血浆置换在治疗重症高脂血症性急性胰腺炎中的应用

李兆滔 崔西玉 刘欣

血浆置换在治疗重症高脂血症性急性胰腺炎中的应用

李兆滔 崔西玉 刘欣

目的评估血浆置换治疗重症高脂血脂性急性胰腺炎的临床疗效。方法75例重症高脂血脂性急性胰腺炎患者分为血浆置换治疗组（35例）和对照组（40例），观察血浆置换治疗的安全性、两组患者的甘油三酯（TG），炎症因子、呼吸功能、肠道功能、Balthazar CT评分、住院时间和病死率等。结果治疗组的腹痛缓解时间、机械通气时间、住院时间少于对照组（P<0.05），治疗组治疗第2天和第7天TG和CRP、WBC均较对照组降低（P<0.05），氧合指数高于对照组（P< 0.05）。治疗组第7天Balthazar CT评分低于对照组（P< 0.05）。没有严重副反应发生。结论血浆置换对重症高脂血症性急性胰腺炎有良好的临床疗效和安全性。

胰腺炎；高甘油三酯血症；血浆置换

高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）占急性胰腺炎病例的1.3%～3.8%[1]。近年来，随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变及活动量减少，高脂血症人群逐渐增多。研究表明，HLAP的重症比例、器官衰竭的发生率和复发率均高于其他原因所致的胰腺炎[1]。本研究旨在分析血浆置换治疗重症HLAP的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

选择2006年1月至2012年12月在我院治疗的重症HLAP患者75例。所有病例符合以下诊断标准[2]：①根据临床表现、实验室检查等确诊为重症急性胰腺炎。②血清甘油三酯（TG）≥11.3 mmol/L或TG虽为5.6～11.3 mmol/L，但血清呈脂浊者（乳糜状），排除其他原因所致的胰腺炎（如胆道结石、药物、感染等）。按治疗方法不同分为传统治疗组和血浆置换治疗组，传统治疗组（对照组）40例，其中男28例、女12例，年龄29～65岁，平均43.5岁，急性生理和慢性健康状态评分Ⅱ（APACHEⅡ）（12.3±3.1）分；血浆置换组（治疗组）35例，其中男27例、女8例，年龄26～67岁，平均41.2岁，APACHEⅡ评分（11.6±2.8）分。性别、年龄及急性心理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均无血浆置换的禁忌症。

二、治疗方法

1.传统治疗组

予禁食、胃肠减压、控制血糖、生长抑素、抑酸、抗炎、联合应用抗生素预防感染、氧疗及必要时机械通气和适时肠内外营养支持等综合治疗。

2.血浆置换组

除给予传统内科治疗外，入院24 h内给予一次血浆置换术。血浆置换治疗过程：患者行右颈内静脉留置临时导管作为血管通路，使用百特BM25 CRRT机，血浆分离器型号为德国Gambro PF2000N，给予普通肝素或低分子肝素抗凝，采用等量血浆置换，后稀释输入置换液，治疗过程血流量为150 mL/min、置换流速为1 000 mL/h，置换液采用全血浆2 500 mL或血浆1 000 mL、20%白蛋白250 mL＋林格氏液1 250 mL，一般采用先晶体后胶体的顺序。每小时缓慢静脉注射50%葡萄糖20 mL+10%葡萄糖酸钙10 mL。

三、观察指标

1.临床指标

记录所有患者的住院时间、入院后首次肛门排气时间、机械通气率及最终病死率。血浆置换组记录血浆置换不良反应，如发热、皮疹、血肿等。

2.实验室指标

测定所有患者治疗前及治疗第2天、第7天的TG、血白细胞、氧合指数、血白蛋白、CRP。

3.Balthazar CT评分

两组患者治疗前及治疗后第7天均进行胰腺CT扫描，比较两组治疗前后的CT评分。

四、统计学处理

所有计量资料以x±s表示。组间比较采用两样本均数的t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行。

结果

一、两组患者腹痛缓解时间及机械通气的人数、肛门排气时间、住院时间、病死率的比较，如表1。

血浆置换治疗组患者腹痛缓解时间为（3.14±0.77）d，较对照组短，过半患者第2天腹痛基本缓解，其余患者腹痛程度亦有明显减轻，而对照组缓解时间为（5.48±1.59）d，两组间差异有统计学意义。治疗组患者中机械通气时间少于对照组（P＜0.05），肛门首次排气时间明显早于对照组（P＜0.05），治疗组患者住院时间低于对照组（P＜0.05），、病死率差别无统计学意义。

二、两组患者实验室指标的治疗效果，如表2。

入院时两组间各项指标差异均无统计学差异。治疗第2天：治疗组TG下降过半，白细胞、CRP均有明显下降，氧合指数有升高，白蛋白无变化。而对照组白细胞、CRP均有下降，氧合指数有升高，但治疗组优势幅度更大，两组间差异有统计学意义。治疗第7天：两组的TG、白细胞、CRP均下降，氧合指数均上升，但治疗组优势幅度更大，差异有统计学意义。ALB无明显变化。治疗组Balthazar CT评分有所下降，差异有统计学意义。

二、血浆置换治疗的安全性

治疗组35例患者均顺利进行了一次血浆置换。其中1例患者置换过程中出现发热，1例出现皮疹，予对症治疗后均好转。治疗过程中未出现严重出血、低血压、休克等副反应。

讨论

HLAP是高TG血症引起的胰腺炎，目前认为胰腺炎的发生主要与血清TG水平显著升高密切相关，而与血浆胆固醇升高无关。高TG诱发胰腺炎原因是：①血黏度增高致胰腺微循环障碍胰腺缺氧；②来自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂质颗粒聚集栓塞胰腺小血管微栓形成；③胰腺毛细血管中高浓度的胰脂酶使血清TG释放大量游离脂肪酸、引起局部微栓的形成及毛细血管膜的损害，游离脂肪酸可在胰实质产生毒性作用。而胰腺炎病程中由于脂肪酸的释放激活，胰周的脂肪消化分解，加重了高TG血症，两者互为因果，恶性循环，导致病情进展。故HLAP多病情较重，多器官功能不全综合征的发生率高于其他原因胰腺炎[3]。所以如何较早、安全、快速地降低血脂水平，显得尤为重要。一般的调脂药物起效慢，而且大剂量使用容易出现肝功能受损、横纹肌溶解、肾功能损伤等副作用。血浆置换从1978年开始用于HLAP，其用健康人血浆替换患者含有较多TG及炎症因子的血浆，清除体内大量大、中、小分子毒性物质，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，稳定内环境，故可迅速降低TG水平，减轻全身炎症反应。特别是标准内科方法失败后，血浆置换能明显提高重症HLAP的生存率，预防复发[4]。

表1 两组临床情况比较（x±s）

表2 两组患者实验室指标的比较

表2 两组患者实验室指标的比较

注：与对照组同时点比较，#P＜0.05，与同组治疗前比较比较，*P＜0.05。

组别n治疗时点氧合指数（mmHg）TG（mmol/L）WBC（109/L）CRP（mg/L）ALB（g/L）Balthazar CT评分（分）对照组40治疗前275.65±15.6218.10±2.9314.85±3.0917.47±2.5236.42±2.234.80±0.76治疗第二天220.40±21.30*17.52±3.4814.03±2.8118.13±3.5136.40±1.95治疗第七天250.75±22.8013.66±1.7811.16±1.9713.37±2.75*36.47±1.925.30±0.76治疗组35治疗前275.09±11.6217.97±2.2614.91±2.2817.51±2.3536.55±1.864.81±0.63治疗第二天312.00±19.86#*8.09±1.68#*11.25±1.91#11.43±2.69#*36.41±2.07治疗第七天352.52±16.59#*5.44±1.13#*7.31±1.75#*7.44±1.71#*36.27±1.994.31±0.63#*

本研究显示对重症HLAP患者在传统内科治疗基础上进行单次血浆置换带来更多益处。

1.TG明显下降。本研究显示血浆置换术后第一天血脂已能下降至近一半，1周后下降至5.65 mmol/L以下。文献报道，对血脂过高的胰腺炎患者一定要从根本上解决高脂血症状况，TG浓度若能降至5.65 mmol/L以下，可防止胰腺炎的进一步发展[5]。Kella曾报道有一例33岁的重症HLAP患者，TG水平高达10 278 mg/dL，经过3次血浆置换后，TG水平下降至1 708 mg/dL，出院后TG稳定在80 mg/dL[6]。

2.治疗组中WBC、CRP均较对照组有明显下降，氧合指数有所升高、Balthazar CT评分有所降低。高脂血症急性重症胰腺炎的发病机理之一为胰腺自身消化并启动全身炎症反应，炎症细胞被激活并大量释放次细胞因子，引发瀑布样效应，导致炎症失控，出现全身炎症反应综合征（SIRS），继而导致MODS，因此TG和炎症介质在重症HLAP的发展过程中具有极其重要的作用。通过血浆置换治疗，及时清除甘油三酯、代谢毒素及有害物质，同时补充了体内所缺乏的必须物质，解决促炎细胞因子引起的过度炎症反应，改善重要器官的功能并缩短病情，从而使病情减轻。

3.本研究中，治疗组的腹痛缓解时间较快、机械通气较低、肛门排气时间较短，住院时间少于对照组，提示血浆置换能使重症HLAP患者最终受益，这一点与近年来对于重症HLAP患者血浆置换的价值认识一致[7]。

4.本研究中，治疗组患者均未出现严重并发症，提示血浆置换治疗有较高的安全性。

综上所述，除了传统的治疗方法外，血浆置换是治疗重症HLAP快速、有效、安全的方法，是重症HLAP患者明显受益。

1Tsuang W,Navaneethan U,Ruiz L,et al.Hypertriglyceridemic pancreatitis:presentationandmanagement.AmJGastroenterol, 2009,104(4):984－991.

2中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南.中华消化杂志,2013,33(4):217-222.

3Kyriakidis AV,Raitsiou B,Sakagianni A,et al.Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis.Digestion,2006,73(3):259-264.

4Stefanutti C,Labbadia G,Morozzi C.Severe hypertriglyceridemiarelated acute pancreatitis.Ther Apher Dial,2013,17(2):130-137.

5Yadav D,Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis.J Clin Gastroenterol,2003,36(1):54-62.

6Kella DK,Shoukat S,Sperling L.Plasma exchange for severe hypertriglyceridemia-induced pancreatitis in an orthotopic heart transplant recipient.Clin Lipidol,2012,6(5):474-476.

7Martin D,McCann E,Glynn P,et al.Rheologic reflection in hypertriglyceridemia-induced pancreatitis.South Med J,2009,102(10): 1049－1051.

2013-11-28）

（本文编辑：巩兰波）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.010

528000佛山市第一人民医院消化内科

崔西玉，E-mail：lztao@fsyyy.com