微创优化法在下肢静脉曲张手术中的临床应用

朱长康（重庆市北碚区中医院外科，重庆400700）

微创优化法在下肢静脉曲张手术中的临床应用

朱长康（重庆市北碚区中医院外科，重庆400700）

目的探讨微创优化法在下肢静脉曲张手术中的应用。方法2009年1月至2013年12月对135例患者的下肢静脉曲张手术实施微创方案优化：术前精确定位，术中取股部小切口，先处理结扎大隐静脉属支，踝部切口，顺行插入Venostrip静脉剥离器，曲张静脉点式剥脱、皮内缝扎，后抽剥大隐静脉主干。结果135例成功实施手术，术后并发股部血肿2例，大腿部皮下血肿3例，全组切口愈合良好，无切口出血、感染、下肢深静脉血栓形成以及股静脉、隐神经损伤发生。结论微创优化法在下肢静脉曲张手术中的应用具有手术时间短、创伤小、并发症低、安全性高等优点，值得推广应用。

静脉曲张；下肢；隐静脉；出血；大隐静脉高位结扎；分段剥脱；微创优化法

下肢静脉曲张的治疗以往多采用大隐静脉高位结扎、分段剥脱术，有切口多、创伤较大、手术时间长、瘢痕多和术后并发症多等缺点[1]。目前，外科手术已进入微创时代，为了探讨静脉曲张的微创治疗，本院2009年1月至2013年12月对135例行下肢静脉曲张手术的患者采取了微创优化法，即对下肢静脉曲张近年报道的微创手术方法根据本院条件实施优化，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者共135例，其中男90例，女45例；年龄32～78岁，平均52.5岁；病程2～30年，平均16年；双下肢35例，左下肢58例，右下肢42例。所有患者均表现为下肢浅静脉曲张迂曲，84例患者伴有足靴区色素沉着，32例患者合并小腿溃疡，术前患肢行彩色多普勒超声检查及静脉顺行造影，深静脉通畅无血栓，并确定交通支瓣膜功能不全的位置。

1.2 手术方法

1.2.1 术前精确定位术前患者站立位，使下肢浅静脉充盈到最大程度，用医用画线笔在卵圆窝处标记大隐静脉入股静脉处，踝部标记大隐静脉起始部，并标记曲张静脉。

1.2.2 麻醉采用连续硬膜外麻醉。

1.2.3 高位结扎先在腹股沟韧带中点下方2 cm与之平行沿标记做一长2～3 cm切口，解剖大隐静脉主干，分离结扎切断大隐静脉五大属支。

1.2.4 起始部结扎在内踝内上方大隐静脉起始部做1.0 cm纵切口，分离大隐静脉，远端结扎后，切断大隐静脉主干，从近心端顺行插入贝朗公司Venostrip静脉剥离器导丝，如遇阻力，可旋转伸缩，一般多能一次插入至隐股静脉交界处，距隐股静脉交界0.5 cm处结扎大隐静脉，暂不切断，如遇插入困难者，可在膝部切一小切口，引出剥离器，分段抽剥。

1.2.5 小腿部点式剥脱沿术前标记的曲张静脉用尖刀做多个约0.3 cm小切口，切开皮肤皮下至血管外膜层，分离曲张静脉，将曲张静脉先用血管钳拉出，再用绞拉法最大限度地拉出静脉。有交通支点位标记处做0.3 cm切口，于筋膜上结扎交通支[2]，并缝合各切口。

1.2.6 皮内缝扎曲张静脉对小腿部残留的曲张静脉，难于抽剥者，于病变静脉一端向另一端以血管线从静脉的一侧经后壁缝扎到对侧后经前壁往回经皮下缝扎，围绕静脉收紧缝线，封闭血管[3]。

1.2.7 抽剥大隐静脉主干确认大隐静脉无误后，距大隐静脉结扎线远端0.5 cm处切断大隐静脉，近端再予缝扎，远心端用7号丝线结扎静脉剥离器导丝上，留一股比大隐静脉稍长的丝线（如遇剥离时静脉断裂，可通过此线拉出大隐静脉，重新结扎抽剥），旋紧静脉剥离器剥离头，从上向下匀速用力抽剥出大隐静脉主干。

1.2.8 包扎及术后处理挤压伤口内积血，缝合股部及踝部切口，用弹力绷带自足背至大腿中上段包扎。术后抬高患肢，麻醉清醒后在床上活动患肢，鼓励患者早期下床活动，术后第3天拆除绷带，8 d左右拆线，穿弹力袜3个月。对合并有小腿溃疡者，出院后肌内注射苄星青霉素1～3个月。

2 结果

本组所有患者术后恢复良好，术后住院5～8 d，术后24 h即下床活动。下肢皮肤切口愈合良好，无切口出血、切口感染、下肢深静脉血栓形成、股静脉及隐神经损伤等发生。发生股部血肿2例，大腿部皮下血肿3例，均经保守治疗2～3周后消退。1例患者溃疡较大经植皮而治愈。本组随访了110例患者，随访时间2个月至4年，下肢酸胀、沉重、易疲乏感明显好转，皮肤色素沉着消失或明显减退，溃疡均逐渐愈合。

3 讨论

下肢静脉曲张是一种常见的血管外科疾病，多见于从事持久站立工作，体力活动强度高，或久坐少动者，主要表现为下肢静脉血管曲张，迂曲，蚯蚓状突起，小腿肿胀、酸胀疼痛，皮肤色素沉着，严重者小腿皮肤出现营养障碍性病变，如湿疹、皮炎、色素沉着以及溃疡形成等，有时溃疡长期不愈，十分痛苦。对诊断明确且无禁忌证者都可施行大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术；已确定交通静脉功能不全的，可选择筋膜外、筋膜下或借助内镜行交通静脉结扎术[4]。传统手术具有较好的疗效，但手术时间长，创伤大，影响美观，对一些静脉性皮肤病变疗效欠佳。近年来，治疗下肢静脉曲张的指导思想是找出静脉系统的病变部位，施行有限度的手术，治疗方法上尽量采取微创治疗，已取得了较佳甚至超过传统手术的疗效[5]。近年来，大隐静脉治疗已经进入微创时代，微创术式的选择主要是依据患者的意愿和疾病的情况而定。新型微创剥脱器、血管腔内激光、透光旋切术、射频闭合、泡沫硬化剂注射、皮下交通支结扎法治疗是近年来国内外治疗的主要微创手术方式。微创手术有术后恢复快、痛苦小、切口小且少等优点，在美国，微创手术几乎取代传统手术方式[6]。血管腔内激光，射频闭合，透光旋切需要特殊的仪器设备且费用昂贵，基层医院难以推广应用。赵铁柱等[7]采用电凝术治疗下肢静脉曲张，由于不对静脉剥离，所以损伤小，出血量少，从而可避免产生皮下血肿以及皮肤感觉障碍等情况。但需要特殊的电极，选择合适的电凝指数，若电凝指数太小，则血管内膜无法变性坏死以致黏合，致使静脉管腔残留以及复发静脉曲张；若电凝指数太大，则易使皮肤烧伤或是出血。由于操作较为复杂，一时难以掌握。本次微创优化法的优点如下：（1）减少了手术创伤。传统大隐静脉高位结扎及抽剥术是在腹股沟韧带下方约1.5 cm的卵圆窝处，做一与腹股沟韧带平行的切口长4～6 cm，先行大隐静脉高位结扎，向远端静脉腔内插入静脉剥离器，遇阻力较大时，即在该处做一小横切口，分离静脉，分段抽剥静脉。对小腿部过度弯曲的静脉，可直接切开皮肤，切除静脉[8]。该手术切口长且多，创伤较大，由于有静脉瓣，静脉弯曲，兼之传统的静脉剥离器，头大质硬，弯曲度差，涩滞不顺滑，逆行很难一次全程插入，多需分段抽剥。由于术前对手术部位精确标记定位，术中采用贝朗公司的Venostrip静脉剥离器，该产品由不锈钢制导丝制成，头小易弯曲，不会折断，带有全氟乙烯丙烯共聚物涂层，有超滑作用，兼之从大隐静脉远端顺行插入，顺行法插入剥脱器，其行走方向与属支静脉汇入方向相同，使剥脱器在大隐静脉主干内推进顺畅，一般均可达到腹股沟位置，从而保证了主干全程完整剥脱，降低了静脉曲张概率且节省手术时间[9]。该方法切口小，多数可一次抽剥出大隐静脉主干，减少了手术创伤。（2）手术彻底，远期疗效高。由于传统方法对曲张的静脉进行剥离切除，手术创伤大，一般均处理主要曲张静脉，未对残余曲张静脉及交通支进行处理，手术后复发率高，本次优化方法是对曲张明显的静脉采用小切口点式剥脱，并行筋膜上交通支结扎，对难于抽剥者采用皮内缝扎法，对曲张静脉处理彻底，术后复发率低，远期疗效高。本组患者经远期观察症状减轻或消失，腿部瘢痕小，皮肤色素沉着消失或减退，溃疡均愈合，未见有远期复发者。（3）防止股静脉损伤。股静脉损伤是大隐静脉手术严重的并发症，如术中予以注意，完全可预防。严重的曲张静脉其直径远较股静脉粗大，可误将股静脉认为是大隐静脉的属支而将其结扎。因此在手术中应正确识别卵圆窝，其深部的血管不能轻易结扎[8]。本组采用顺行法插入剥离器，最后处理大隐静脉主干，大隐静脉辨认准确无误，可有效避免股静脉损伤。（4）出血少，术后并发症少。由于本组采用先在股部处理大隐静脉属支，结扎切除曲张静脉，后抽剥静脉主干，抽剥静脉主干后即缝合踝部股部伤口，迅速加压包扎，可有效避免静脉断端回缩出血致皮下血肿，缩短了手术时间，减少了术后并发症。（5）不需特殊的设备。本组手术除了贝朗公司Venostrip静脉剥离器外，不需特殊的器械设备，不需特殊技术培训，一般医院均能开展。

综上所述，微创优化法在下肢静脉曲张手术的应用具有手术时间短、创伤小、并发症少、安全性高、不需特殊的设备和器械等优点，值得推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.037

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1009-5519（2014）12-1839-02

2013-12-26

2014-01-25）

朱长康（1963-），男，四川西充人，副主任医师，主要从事普通外科和微创外科工作；E-mail：413279835@qq.com。