解剖型预弯锁定接骨板在桡骨远端不稳定骨折中的应用

杜永生，邓敦，郑强（潼南县人民医院骨科，重庆潼南402660）

解剖型预弯锁定接骨板在桡骨远端不稳定骨折中的应用

杜永生，邓敦，郑强（潼南县人民医院骨科，重庆潼南402660）

目的评价解剖型预弯锁定接骨板在桡骨远端不稳定骨折中的疗效。方法2012年1～9月对9例桡骨远端不稳定骨折患者采用解剖型预弯锁定接骨板内固定方法进行治疗。根据骨折不同类型选用掌侧、背侧或掌背侧联合切口，显露骨折断端，手法牵引、撬拨或借助接骨板复位骨折，确认复位满意和关节面平整后，根据不同骨折情况选用合适掌侧、背侧或掌背侧联合使用解剖型预弯锁定接骨板固定，必要时植骨。结果所有骨折患者均获临床治愈，愈合时间4～12个月，平均8个月；经随访无感染、螺钉松动及接骨板断裂等并发症发生。X射线片示：各骨折对位线良好，桡骨远端掌倾角7°～15°，平均11°，尺偏角16°～24°，平均20°；桡骨无桡偏畸形，关节面不平整小于2 mm，桡骨短缩小于5 mm，残余背倾小于10 mm。按Krimmer标准进行评估，优6例，良2例，可1例。结论解剖型预弯锁定接骨板是治疗桡骨远端不稳定骨折的理想方法。

骨板；骨折固定术，内；桡骨骨折

桡骨远端骨折在临床上十分常见，临床上治疗方式较多。大多数患者可通过传统手法复位、石膏或夹板外固定获得良好的效果。但随着骨科技术的发展及人们对腕关节功能康复有了更高要求，对于桡骨远端不稳定骨折，尤其涉及关节面的粉碎性骨折，常因高龄及骨质疏松等原因，应用手法复位、石膏或夹板外固定很难做到关节面良好的解剖复位和稳定固定，容易造成正中神经受压症状、骨折畸形愈合、关节僵硬、Sudeck骨萎缩及肌腱断裂等并发症[1]。2012年1～9月本科采用解剖型预弯锁定接骨板治疗桡骨远端不稳定骨折9例，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组9例患者中男3例，女6例；年龄45～71岁，平均58岁。致伤原因：交通伤2例，摔伤7例。根据AO骨折分型：23-A3型3例，23-B3型4例，23-C3型2例。7例为闭合性骨折，2例为开放性骨折。受伤时间至手术时间1～10 d，平均3 d。

1.2 治疗方法手术操作：经臂丛麻醉或气管插管全身麻醉，上气压止血带，根据骨折不同类型选用掌侧、背侧或掌背侧联合切口，如行掌侧切口进入，应注意保护好正中神经及桡神经，术中显露骨折断端，清除断端间可能嵌入软组织，骨膜剥离面积不可过大，尽量只剥离断端周围，尽可能减少对骨折端血供的影响。手法牵引、撬拨或借助接骨板复位骨折时，注意恢复桡骨远端的掌倾角、尺倾角及桡骨长度，确认复位满意和关节面平整后，使用克氏针临时固定骨折块，根据不同骨折情况选用合适掌侧、背侧或掌背侧联合使用解剖型预弯锁定接骨板固定，在定位器引导下使用锁定螺钉固定骨折，尽量用周围组织覆盖接骨板。有明显不稳定时，可行植骨填充术，增加稳定性。如软骨关节面下有严重塌陷及骨缺损，可依据骨缺损范围及形状取自体骨块或同种异体骨修剪合适后嵌入支撑植骨，重建桡骨远端解剖形态[2]。C型臂X射线机透视桡骨远端的掌倾角、尺倾角、桡骨长度及关节面平整满意，直视下检查腕关节活动度，透视下检查内固定的稳定性，以避免在早期活动时内固定失效。医生必须注意螺钉不进入桡腕关节及下尺桡关节。术后第2天即开始进行腕关节和掌指关节的功能锻炼，先由健侧手辅助下被动活动，逐渐过渡到主动活动。向患者说明早期锻炼的重要性，以提高患者主动锻炼的积极性，对于不合作的患者应加强教育，并要求患者锻炼时以有轻度疼痛为原则，3个月内患肢不持重，但允许做日常活动[3]。

1.3 疗效评价标准根据Krimmer标准评估疗效[4]。

2 结果

所有骨折患者均获临床治愈，愈合时间4～12个月，平均8个月。经随访无感染、螺钉松动及接骨板断裂等并发症发生。X射线片示：各骨折对位线良好，桡骨远端掌倾角7°～15°，平均11°，尺偏角16°～24°，平均20°；桡骨无桡偏畸形，关节面不平整小于2 mm，桡骨短缩小于5 mm，残余背倾小于10 mm。根据Krimmer标准评估结果，优6例，良2例，可1例。

3 讨论

桡骨远端骨折是临床上十分常见的骨折，对于移位不明显的关节内骨折和关节外骨折以及短缩不明显的稳定型嵌插骨折，可通过闭合复位，小夹板、石膏管型或石膏托外固定的方法进行治疗。有35%～43%的桡骨远端骨折为不稳定骨折，需行手术治疗[5]，包括：（1）范围超过掌背距离50%的背侧粉碎；（2）干骺端掌侧骨折粉碎；（3）原始背倾角小于20°；（4）原始骨折移位（横向移位）＞1 cm；（5）原始骨折短缩大于5 mm；（6）关节内骨折；（7）合并尺骨骨折；（8）严重骨质疏松[6]。Lee等[5]认为，关节面移位大于2mm即有切开复位指征。对不稳定的桡骨远端骨折，单纯的石膏或夹板外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定，易造成关节僵硬、无力、骨折畸形愈合、正中神经压迫、创伤性关节炎致顽固性腕关节疼痛、功能障碍等并发症。因此，通过手术治疗恢复桡骨远端关节面掌倾角为10°～15°，尺偏角为20°～25°，桡骨茎突长于尺骨茎突10～15 mm[7]尤为重要。

桡骨远端不稳定骨折手术治疗方法多种，用单纯钢针内固定，骨折可能复位良好，但无法做到稳定的固定，可能发生钢针断裂、松动、退出等情况，无法支持早期功能锻炼要求，关节功能恢复可能无法满意。普通接骨板固定，接骨板需术中预弯，增加接骨板断裂风险且桡骨远端骨折多为中老年患者，均有不同程度的骨质疏松，普通螺钉固定可能因螺钉松动、骨折移位导致内固定失败。而外固定支架固定易出现针道感染、为恢复桡骨长度导致过牵，腕关节固定时间过久，无法进行早期功能锻炼，而导致关节僵硬等并发症。解剖型预弯锁定接骨板分为掌面型及背侧型2种，临床可根据骨折情况单独使用或联合使用，为骨折治疗提供了最大可能性。解剖型预弯锁定接骨板是由接骨板和锁钉组成的稳定系统，锁定螺钉的植入方向是严格定向的，这就要求钻孔时要借助定位模板进行，锁定螺钉完全拧入并与钢板的螺钉锁定后，钉板系统成为一个整体，这时整个系统类似于一个置于皮下的外固定支架，接骨板无需和骨皮质接触，彼此之间存在的空间空隙既有效保护了连在骨片上的软组织，减少了骨折片血运供应的干扰，为骨折愈合创造良好条件；又避免了传统接骨板在预弯不良的情况下拧紧螺钉所造成的骨折端移位[8]。在骨质疏松骨折中，尤其在干骺端区域能提供更好的固定作用，锁钉在骨质疏松骨折中能更好地对抗弯曲、扭转力，很少出现螺钉拔出，为患者尽早进行功能锻炼提供了强有力支持。为符合现代康复新观念主张，在内固定牢固的前提下，尽早开始关节功能锻炼，可促进关节软骨再生，防止关节粘连[9]。解剖型预弯锁定接骨板具有良好的塑形功能，术中不需预弯，减少了因接骨板预弯导致的钢板断裂风险，接骨板能很好地与骨骼解剖外形进行匹配，有利于骨折解剖复位，可根据解剖位置优化螺钉置入，因接骨板按骨骼解剖外形走行，发散或内聚式锁钉提高了整体结构的抗拔出力。解剖外形避免了对皮肤产生疼痛刺激。解剖型预弯锁定接骨板锁定螺钉细小，直径为2.4 mm，远比普通螺钉及普通锁定螺钉小，可对普通螺钉无法固定的较小骨折块很好地固定，可灵活使用双皮质固定或单皮质固定，单皮质固定时对血运干扰较小，髓内循环得以保留，对侧皮质及临近软组织免受损害，而对于骨皮质菲薄、骨质疏松骨（高扭转应力）的治疗，推荐使用双皮质固定[10]。

综上所述，解剖型预弯锁定接骨板在桡骨远端不稳定骨折中避免了钢针、普通钢板内固定及外支架固定所带来的问题，为现在治疗桡骨远端不稳定骨折的理想方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.025

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1009-5519（2014）12-1820-02

2013-12-04）

杜永生（1976-），男，重庆潼南人，医师，主要从事骨科临床工作；E-mail：ddhwdyx@163.com。