俄全民医疗看上去挺美

胡儿

苏联的遗产

去年十月伊始，正当美国政府部门因为民主党医保改革而陷入停摆的泥淖时，俄罗斯却因为“全民免费医疗”成为了中国各大网站的头条：从官员财产的申报，到要求地方政府不建新楼不买公车，这个北方邻国的一举一动，常常牵动着中国普通民众的心。

这条消息的源头来自俄罗斯《共青团真理报》。按照该报的说法，俄罗斯卫生部长瓦伦尼卡·斯科沃尔佐娃在全俄医疗媒体论坛上称：“按照俄罗斯宪法的规定，宣布保证俄罗斯公民在俄罗斯联邦所有政府和市政医疗机构免费享受医疗服务，这项条款现在不会变更，以后也不会改变。”

其实，这并算不上是一条新闻。长期以来，俄罗斯公民一直可在指定的公立医院享受免费医疗。此外，俄目前大病重病患者就医情况依旧相当困难，国家也不能完全做到全额负担这些人的医疗费用，例如身罹癌症的病人就在免费医疗之外。不过，在你发出赞叹之前，还是先将时针拨回苏联时代吧。

俄罗斯免费医疗服务的渊源可以追溯到1864年的沙俄时代，那时只是在部分城市推广，直到1922年，苏联成立，免费医疗服务的原则正式得以确立。

免费医疗服务是苏联时期引以为豪的一项成就，免费看病、免费拿药、甚至于免费的疗养，这些都是苏联对于普通民众的承诺。在计划经济体制之下，国民的生活置于国家的保护与监督之下，到1965年，苏联的免费医疗制度就已经延伸到农庄，真正实现了全民覆盖。

在苏联解体前，其医疗系统由政府掌控，高度集中，给大众提供基本的公费医疗。这个模式听上去很丰满，但实施起来却很骨感：一直到上世纪80年代，因为硬件设施的落后，苏联20%的医院没有热水供应，17%的医院缺乏卫生消毒设备，人均医疗费用是欧洲的八分之一，美国的二十六分之一。

但就是这样的条件，依然培养出俄罗斯人奇特的看病习惯：只要稍微担心身体健康，就要立即去看医生。

那时候，苏联全民医疗的卫生经费来源，包括国家预算与企业、社会团体及集体农庄的资金，但以国家预算拨款为主要来源，这个占据了苏联国家预算相当巨大的一部分。有资料统计，在苏联解体前的1990年，全国医疗卫生支出占当年国民收入总额的19.6%。

随着国家财政负担的日益加重，医疗经费不足成了较为普遍的现象，医疗机构的医疗设备不能及时更新，设备陈旧。由于医疗机构由国家实行集中统一的行政方式管理，缺乏竞争和创新的动力。

医院·患者·纳税人

1992年，苏联解体。经历过“休克疗法”的俄罗斯却继续着苏联的政策，对全民医疗保持着执著。免费医疗的制度并没有消失，它甚至成为了苏联到俄罗斯相对比较和平转型的重要原因。

1993年的俄罗斯宪法就明确规定，“所有人都有权享有保健和医疗。国家和市政卫生机构应该免费提供医疗服务，通过相应的政府预算、保险缴纳、和其他来源负担。”根据俄罗斯宪法第41条的规定，政府应向居民提供无偿的医疗帮助。

1993年和1996年，俄罗斯先后通过了《关于建立联邦和地方强制医疗保险基金的规定》和《俄罗斯联邦公民强制性医疗保险法》，强制医疗保险基金成为医疗保险的主体：劳动者报酬的3.6%缴纳到强制医疗保险基金，0.2%进入联邦保险基金，3.4%归地方保险基金。此外建立医疗保险公司，公司是独立于政府的市场主体。强制医疗保险基金打破了政府大包大揽的做法，而保险公司增强了市场竞争，除了公民缴纳的保险之外，还需要大量的政府拨款，可在20世纪最后几年，俄罗斯一直处于动荡之中，1998年还发生了债务违约的事情，几乎没有财力来实施免费医疗。叶利钦政府时期，由于拨款不到位，免费医疗只是句空话，三分之二的医疗费用由居民自己承担了。

此外，如何划定政府、医院、患者、纳税人之间的权责，也不仅仅是花钱能解决的问题。可以说，全民医疗是苏联留下的架构和遗产，但对于俄罗斯而言，却是大得难以完成的任务。

伊万是一名莫斯科普通市民，在接受中国一家电台采访的时候表示，过去20年，俄罗斯的公立医院发展依然很慢，很多设备是陈旧不堪的。照胸透的老爷机经常死机，而在公立医院里，候诊券居然是25年前印刷的，上面还写着“苏联健康部”的字样。

可以说，俄罗斯现行的医疗制度确实为广大中低收入群体带来了实惠，尽管如此，国家医疗系统服务的质量和普及程度没有改善。但俄罗斯目前实行的强制转诊制度，依然因其机械的运行方式而为人们所诟病。

例如，俄罗斯的公立医院接收的病人一般都按居住地区划片管理。城市居民被就近分到所在社区诊所就医，莫斯科、圣彼得堡的一些综合医院只能接受区诊所转来的病人，否则就不能享有免费医疗的待遇。与此同时，俄罗斯的医药分离制度使得除弱势群体外，大多数人在门诊开的药，都得去药店自己掏钱购买。

医生收入很低

在俄罗斯，合理利用医疗资源的初衷，在执行的过程中，却遭遇了效率低下的问题，例如排队时间长、服务比较差的问题。想优先排队，付费；想投专家门诊，付费。所谓“免费”只针对基本的医疗服务。如果病患需要水平更高的医生、更先进的设备仪器或者更高级的药物，就要相应地支付额外的费用。

而病人付出的高额医疗费并不能拯救俄罗斯的公立医院，相反，免费医疗让医院失去了盈利的动力，医生收入所受限制，俄罗斯政府今年加大了相关投入力度，但俄罗斯医务人员的生活并不算好。有数据显示，2007年西方国家医生的收入是社会平均工资的2到3倍，而俄罗斯医生收入仅是社会平均工资的65%。这令俄罗斯也普遍出现了医生和医院“灰色收入”的行为。

世界卫生组织驻俄罗斯总代表玛丽·柯林斯说：“问题在于有太多的医生，但工资却很少。这影响了他们的医疗服务质量。事实上很多护士在医院下班之后还要做另外一份工作，仅仅是为了维持一个基本的生活标准。”

医疗经费投入不足，直接导致了医疗人员的责任心下降，医疗服务质量下降。前些天在Facebook上热门的讨论就有俄罗斯亚历山德罗夫市立医院的两名护士，她们以重症患者为背景摆出各种姿势拍照，比如假装在喝血袋中的血，在不能动的病人身上挂吊环等。

公立医院在堕落。在另一方面，患者对公立医疗机构的不满以及对高端医疗服务的需求刺激了私立医疗机构的勃兴。俄罗斯的街头也开始出现了不少私立医院，虽然诊疗费用较高，但医疗和护理水平较为先进，也以高薪从公立医院聘请经验丰富的医护人员，因此受到不少高收入人群的青睐。

拥有免费医疗的居民，却要花钱去私立医院看病，这从一个侧面反映出俄罗斯医疗体制存在的问题。这个问题也能从世卫组织的统计数据里可以看出来，在俄罗斯的总体医疗整体支出中，国家支出部分为59%，而私人支出的比例占到了41%。

据俄业内专家估算，俄境内有5.8万家非公立医疗机构，在1.5亿左右的整体人口中，约有8200万俄公民接受过收费医疗治疗，而且这一人数正以每年1.6%的增幅上升。

俄罗斯人的平均寿命只有65岁，比欧盟国家的平均寿命足足少了13岁。而俄罗斯男性的平均寿命更低，只有58岁左右。

说到最后，这个命题几乎可以表述成一道选择题：你愿意花钱享受良好的医疗条件，还是愿意接受免费却不那么安全有效的治疗？

此外，很耐人寻味的一点是，俄罗斯社会也时常会出现将免费医疗转为付费医疗或者范围缩小的传言。对此，在俄罗斯，政府部门人员每隔一段时间就会出来重申一遍“俄罗斯公民将永久享受免费医疗服务”，知情人表示，此举主要是稳定民心。endprint