EMR辅助诊断原发性胃淋巴瘤的价值分析

黄神安 付唆林

EMR辅助诊断原发性胃淋巴瘤的价值分析

黄神安 付唆林

目的探讨内镜下黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection,EMR）在原发性胃淋巴瘤诊断中的作用，以提高对胃淋巴瘤的诊断水平。方法回顾性分析诊治的20例原发性胃淋巴瘤病例，比较内镜下多点挖掘式深活检病理诊断率与EMR切除病变行病理检查诊断率的差异。结果经内镜下多点挖掘式深活检明确诊断为胃淋巴瘤12例，经内镜下黏膜切除术明确诊断为胃淋巴瘤17例，经手术切除标本确诊为胃淋巴瘤为3例。结论内镜下黏膜切除术对胃淋巴瘤的检出率明显高于内镜下多点挖掘式深活检病理诊断率（P＜0.05），EMR对胃淋巴瘤的诊断具有不可替代的作用，可以做为一种经典的辅助诊断手段。

原发性胃淋巴瘤；内镜下黏膜切除术；诊断

胃肠道肿瘤严重危害人类健康，原发性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma,PGL）是最常见的结外淋巴瘤[1]，是仅次于胃癌的第2位高发胃恶性肿瘤[2]，其源于黏膜下层，近年来其发病率明显上升[3]。其临床[4]及内镜下表现[5]与胃癌、胃溃疡相似，诊断较为棘手，但治疗手段以及疾病愈后与胃癌又有很大不同。

该病浸润较深，活检难度较大，术前误诊率高，术后才明确诊断[6]。有报道指出内镜下诊断符合率仅为23.8%，内镜联合活检标本免疫组化染色确诊率为64.3%[7]。为此，本研究将系统全面地分析在本院诊治的原发性胃淋巴瘤的病例，以期找到一种安全、有效的辅助诊断原发性胃淋巴瘤的方法。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2008年6月至2013年9月在南昌大学第三附属医院经内镜取材病理或手术病理证实的原发性胃淋巴瘤共20例。其中男14例，女6例;男女比例为2.33∶1.00；年龄22～70岁，平均年龄为50岁；诊断均符合DAWSON诊断标准[8]，即所有患者体检均未发现有浅表淋巴结肿大，外周血象、X线胸片、上腹部CT正常。

二、器械

南昌大学第三附属医院内镜中心:奥林巴斯GIFXQ260电子胃镜，透明帽，圈套器，内镜下切开刀（Hook Knife、Flex-Knife、IT Knife），奥林巴斯HX-610-135金属钛夹，Olympus高频电刀，ERBE高频电氩气发生器，注射液（5 mL靛胭脂、1 mL肾上腺素和0.9%100 mL氯化钠溶液混合）。

三、方法

我们选取的病例都是住院确诊为原发性胃淋巴瘤者，之前在本院或外院检查诊断不确定、疑诊为PGL可能的病人。患者及家属均同意行多点挖掘式深活检和EMR切除标本行病理检查。所有的病理标本，除常规病理组织学检查外，同时行免疫组织化学染色。20例患者均行幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,H.pylori）检测，H.pylori检测方法：常规取材作快速尿素酶试验、涂片美兰染色显微镜检查H.pylori以及病理组织HE染色检查找H.pylori，上述3项检查方法有2项为阳性结果即判定H.pylori感染。

我们使用EMR切除病变的操作步骤（见图1）。

EMR术后处理：EMR治疗结束后，常规禁食24 h，给予抑酸、止血、补液等治疗；如有迟发性出血，则再次行胃镜下止血。

四、病理诊断

PGL依据200l版WHO关于淋巴造血组织肿瘤分类标准[9]，以组织形态学结合免疫组化染色诊断。以胃镜下或（和）手术标本组织病理学诊断为依据。

五、统计学分析

应用SPSS17.0进行统计学分析，对计数资料进行卡方检验，两样本均数采用t检验，多样本均数比较采用区组设计资料的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、PGL的临床表现

PGL患者性别有差异，一般男性比例高于女性，而且多发于中年人。本组平均年龄为50岁，男女比例为2.33∶1.00，与文献相符[10]。PGL的临床表现没有特异性，主要表现为腹痛、腹胀及上腹不适、恶心、返酸、便血、食欲减退等消化道症状，临床表现与一般的胃癌、消化性溃疡、慢性胃炎等相比缺乏特异性。PGL是沿黏膜下层浸润生长，直到晚期才侵犯黏膜，故可出现临床症状与内镜下表现严重不符。

二、内镜下病变部位

PGL病变有的在局部，有的累及多部位。同一病例可同时累及胃底、胃体、胃角、胃窦。病变分布在2个或2个部位共8例（40%），仅局限于胃窦5例（25%）、胃体4例（20%）、胃底2例（10%）、胃角1例（5%）。PGL病变分布没有特异性。

三、内镜下形态特点

PGL内镜下病变形态不一致，形态各异，没有统一的标准。从本研究实际所见大致有四型（图2）：①内镜下可见多发浅表糜烂，病灶范围广，病灶边界不清，此型在本组有7例（35%）；②内镜下可见胃皱襞增大、增粗，黏膜表面光滑，此型在本组有2例（10%）；③内镜下可见多发溃疡，溃疡呈不规则多形性，边界清晰，互不融合，表面附有白色薄苔，有时可见渗血，此型在本组有7例（35%）；④内镜下可见黏膜蕈状突出，多孤立存在，隆起表面有糜烂或溃疡，此型在本组有4例（20%）。

四、H.pylori感染情况

20例中有17例（85%）证实伴有H.pylori感染，PGL可能与幽门螺旋杆菌感染有着密切的关系。

五、内镜下获取标本诊断率

本研究20例患者根据内镜形态表现诊断为PGL 3例，其余病例拟诊为胃溃疡、慢性胃炎和胃癌等，胃镜下诊断符合率仅为15%（3/20）；胃镜+多点挖掘式深活检免疫组化染色确诊PGL 12例，确诊率为60%（12/20），5例误诊为胃溃疡，3例胃镜下高度怀疑胃癌活检报告却未见癌细胞。

EMR切除标本行病理检查确诊PGL 17例，1例误诊为胃溃疡，2例胃镜下高度怀疑胃癌活检报告却未见癌细胞。同时胃镜+多点挖掘式深活检免疫组化染色确诊PGL的12例患者，行EMR切除标本病理检查均也为PGL。

六、EMR术中及术后并发症

20例PGL均行EMR切除部分病变行病理检查，EMR切除病变平均直径1.2 cm（0.8～2 cm），手术平均时间7 min（5～11 min）（手术时间是指自黏膜下注射开始至创面处理完毕的时间）。术中1例（5%）患者出血较多，行热活检钳及金属钛夹止血，止血成功，未接受输血治疗；术后未见迟发性出血。未见1例术中及术后穿孔。

讨论

图2 PGL在内镜下表现分型（①胃镜下可见胃体多发浅表糜烂；②胃镜下可见胃体黏膜皱襞增大、增粗，黏膜表面光滑；③胃镜下可见胃体、胃底多发溃疡，溃疡边界清晰，互不融合；④胃镜下可见黏膜蕈状突出，隆起表面有溃疡）

胃淋巴瘤是原发于胃壁内淋巴滤泡的恶性肿瘤，本病的发病率近年有增长趋势，术前诊断率低，有的被认为是胃癌或溃疡病，只是术后经病理检查才能明确诊断。研究资料表明，胃淋巴瘤具有潜伏期长、进展慢、转移少、预后较好的特点。但常规内镜的正确诊断率低，因此需要内镜工作者提高对胃淋巴瘤的认识及警惕性，及时诊断和治疗该病。诊断是该病的难点，也是临床上误诊、误治的关键。

本病易被临床误诊误治的原因大致有以下几点：①PGL缺乏特异的临床表现及内镜下表现多态性，与胃溃疡或胃癌不易区别；②PGL病变来源于黏膜下层，常规内镜活检一般只能取到黏膜层；③目前常用肿瘤筛查指标对原发性胃淋巴瘤敏感度低。以上原因均影响了原发性胃淋巴瘤的早期发现及诊断。

内镜及病理活检是术前确诊的有效手段，内镜检查不但能明确肿瘤的位置及大小，还能钳取病变行病理检查[11]。本组20例病例中经内镜多点深挖式活检+病理确诊的病例12例，活检阳性率仅为60%（12/20）。经内镜多点深挖式活检阳性率不高的原因可能有以下几点：①活检钳钳取的组织不够深，未达到黏膜下层；②活检钳钳取的有效组织小；③活检钳钳取材过少，淋巴瘤可能与腺样结构较少的低分化腺癌和无腺样结构的未分化癌不易区别。因此迫切需要一种方法提高确诊率。

常规活检很难取到黏膜下层，就算多次、多点挖掘式深活，胃淋巴瘤的诊断率仍不高。本研究行内镜下黏膜切除术（EMR），是指在不伤害黏膜下层以下组织的前提下，使用内镜将黏膜层切除至黏膜下层的深度并回收所切除部分的技术。EMR可以切到黏膜下层，可以大块的得到所需要的标本送组织学和免疫病理学检查，显而易见可提高检出率。EMR现已在全世界范围内被越来越多的权威机构认可，此项技术在我国已经用于在消化道早期肿瘤及类癌、息肉等。现如今疾病的治疗越来越趋向于微创、高效、安全，人们对治疗后生活质量的要求也在不断提高，EMR技术为广大患者提供更多的治疗选择。

国外已有研究报道[12]，内镜下大块切除病变可提高原发性胃淋巴瘤的确诊率。而且PGL具有惰性淋巴瘤的特点，进展较缓慢，有部分类型PGL病灶局限在原发部位[3]，使EMR可能成为治疗部分胃淋巴瘤患者的一种新微创手段。为此，本研究系统地回顾性分析、归纳在本院诊治的原发性胃淋巴瘤内镜下多点挖掘式深活、EMR切除标本检出率，为临床上及时诊断该病提供帮助和参考，EMR将成为原发性胃淋巴瘤新的一种微创确诊手段，而且将显著提高确诊率，降低术前误诊率。有助于临床中给患者选择合适的治疗方案，以免延误治疗或避免不必要的过度手术治疗。

本研究EMR切除标本检出率为85%（17/20）。EMR切除标本检出率（85%）明显高于内镜下多点挖掘式深活检率（60%），二者差异明显有统计学意义。笔者分析EMR切除标本有3例误诊可能有二种原因：①由于胃淋巴瘤病变多灶性，行EMR的部位不恰当；②EMR切除病变不够完整或EMR切除病变深度不够。EMR的并发症主要有术中、术后出血和穿孔。术中出血不仅影响内镜下视野，而且盲目止血容易发生穿孔。本研究仅有1例术中出血量较大，行热活检钳及金属钛夹血止。本研究中未见1例患者出现术后出血及术中、术后穿孔。总之，EMR是一种安全、有效的微创手段。

现如今在EMR的基础上已经发展到了内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）。ESD是一种内镜下微创治疗新技术，具有可完整切除较大病灶、切除溃疡型病灶、提供完整病理诊断材料及预防复发等优点[13]。ESD比EMR可以切到更深的层次而且可以完整切除病变，但ESD操作比EMR难，对操作者的要求高，而且费用较EMR昂贵。ESD不失为原发性胃淋巴瘤诊治的一种新的有效方法，值得进一步研究。

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2014-01-06）

（本文编辑：智发朝）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.015

330008南昌大学第三附属医院暨南昌市第一医院消化内科