小儿暴发性心肌炎38例临床分析及护理

刘云黎（重庆医科大学附属儿童医院心血管内科，重庆400014）

小儿暴发性心肌炎38例临床分析及护理

刘云黎（重庆医科大学附属儿童医院心血管内科，重庆400014）

目的通过对小儿暴发性心肌炎的临床特征和辅助检查进行分析，总结不同护理方法。方法选择2010年1月至2013年4月临床诊断为小儿暴发性心肌炎患儿38例，归纳小儿暴发性心肌炎的临床经过、发病特点及护理要点。结果小儿暴发性心肌炎首发症状多为心外表现，主要症状包括气促、面色发绀、心悸、胸闷和心搏骤停。心电图表现多样且易变，可出现早搏、传导阻滞、室性心动过速及室颤等多种表现。38例患儿中死亡8例，其中死于心源性休克2例，急性肺水肿1例，多器官功能衰竭5例；另治愈30例，其中有Ⅰ度房室传导阻滞5例，有偶发室性早搏2例。结论小儿暴发性心肌炎病情发展快，病死率高，临床表现复杂，注重临床资料分析、迅速识别、早期诊断，同时给予对症支持治疗及科学的尽职尽责的护理可以提高小儿暴发性心肌炎的治愈率，改善预后。

肌细胞，心脏；心肌炎；病毒性疾病；儿童；暴发性心肌炎；护理

暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，是指各种病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害，起病急、病死率高[1]。该病极易出现心源性休克、急性充血性心力衰竭和严重的心律失常，后者可导致阿-斯综合征发作。若不及时抢救，病死率很高，有的甚至发生猝死。现将2010年1月至2013年4月本院心内科收住院治疗的38例暴发性心肌炎患儿的临床资料及护理汇总，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择在本院住院治疗的小儿暴发性心肌炎38例患儿，其中男25例，女13例；年龄3个月至15岁。所有患儿均符合小儿病毒性心肌炎诊断标准。

1.1.1 患儿临床表现发热30例（78.95%）；呼吸增快、咳嗽、气喘12例（31.58%）；乏力、胸痛、胸闷、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、少尿、水肿26例（68.42%）；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、拒奶9例（23.68%）；精神萎靡、头痛、哭闹烦躁、惊厥8例（21.05%）。心脏彩色多普勒超声显示：24例患儿出现心脏左心室扩大，室间隔及左心室后壁动度降低，全部患儿均有心功能降低。全部患儿心电图检查均有心电图异常，其中11例患儿有病理性ST-T改变，11例患儿窦性心动过速，6例患儿室性早搏，10例患儿Ⅲ度房室传导阻滞，8例患儿室上性心动过速，3例患儿室性心动过速。心肌酶谱肌酸磷酸激酶同工酶升高31例，肌钙蛋白阳性18例。腹部B超显示：19例患儿出现肝脏肿大。

1.1.2 治疗主要是减轻心脏负担，改善心肌代谢和心功能，促进心肌修复[2]295。患儿入院后立即取半卧位于治疗室的治疗床上，给予鼻导管吸氧，持续心电监护，建立2条静脉通道，并通知医生，遵医嘱用镇静剂等一般处理。然后给予磷酸肌酸钠及大剂量维生素C营养心肌，多巴酚丁胺抗休克，甲基泼尼松龙抗炎，多巴胺、米力农增强心肌收缩力，治疗心功能不全，合理选择抗心律失常药，早期应用静脉滴注丙种球蛋白。缓慢型心律失常及阿-斯综合征发作患儿使用异丙肾上腺素持续静脉泵入维持心率。其中有1例年长患儿植入了永久起搏器，10例Ⅲ度房室传导阻滞患儿安装了临时起搏器。

1.2 护理

1.2.1 心理护理由于患儿病情危重，病情发展迅速，家长没有思想准备，又担心预后，且治疗费用较昂贵，对疾病知识缺乏，常表现出紧张、恐惧的情绪，甚至对治疗护理不信任。护士应主动对患儿关心爱护，建立良好的护患关系，安抚家长，缓解其焦虑情绪。告知家长疾病的病因、临床特征、治疗方案、用药等相关知识，使其积极配合检查治疗，并提高遵医行为。本组患儿经过精心的护理，患儿及家长均能积极配合各项治疗和护理。

1.2.2 严密观察病情变化给予患儿一级护理，密切监测患儿生命体征，若有异常表现，应立即通知医生。及早发现、处理关键性的变化，可避免病情加重，改善预后。

1.2.2.1 迅速建立2条静脉通道，维持有效循环。使用微量泵静脉滴注，严格掌握滴注总量及控制滴注速度，以免引起肺水肿加重心力衰竭导致死亡。备好急救药品和器材。观察患儿面色、神志，保持患儿呼吸道通畅。密切监测患儿生命体征，持续心电监护，特别注意心率、心律、血压变化，并教会家长正确识别心电监护仪、微量泵的报警信号。准确记录出入量，尤其是尿量。积极预防并发症。

1.2.2.2 患儿出现呼吸困难、心力衰竭时，取半卧位或端坐位休息；并发心源性休克时，取仰卧中凹卧位，并给予保暖，观察四肢末梢循环情况。患儿发生急性肺水肿烦躁不安者应立即镇静，取坐位，双腿下垂，以减少回心血量。可用30%～50%乙醇湿化氧，每次10 min，间隔15～30 min可重复使用，降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破坏，增加肺泡换氧。

1.2.2.3 加强基础护理，保持病房安静，集中进行护理操作，最好使用留置针静脉滴注，穿刺做到一针见血，避免患儿烦躁哭吵。指导患儿进食易消化、富含维生素、高蛋白质、低脂、低盐、无辛辣刺激的食物，少食多餐，每天5～6次，多进食蔬菜、水果，保持大便通畅。注意训练患儿床上排便，切忌用力屏气排便，以免加重心脏负担，必要时可给予开塞露通便。每周测体质量2次。

1.2.3 休息休息是治疗暴发性心肌炎的重要措施之一。患儿应卧床休息，取舒适卧位，头高脚低位，上身抬高20°～30°，减少回心血量，从而减轻心脏负担。提供适宜的环境，病房保持温度在20～24℃，湿度在50%～60%，每天开窗通风至少2次，定时消毒，保证患儿有充足的睡眠，治疗和护理尽量集中进行，避免引起情绪激动和大哭大闹。必要时可适当给予镇静剂，苯巴比妥、吗啡（0.05mg/kg）皮下或肌内注射常能取得满意效果，但需警惕呼吸抑制[3]316。急性期患儿卧床至热退后3～4周，一般休息应不少于6个月，需待心力衰竭得到控制、心脏恢复正常大小、心电图改变明显好转后，再逐渐增加活动量[4]。

1.2.4 发热护理监测患儿体温变化，指导患儿多饮水，寒战时给予保暖，及时更换汗湿衣被。发热体温38.5℃以下时物理降温，38.5℃以上用退热药。本组30例发热患儿使用物理降温效果欠佳，遵医嘱给予口服美林（布洛芬混悬液）或静脉滴注艾比西（注射用赖氨匹林），同时加用抗生素治疗，体温逐渐恢复正常。

1.2.5 用药护理该病患儿药物应用品种多，护士在使用时应注意观察疗效及不良反应，遵医嘱用药，按时给药。严格控制液体入量及速度。心力衰竭者静脉滴注速度小于5 mL/（kg·h）。利尿剂尽量不在夜间使用，以免因夜间排尿增多而影响患儿休息，应准确记录小便量，常规监测电解质，注意有无四肢无力、精神萎靡、腹胀、心音低钝等低钾表现或其他水电解质紊乱的表现；应用抗心律失常药物及血管活性药物时注意防止药液外渗，观察心律、心率、血压变化；用硝普钠时应注意避光，现配现用不超过4 h；应用甲基泼尼松龙等激素时注意保护胃黏膜，观察有无水电解质失衡，骨质疏松，感染等；应用洋地黄类药物时注意有无恶心、呕吐、心律失常等中毒表现；静脉滴注丙种球蛋白时注意有无过敏、发热、皮疹、血尿等输血反应。

1.2.6 安置临时起搏器护理安置临时起搏器的指征为反复发生阿-斯综合征，药物治疗无效或伴心力衰竭者[3]314-315。护士需掌握正确使用临时起搏器的方法，全面了解临时起搏器参数设置（起搏阈值、频率及电压）。将起搏器放置在安全便于观察的地方，妥善固定好导线。告诉家长不要随意调节起搏器的数值。每班床旁交接，检查起搏器工作状态，备好备用电池。在更换电池时要快捷，以免出现意外，更换电池后注明日期和时间，备好抢救药品和器材，以做起搏器发生故障时的抢救。患儿严禁右侧卧位，可取平卧位或上身抬高20°～30°卧位，术侧腿部不可弯曲以免引起电极移位。持续心电监护者每天更换电极片，置于皮肤不同位置，观察穿刺部位有无皮下血肿，局部渗血及红肿等。临时起搏电极一般在窦性节律恢复后72 h拔除，留置时间不宜超过两周，以免发生继发感染[5]。护士应细心护理，导管穿刺处保持清洁干燥，每天更换敷料防止感染。本组患儿有2例出现穿刺处皮肤红肿，及时给予2%聚维酮碘消毒，每天3次，2 d后红肿消散。本组有10例Ⅲ度房室传导阻滞患儿安装了临时起搏器，在平均使用8 d后自主心律逐渐恢复，停用临时起搏器。

1.2.7 健康指导向患儿家长介绍暴发性心肌炎的诱因、病因及防治措施。强调休息的重要性，使患儿及家长能正确认识，指导家长根据患儿病情适当安排休息，避免情绪激动和过度活动。注意营养，多进食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅；注意保暖，预防感冒，避免去人多拥挤的公共场所；加强安全，防止受伤；遵医嘱服药，让患儿家长了解药物名称、剂量、用药方法及其不良反应。定期复查，最初每1～2周复查1次。行心脏起搏器植入者：妥善保管起搏器卡（注明起搏器类型、品牌、有关参数、安装日期等），外出时随身携带，出现意外时为诊治提供信息；装有起搏器一侧的上肢不能打网球、举重物等，以免影响起搏器的功能；教会患儿及家长数脉搏：测量前让患儿处于安静状态，平卧或坐位均可，以右手的食、中、示指端，轻轻地按在桡动脉上计数1 min。出现脉搏过快过慢，低于起搏心率每分钟5次以上，或有头晕、乏力等不适应及时就诊；避免强磁场和高压电，如核磁、激光、理疗、电灼设备、变电站等；定期复查，最初半年每月1次，半年后3个月1次，以测定起搏器功能即心脏功能。

2 结果

本组患儿住院期间死亡8例，其中死于心源性休克2例，死于急性肺水肿1例，死于多器官功能衰竭5例；30例患儿治愈，其中有Ⅰ度房室传导阻滞5例，有偶发室性早搏2例。

3 讨论

暴发性心肌炎在儿科心肌炎中占比例不高，主要病因为病毒感染，大部分暴发性心肌炎患儿有病毒感染史，病毒侵袭心肌细胞导致损害是病毒性心肌炎发病的重要机制[6]。暴发性心肌炎起病急，病情重，变化快，预后较差，可因心源性休克、急性心力衰竭或严重的心律失常在数小时或数天内死亡[2]296。患儿发病后的主要症状包括精神萎靡、面色苍白或发绀、气促、心悸、胸闷、四肢凉，严重者心搏骤停，严重威胁患儿的健康与生命安全，应当及时治疗和抢救。以对症治疗为主的综合治疗是暴发性心肌炎的主要治疗手段。疾病早期皮质激素和丙种球蛋白的应用、大剂量维C和磷酸肌酸钠营养心肌等对症支持治疗以及及时安装临时起搏器是治疗暴发性心肌炎的有效方法。本组患儿通过早期应用皮质激素，其临床症状都得到了改善；同时通过科学的、尽职尽责的护理改善了小儿暴发性心肌炎的预后，如严密的病情观察、熟练的护理操作、默契的抢救配合、及时恰当的心理护理、详细的出院指导，对提高患儿出院后的生活质量具有积极的作用。

[1]黄金秀，易璜，陈俐.小儿暴发性心肌炎的护理[J].护士进修杂志，2010，25（3）：251-252.

[2]崔焱.儿科护理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012.

[3]王卫平.儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[4]孙锟，沈颖.小儿内科学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2009：252-254.

[5]李桂芬，赵筱黎.临时起搏器安置术并发症护理干预[J].山东医药，2008，48（27）：151.

[6]欧阳荡玉，吴孟章.小儿暴发性心肌炎38例临床分析[J].临床和实验医学杂志，2012，11（19）：1571.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.051

B

1009-5519（2014）12-1862-03

2013-10-28

2014-01-28）

刘云黎（1973-），女，重庆渝北人，主管护师，主要从事儿童心血管内科护理工作；E-mail：liuyunli1997@163.com。