腮腺混合瘤60例临床疗效观察

高学琴 杨志国 董亚鹏

腮腺混合瘤是腮腺良性肿瘤中的常见病, 占腮腺肿瘤的75%［1］。以往对腮腺混合瘤的治疗方法均采用手术治疗,但有少部分年老体弱不适宜手术治疗的高龄患者, 采取临床观察定期复查的方法, 也积累了一些临床经验, 现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本科2001～2012年就诊病历资料60例,男34例, 女26例, 年龄：41～88岁；患者均以耳前或颌后无痛性肿物为主诉就诊, 触诊肿物表面光滑, 呈圆形、椭圆形或结节状, 直径大小约1.5～5.5 cm, 与周围组织无粘连, 活动度良好, 个别位于颌后腮腺深叶的肿物活动度差。

1.2 治疗方法 60例患者中将11例76岁以上、体弱多病不适宜手术治疗的高龄患者列为临床观察组, 采取定期复诊B超检查瘤体有无变化；另49例患者列为手术治疗组, 均采用手术治疗方案。

1.2.1 手术治疗组麻醉方式选择 2例瘤体直径<2 cm患者选择局麻, 其余47例患者均在全麻下完成手术。

1.2.2 手术方案 手术切口均采取腮腺手术常规“S”型切口, 44例患者行选择性面神经解剖+肿瘤及腮腺浅叶切除术, 保留腮腺导管17例；5例患者行面神经解剖+肿瘤及全腮腺切除术。术后放置负压引流, 常规加压包扎5～7 d, 每日餐前30 min口服阿托品片0.6 mg, 连续服药7～10 d。

2 结果

2.1 临床观察组 有2例患者因其他疾病去世外, 其他9例临床观察最长8年、最短1年, 患者瘤体生长速度缓慢,均无恶变倾向, 有一例患者观察3年, 连续6次B超复查瘤体基本无变化。

2.2 手术治疗组 49例患者29例术后一期愈合, 无并发症发生, 20例患者出现不同程度并发症, 其中3例合并两种以上并发症。

2.2.1 面神经麻痹：15例面神经麻痹患者, 9例为患侧全面神经麻痹, 表现为患侧闭目不全鼻唇沟消失口角歪斜；4例出现下颌缘支损伤症状, 口角歪斜鼓腮漏气；2例出现眼支损伤症状单纯闭目不全。15例面神经麻痹患者中有13例为暂时性面神经麻痹, 2例为永久性面神经麻痹。

2.2.2 涎瘘：发生2例同时合并暂时性面神经麻痹。

2.2.3 耳颞神经综合征(Freys)：发生2例分别出现在术后约3 ～5个月。

2.3 复发1例：于术后2年3个月复发。

3 讨论

腮腺混合瘤又称多形性腺瘤, 四十岁以上多见, 女性多于男性。瘤体多位于腮腺浅叶, 表现为耳前或耳垂下无痛性进行性增大肿块, 生长缓慢病史长, 常无自觉症状, 肿物界限清楚, 与周围组织无粘连, 质地中等, 活动度好。肿物在缓慢生长过程中可有快速生长期, 对于单纯生长速度加快,无局部疼痛、麻木、功能障碍的患者, 并不提示有恶变倾向；但是对于病史长近期有生长速度加快并出现局部麻木、功能障碍的患者警惕恶性变, 应尽快进行手术治疗。本组11例临床观察患者, 除2例因其他疾病去世外, 其余9例无恶变倾向, 故建议对不适宜手术治疗的高龄患者, 进行临床观察带瘤生存, 即不影响患者生活质量, 又规避了手术治疗风险。腮腺肿瘤手术后并发症很多, 面神经麻痹是腮腺肿瘤手术后最常见并发症, 发病率为5%～40%［2］, 多为暂时性面神经麻痹。本组49例手术患者有15例出现面神经麻痹, 发病率占31%, 其中13例为暂时性面瘫, 经肌内注射维生素B1、B12营养神经、激素抗炎消肿及术区超短波理疗等治疗措施, 分别于术后2～12周恢复健康, 另 2例经上述治疗, 术后1年仍没恢复, 成为永久性面瘫。分析造成面神经麻痹的原因, 多数是由于术者手术时解剖层次不清, 对面神经保护不当, 过度牵拉、钳夹神经纤维造成。预防措施：动作轻柔操作精准,尽可能在术野清楚明视下解剖面神经。本组2例永久性面瘫一例是因为术后加压不当造成瘤体切除后形成死腔导致感染所致, 另一例是失误撕断面神经眼支所致。涎瘘也是腮腺手术后较常见的并发症, 涎瘘发生的原因与术中未处理好残留腺泡、术后加压不当使残留腺泡继续分泌, 涎液又不能通过正常导管排入口腔所致, 故保留腮腺导管可以使残留的腺体发挥作用减少涎瘘发生［3］。预防关键在于手术中尽可能摘除残留腺泡, 术后负压引流并持续加压包扎1～2周, 促进腺泡萎缩, 每餐前应用阿托品抑制腺体分泌等综合治疗措施,可有效预防涎瘘发生。本组发生2例涎瘘, 同时合并暂时性面瘫。1例用5氟尿嘧啶瘘道冲洗2次, 并持续加压包扎一周涎瘘闭合；另一例采用小量局部放疗, 每周一次, 2周后涎瘘闭合。暂时性面瘫经综合治疗后于术后2～3月恢复。耳颞神经综合征(Freys)发生2例, 分别发生在术后3个月和5个月。分析原因认为：被切断的耳颞神经再生时, 分布于原支配腮腺分泌功能的副交感神经纤维与被切断的支配汗腺、皮下血管的交感神经纤维末梢发生错位愈合造成。每当进食时出现患侧面部潮红、出汗, 停止进食症状消失。这2例患者因症状不重, 未做处理。腮腺混合瘤为临界瘤, 是呈侵袭性生长的一种良性肿瘤, 传统的肿瘤剜除术术后复发率为20%～45% , 其复发的原因与肿瘤的病理性质及手术的彻底性有关：①腮腺混合瘤包膜相对较薄而不完整。②瘤体的包膜与瘤体的附着性差, 易于瘤体分离, 手术若不在包膜外分离,瘤体极易破裂摘出而包膜残留于腺体中造成复发［4］。故腮腺混合瘤切除时应距瘤体包膜外0.5 cm腮腺组织内进行, 将瘤体及其周围的腮腺组织整块切除, 切忌沿瘤体包膜分离。

另有学者认为, 腮腺混合瘤的复发与传统的术前穿刺病检有关。认为穿刺过程中造成包膜破裂, 多方位穿刺又造成瘤体细胞的种植。 近年来随着B超、CT、MRI这些无创检查方法的运用, 已基本上可以做到明确诊断, 对于个别可疑恶性病变的患者, 也可采用术中快速冰冻切片技术来确定手术方案。不必再采取术前穿刺的有创检查方法来增加复发的风险。腮腺混合瘤的最终诊断依靠术后病理确诊。本组病例复发1例, 该患者术前未作穿刺病检, 复发原因未作深入研究。

［1］邱蔚六.口腔颌面外科学.北京人民卫生出版社, 2002:295.

［2］赵怡芳.口腔疾病诊疗并发症.湖北科学技术出版社, 1999(6):197.

［3］徐明,董飞君,吴伟.保留腮腺主导管腮腺浅叶切除术的临床应用.口腔颌面外科杂志, 2000,10(3):209-210.

［4］张震康,俞光岩.口腔颌面外科学.北京大学医学出版社,2006: 387.