天，“新路径”的课程计划整合了基础科学教育和以社区为基础的临床教学。不仅实现以器官为基础的学科模块化，如由皮肤病、呼吸、循环和血液学组成人体系统模块Ⅰ，而由胃肠病、肌肉与骨骼、肾脏／内分泌与生殖组成人体系统模块Ⅱ等；而且提倡以问题为基础（Problem－based Learning，PBL）的案例教学和师生互动的小组讨论式教学，重视医学的人文性和医患关系问题。

英国伦敦大学玛丽女王学院：该校医学与外科学学士学位（Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery，MBBS）课程体系［9］包括4种课程，其中核心课程整合人体六个系统，每个系统均通过数个典型案例按照一定的学年顺序和医学相关逻辑关系展开学习，整个课程体系显示了基于系统的基础医学与临床医学间的纵向整合以及人体不同系统间或者医学知识与其它学科知识间的横向整合并螺旋式推进的基本特点。教学以PBL教学方式为主，辅以少量的讲课或讲座，整个教学过程中学生有足够时间和机会去自主学习和整合不同系统的医学知识，充分锻炼了批判性思维、分析归纳与解决问题等各种能力。

约翰·霍普金斯大学医学院：课程整合改革始于2003年，2006年正式实施［8］。其分别对第一、二学年的基础学科以及三、四学年临床学科进行了整合。如前两学年均设置了“基因到社会”课程。这门课程按人体系统划分，整合了各系统的“正常”与“异常”内容，每个系统按基因→蛋白质→细胞→组织→器官→系统→个人→社区→环境→社会顺序编排整合，实现微观与宏观、基础与临床及预防知识的全面整合。另外，开设“纵向临床见习”和“兴趣领域”等课程，开展小组讨论、主题讲座或早期接触基础、临床及公共卫生科学研究，以巩固已学课程的知识，培养利用已学知识解决问题的能力。

日本：从20世纪90年代就开始着手新世纪医学教育模式的制定，最终形成“核心课程教学内容指南”［10］。其指导思想是以学生为中心，根据内容间有机联系和变化的医疗需求对各学科知识内容进行整合排列。“指南”将医学生的教育课程整合为医学预备教育和医学教育两部分。前者将数学、物理、化学、生物学和人的行为科学等学科整合为四个部分，即物质现象与物质的科学、生命现象的科学、情报科学以及人的行为与心理；后者则将医学各学科进行整合形成八大类目标主题，分别为医师的素质培养，医学前期基础，人体各器官的正常结构与机能、病态、诊断与治疗，全身生理的变化、临床表现、诊断与治疗，基本的诊疗知识，医学、医疗与社会以及临床实习。此外，“指南”也对主要核心课程的授课形式提出相应的建议。如《免疫学》的学习提倡试验与研究相结合，《环境卫生》学习中强调了社会调查的重要性，《病理学》与《生理学》则要整合授课等。

综上所述，虽然各个国家不同医学院校课程整合模式不尽相同，但各模式均破除了传统医学教育中临床前期教学和临床教学完全分离的做法，以器官或问题为基础将各学科知识横向或纵向的联系起来，体现了医学知识的整体性。课程整合不仅是医学知识实现以器官为基础的“静态”整合，也是教学过程中以问题为基础的“动态”整合。两者既不冲突，又非孤立的存在；相反，两者是一个互为补充的整体，前者是医学教育的内容，后者是医学教育的手段和目的。两者唯有有效结合起来，才能真正体现课程整合的内涵和目的。

3 我国医学教育中课程整合现状

相对于西方，我国医学院校课程整合教育模式改革起步较晚，始于21世纪初。目前，许多医学院校已经或将要实施课程整合的改革计划。黄蕾等人［11］2011年的一份关于我国医学专业课程体系改革调查显示，在所调查的全国22所医学院校样本中，12（54.5%）所院校已经开始实施相关课程改革，2（9.1%）所院校计划实施，8（36.4%）所院校未开展。该结果表明，课程整合的教学改革已逐渐成为我国医学教育界的共识。我国医学院校在课程整合教育改革中也取得了一些阶段性成果（如缩短了总的教学时数，增加了选修课程教学时数；采用了诸如以问题、案例为基础的新的教学方法；部分院校还采用形成性的考核评价方法等），但总体上我国医学院校课程教育模式改革仍处在探索试验阶段，存在许多不足。

“以器官系统为基础的课程模式”和“以问题为基础的课程模式”相分离。黄蕾等人调查结果显示，14所医学院校中，仅有1所院校采取“以器官系统为基础的课程模式”和“以问题为基础的课程模式”两种课程模式相结合的整合模式，单独采用“以器官系统为基础的课程模式”或“以问题为基础的课程模式”的医学院校各6所，余下1所甚至不确定。

课程整合涉及的学科面局限，学科间界限仍然存在。在实施课程整合改革的院校中，仅个别院校彻底打破学科界限，整合所有相关内容形成新的课程或模块，大部分院校采用的是一部分学科保留，一部分学科整合形成新的课程模块的策略，如针对部分“基础医学课程”或部分“临床专业课程”分别进行整合。

课程整合的实践尚局限于个别专业。在已经实施或即将实施临床医学专业课程改革的14所医学院校中，有7所院校的课程改革针对五年制医学生，有3所院校的课程改革针对七年制医学生，有3所院校的课程改革针对八年制医学生，还有1所院校在不同学制的临床医学生中挑选50名学生组成一个试点班。

课程整合后的评价体系尚未建立。尽管实施课程改革的院校部分已经尝试采用形成性的考核评价代替终结性考核，提出新课程体系培养的医学生在某些方面优于旧课程体系，但均为阶段性考核手段，缺乏对课程改革的长期效果评价。另有一半左右的医学院校尚未进行课程改革后的效果评价。

4 对我国医学院校课程整合改革的建议

通过对比国、内外医学院校课程整合改革的实践，在发现国、内外课程改革进程的差距的同时，也明确了我国医学教育改革努力的方向。今后我国应加快医学教育课程改革的步伐，紧紧围绕着提高学生自主学习和创新、利用连贯性知识解决问题的能力这一目的，将顶层设计和基层院校探索相结合，积极探索和实践课程整合的多种模式；把学科知识的整合与教学方法改革有效结合，把以器官系统基础的课程横向整合与以问题为中心的课程纵向整合相结合，建立符合各高校资源、地域特色的课程整合教学模式；形成相应的评价考核方法，最终确立形成性和终结性相结合的全过程评定体系；广泛开展校内和校际间的交流，各专业和各高校相互借鉴、推广，使我国医学教育的理论和实践上升到一个更高的台阶。

［1］安力彬，李 昆，李文涛.综合性大学医学教育的现状与发展趋势［J］.中国高等医学教育，2007（9）：29.

［2］高 平，边 冰，边 冲.综合性大学医学生培养模式［J］.河北联合大学学报：社会科学版，2012，12（1）：70－72.

［3］徐 静.英国高等医学教育课程改革的若干特点［J］.高教论坛，2002（5）：127－129.

［4］DJ W著，梅人朗 翻译.20世纪本科生医学教育中的基础医学课程［J］.复旦教育论坛，2006，4（4）：81－85.

［5］刘景业.以问题为基础的学习（PBL）在英国医学教育中的应用［J］.国外医学：医学教育分册，1999，20（1）：7－11.

［6］英格拉姆 著，吕 达 译.综合课程的作用［J］.课程教材教法，1985（2）：22.

［7］李春超，赵慧君.设置综合专业整合课程［J］.中国高等教育，2005（1）：144－146.

［8］冯 逵，黄建始.美国哈佛医学院、约翰·霍普金斯大学医学院课程计划对我国八年制医学教育课程改革的启示［J］.复旦教育论坛，2008（5）：86－89.

［9］刘瑞梓，鲁映青.伦敦大学玛丽女王学院基于系统整合的医学课程体系及其对我国医学课程改革的启示［J］.复旦教育论坛，2008（5）：90－93.

［10］路振富，孙贺一.日本最新确定的医学教育模式——“核心课程教学内容指南”简介［J］.中国高等医学教育，2001（5）：58－59.

［11］黄 蕾，徐 磊，蔡巧玲.我国医学院校临床医学专业课程体系改革现状分析［J］.中华医学教育杂志，2011，31（6）：852－855.