静脉滴注头孢曲松钠致输尿管结石、胆囊结石1例

王 玉,薛苏冬,张 茜,曹 成 (南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 215008)

1 临床资料

患者女，36岁，因发热、咳嗽于2012年7月27日就诊于外院，给予头孢曲松钠4 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注,1次/d，用药5 d后，于2012年7月31日下午14:00因无明显诱因突感小腹坠胀，尿频感，腰痛，但无尿，来我院就诊。急诊B超检查示双肾积水(双侧肾窦分离22 mm)，双侧输尿管中下段显示不清，双肾内稍强回声，膀胱不充盈，无残余尿；初步诊断为“双肾积水”收入我院。

入院查体：体温36.4 ℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压140/80 mmHg，双侧肾区、输尿管走行区叩痛，膀胱区无充盈，尿道外口无分泌物。询问过敏史和病史，曾有青霉素皮试阳性史，否认药物食物过敏史；患者在2012年7月27日就诊于外院时行腹部B超检查，肝脏、胆囊和泌尿系未见明显异常；患者发病前小便正常，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无排尿困难。即刻行腹部CT检查，提示双侧肾积水，双侧输尿管下段较高密度影(CT值约70～90 U)，胆囊结石，B超检查示胆囊结石、输尿管结石。7月31日下午18:15即行膀胱镜检查，膀胱镜下见双侧输尿管开口狭小，膀胱内未见肿块，可见散在白色雪珠样颗粒物，直径0.5～1 mm，予以右侧输尿管置入F6输尿管导管，膀胱镜撤出时喷出大量白色雪珠样颗粒物，左侧输尿管留置F5输尿管内支架管；予以保留导尿，即引流出血性尿液。7月31日入院查血常规外周血白细胞计数11.29×109/L，中性粒细胞比例80.1%；尿常规示隐血(+++)，尿结晶：456.4个/μl，镜检白细胞数及细菌数正常。血气分析提示轻度代谢性碱中毒，血生化提示低钾(3.04 mmol/L)、血糖8.37 mmol/L，考虑轻度代碱与低钾有关，肝肾功能正常。给予呋塞米40 mg静脉推注，1次/d，口服氯化钾补钾治疗，静脉补液，嘱患者多饮水，以保证每日尿量在3 000 ml以上。

2012年8月1日复查血常规正常，考虑入院时存在应激致白细胞和中性粒细胞数稍高。8月4日复查肾功能、血钾和血糖均正常，保留导尿通畅，尿液淡黄色，无腰痛、腹痛，予停用呋塞米，拔除导尿管。8月8日腹部B超检查示胆囊内回声消失，泌尿系未见明显异常，患者无不适，准予出院。9月8日来我院拔除输尿管内支架。

2 讨论

随着头孢曲松钠的广泛使用，近年来人们对其假性胆囊结石的报道关注较多[1,2]，而其致泌尿系结石却未给予足够关注。

头孢曲松钠在体内不被代谢，是以原形排出体外的，约60%通过肾脏排泄，约40%通过胆道自肠道排泄。在某些结石易发人群中，其胆酸池中胆固醇处于高饱和状态，应用头孢曲松钠后(尤其是大剂量的使用)，该药在胆汁中的浓度增加并与钙离子结合形成不溶性的头孢曲松钙。停用头孢曲松钠后，胆酸池恢复平衡，重新溶解胆结石，直至消失，因而属于“可逆性结石”，亦称为“假性胆囊结石”[3]。头孢曲松钠致胆囊结石的报道多见，但致泌尿系结石的报道相对少见，或因头孢曲松钠在泌尿系形成的结石可因患者尿量增加而溶解，多表现为血尿或一过性的肾功能异常，而此例患者因结石量多堵塞输尿管而致泌尿系梗阻者相对少见。如血容量减少、尿流速降低以及用药剂量大时，尿液中头孢曲松钠药物浓度高时，药物中的阴离子和尿液中的阳离子结合形成结晶，易造成肾脏内沉积或泌尿系的梗阻[4]，如不能及时解除梗阻，则易造成肾功能的损害乃至肾功能衰竭。此例泌尿系结石的CT表现为结石密度不均匀、CT值不高，也符合头孢曲松钠形成的泌尿系结石的特点[5]；因及时行膀胱镜下支架植入术解除泌尿系梗阻而避免肾功能损害。而患者用药前B超检查未见胆囊结石和泌尿系结石，使用大剂量头孢曲松钠后出现胆囊结石、泌尿系结石、低血钾等，经过停用头孢曲松钠、补液、解除梗阻等对症处理后，泌尿系结石、胆囊结石消失，低血钾纠正，说明此例患者为头孢曲松钠导致的药物不良反应。

头孢曲松钠成人常用量为1～2 g /24 h，用于危重病例日剂量可增至4 g。头孢曲松钠导致结石主要与用药剂量大、液体浓度过高、静滴速度较快(80滴/min以上)有关，其他可能的危险因素还包括发热导致的体液消耗、脱水、结石个人史或家族史和代谢紊乱(高钙血症)等，一般通过避免大剂量用药、降低药液中药物的浓度、减慢静滴速度可减少其不良反应，同时应注意疗程不宜过长，脱水或发热患者应补充液体后再使用头孢曲松钠。鉴于头孢曲松钠和钙容易结合，高钙血症患者禁用，使用头孢曲松钠的同时不得静脉给予含钙制剂。

而罗氏芬、泛生舒复的说明书中将“症状性头孢曲松钙盐之胆囊沉积”和“肾脏沉积”列入“罕见副作用”，鉴于其胆囊结石和泌尿系结石的多例不良反应报道，实不宜仍归入“罕见副作用”之列。而临床见急性泌尿系梗阻或急性肾功能衰竭，宜详细询问患者病史和用药史，以排除使用头孢曲松钠所致的泌尿系梗阻，如怀疑系头孢曲松钠结晶梗阻，泌尿系B超检查、多排螺旋CT平扫可帮助诊断，行膀胱镜或输尿管镜见药物结晶，诊断明确。可行输尿管支架植入术解除梗阻，避免肾功能损害。

【参考文献】

[1] 吴飞霞.头孢曲松钠致胆囊结石8例[J].中国医院药学杂志,2007,27(3):423-424．

[2] 彭 婕.头孢曲松钠致胆结石166例文献分析[J].医药导报,2011,30(3):395-397．

[3] 相龙彬.头孢曲松钠导致假性胆石症2例[J].中华放射学杂志,2007,41(10):1150.

[4] 雷招宝.头孢曲松与尿路结石[J].药物流行病学杂志,2012,21(1):43-44．

[5] Chutipongtanate S, Thongboonkerd V. Cefiriaxone crystallization and its potential role in kidney stone formation[J].Biochem Biophys Res Commun,2011,406(3):396-402.