急性冠脉综合征患者接受PCI治疗后中断他汀对预后的影响

王金艳，张庆华，亢瑞娜，刘晓坤，于佳新，张 琦，刘长青

（河北省唐山市工人医院心内科 063000）

研究已经证实了他汀能够减少冠心病的发生率、致残率及致死率［1-3］。在临床试验中他汀使用依从性显著高于临床实际［4］。而实际上他汀的心血管获益是建立在良好的他汀使用依从性上的［5］。有研究显示，他汀在开始使用的第1年停药率最高可达75%［6］。突然中断他汀将使其有利作用迅速消失甚至转变成有害的影响，这种情况常常发生在急性冠脉综合征状态下［7］。有研究发现在急性心肌梗死后中断他汀使用将促使心血管不良事件的发生［8］。中国是发展中国家，与发达国家的情况可能存在较大差异，中断他汀后产生的影响可能也不尽相同。因此，本文评估了接受经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary inter vention，PCI）治疗急性冠脉综合征患者后中断他汀治疗对预后的影响，阐明临床实际中断他汀治疗对预后的影响，为今后临床工作中的他汀治疗药物的管理及更好策略的制定提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究是回顾性研究，连续选取本院2011年11月至2012年11月的心内科住院患者。入选标准：患者诊断为急性冠脉综合征且行PCI治疗；无PCI史；信息完整。排除标准：院内死亡患者；急性感染或免疫系统疾病；严重的肝肾功能损伤。患者入院时的情况及住院期间的治疗通过查阅住院病历获得。共有109例患者成功入选，根据随访期间患者他汀的使用情况分为持续用药组（n＝58）及停药组（n＝51）。本研究中，停药组患者的停药时间均在出院后4个月内。两组患者平均随访时间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。两组患者其他基本情况比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

1．2 研究方法 对所有入选患者进行回顾性电话随访，随访截止时间为2013年11月。询问患者用药情况及心血管不良事件（包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，脑卒中，再次血运重建）发生情况。随访结束后，按照患者他汀的用药情况将患者分为两组，持续用药组（患者出院后至随访时一直服用他汀）及停药组（患者出院时服用他汀，在出院至随访期间停用他汀）。本研究观察的主要终点事件为心脏主要不良事件（major adverse car diac events，MACE），次要终点事件为因心血管事件再入院率（患者再次到心内科接受治疗）。

表1 两组入选患者的基本情况比较

2 结 果

2．1 入院时临床特征、治疗情况及实验室检查 两组患者入院时的症状，心功能分级，PCI治疗血管及诊断均无显著差异。室性心律失常包括频发室早、二联律、三联律、成对室早及室速室颤。两组患者血清学检查及射血分数比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性（表2）。

表2 两组患者的临床特征、治疗及实验室检测情况

续表2 两组患者的临床特征、治疗及实验室检测情况

2．2 药物使用 两组患者住院期间的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ACEI／ARB、β受体阻滞剂、低分子肝素、血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂无显著差别，随访药物阿司匹林、氯吡格雷、ACEI／ARB、β受体阻滞剂也无显著差别，见表3。

2．3 随访终点事件的发生及COX比例风险模型分析 持续用药组的MACE及因心血管事件再入院发生率显著低于停药组（表4）。单因素及多因素COX比例风险模型分析显示他汀持续用药是MACE及因心血管事件再入院的独立保护因素（均P＜0．05），他汀停药是MACE及因心血管事件再入院的独立危险因素（均P＜0．05），见表5。在多因素模型中，调整的混杂因素包括年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病家族史、他汀治疗史、血脂及随访期间的药物使用。

表3 两组患者住院期间及随访药物使用情况［n（%）］

表4 两组患者随访终点事件的情况［n（%）］

表5 单因素及多因素COX比例风险模型分析随访2种他汀用药方式对终点事件的影响

3 讨 论

本研究中急性冠脉综合征患者行PCI治疗后出院他汀的依从性差，46．7%的患者停用他汀治疗。在停用他汀的患者中无1例是由于明确的他汀不良反应而中断用药，停药人群中均不是由于医生建议而停药。研究结果发现随访停用他汀患者MACE及因心血管事件再入院发生率显著高于持续应用他汀的患者；单因素及多因素分析均显示，持续应用他汀是MACE及因心血管事件再入院的保护因素，而停用他汀则是MACE及因心血管事件再入院的危险因素。

他汀的临床获益包括独立于降脂作用以外的多效性［9］。一些临床研究显示突然中断他汀后他汀的保护作用将迅速丢失甚至转换成有害作用，这种改变常发生在急性心血管事件中［10］。TNT研究显示，心脏状态稳定的患者短期中断他汀不会增加急性冠脉综合征的发生［10］。急性心肌梗死早期应用他汀治疗影响的研究，发现中断他汀治疗的患者与持续他汀治疗，新开始他汀治疗及无他汀治疗的患者相比院内死亡率显著升高［11］。非ST段抬高心梗患者中断他汀治疗与持续他汀治疗相比心血管事件发生的风险增加2倍［12］。然而，这些研究都来自西方发达国家评价了中断他汀治疗对临床结局短期的影响，由于存在人种、地域及经济的差距，这些研究结果可能并不适用于中国人群，因此，本研究评估了中国人群急性冠脉综合征患者中断他汀治疗长期（大于或等于1年）的影响。研究结果显示，急性冠脉综合征患者中断他汀治疗至少1年后MACE及因心血管事件再入院率均显著升高，和那些急性冠脉综合征停用他汀短期的影响研究结果是相同的。

中断他汀治疗后他汀的多效性将会消失甚至反弹，这也许是导致不良心血管事件发生的原因［13］。他汀的抗炎作用在他汀中断后迅速消失［14］。在中断他汀治疗后，一氧化氮（NO）的生成甚至低于他汀治疗前的基线水平［15］。冠心病患者在中断他汀治疗后，内皮保护的功能消失并且内皮的损伤加重［16］。这种中断他汀治疗的“放弃效应”是独立于血脂之外的［17］。那些证明了他汀在心血管疾病中作用的研究，都是建立在良好的他汀依从性基础上的，而在临床实际与临床试验中存在巨大差距。本研究中，这些心血管疾病的极高危人群中1年的他汀依从率才达到53．3%，在调整了包括血脂在内的其他混杂因素，可清楚地看到他汀的持续应用在心血管事件的预防中起至关重要的作用。本研究的设计更接近临床实际，结果更有说服力。在临床中往往过多地注重于血脂降低的程度而忽略了中断他汀治疗对结局事件的影响。通过此研究能提高临床医生对他汀用药依从性的关注，减少临床事件的发生。

本研究存在一定的局限性，样本量较少，随访时间较短。由于本研究为回顾性研究，通过电话随访及再次就诊信息确定不良事件的发生，可能会产生偏倚。没有获得患者停药的确切原因，不能分析不同停药原因对结局影响的差距。还需要更大规模长时间的随访来进一步证实本研究结果。

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