肠结核误诊为Crohn病1例

赵晓志

误诊误治分析

肠结核误诊为Crohn病1例

赵晓志

肠结核；Crohn病；误诊分析

患者，男，42岁。主因间断右下腹痛、纳差、腹泻6年，发热2个月入院。患者6年前于外院行阑尾切除术时发现回肠末端多发息肉样病变，术后病理诊断为克罗恩病，后未予以进一步正规治疗，6年来患者多于劳累后反复出现上腹部胀满不适、纳差、右下腹部隐痛、腹泻等症状，予以庆大霉素等药物治疗后症状可缓解，2个月前患者无明显诱因出现午后发热症状，体温最高达38.6℃，夜间可下降至正常，伴有大便次数增多，约2～3次/d，为黄色不成形糊状便，含少量黏液，未诊治，上述症状持续存在。否认结核病史，无过敏史。查体：T 37.5℃，营养不良，急性面容，皮肤巩膜无黄染，双侧腹股沟区均可触及约0.5 cm×0.8 cm肿大淋巴结，质韧，表面光滑，无粘连。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心界不大，律齐，腹平软，左下腹及上腹部触诊不适感，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾于肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/min。实验室检查：WBC 5.4×109/L,N 0.688，Hb 134 g/L,PLT 274×109/L。胸透示：右肺纹理稍增强；肠镜示：末段回肠颗粒不平增生，回盲部、升结肠及乙状结肠可见节段性分布的不规则、大小不等、多发溃疡，以及多发假息肉形成，病变间黏膜正常。入院诊断：Crohn病，阑尾切除术后。入院后查红细胞沉降率23 mm/h；PPD试验15 mm/72 h；抗结核抗体阴性；结肠病理回报：升结肠及乙状结肠，中～重度慢性炎性活动期并慢性溃疡形成，可见嗜酸粒细胞侵润，隐窝脓肿形成；黏膜深部及黏膜肌层见肉芽肿形成并小灶状坏死，不能除外Crohn病。予以口服柳氮磺胺吡啶4 g/d，治疗7 d，患者发热症状无明显变化，后予以泼尼松口服30 mg/d，激素治疗后第2天患者热型变化，晨起体温升至38.0℃，遂查胸部X线片提示双肺粟粒性肺结核，行结肠病理组织抗酸染色：结核杆菌(+)；停激素予以口服雷米封、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，随访2月后患者体温渐降至正常，腹部症状消失，精神饮食可，体质量增加约6 kg。

讨论Crohn病与肠结核常难以鉴别，二者的临床特点及内镜下表现在一定程度上有很大的相似性。一般来说，午后发热是结核中毒症状中的常见表现，但Crohn病也可出现类似症状，甚至在Crohn病患者中发热的比例还高于肠结核(69.4% vs. 28.6%)，并且ESR与PPD试验(强阳性除外)在二者中也无显著差异[1]，仅依靠临床特点难以鉴别。典型的肠结核内镜下表现为回盲部黏膜水肿、充血，溃疡形成(常呈环形、边缘呈鼠咬状)，而Crohn病镜下可见病变呈节段性分布，为裂隙溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样[2]，本例患者肠镜下除可见环形溃疡外，尚可见较多不规则溃疡病变及多发假性息肉形成，且上述病变呈典型节段性分布，病变间结肠黏膜基本正常，符合Crohn病病变节段性分布的特点，病理检查结果亦不除外Crohn病的可能。

病理检查常为鉴别2种疾病的金标准，但肠活检Crohn病的诊断率比较低[3]，约90%患者仅显示为非特异急慢性炎性反应，这可能与活检取材不足有关[1]。此患者既往诊断Crohn病，所依据为手术大体病理标本，可较好反映全层肠壁病变，故可信度较高，临床工作中基于以上认识，因此虽然考虑到结核病可能，进行了PPD试验等检查，但未予以足够重视。

此患者应用激素后原有热型被打乱，以Crohn病治疗难以解释，因此复查胸部X线片，明确为粟粒性肺结核，结肠病理组织抗酸染色找到结核杆菌，予以诊断性抗结核治疗后病情明显好转，亦支持结核病诊断。

1 邹宁，刘晓红，周旭东. 克罗恩病与肠结核的临床分析与比较[J]. 临床内科杂志，2005，22(12)：827-830.

2 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：400-416.

3 李学锋，周明欢，卢放根，等.Th17/IL-23免疫轴在克罗恩病和肠结核中的蛋白表达及其鉴别价值[J].疑难病杂志，2012，11(3)：184.

100080 北京市海淀医院消化内科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.028

2014-02-17)