82例糖原累积症Ⅰa型肝脏受累特点

唐晓艳，陈 萌，马明圣，李 明，邱正庆

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院儿科， 北京 100730

·论 著·

82例糖原累积症Ⅰa型肝脏受累特点

唐晓艳，陈 萌，马明圣，李 明，邱正庆

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院儿科， 北京 100730

目的 探讨糖原累积症(glycogen storage disease，GSD)Ⅰa型的肝脏受累特点。方法 回顾性分析2006年1月至2013年12月在北京协和医院住院治疗的82例基因确诊为GSD Ⅰa型患儿的临床资料及肝脏影像学结果，并总结其肝脏受累特点。结果 82例GSDⅠa型患儿中，男55例,女27例;出现症状平均年龄为(1.2±0.9)岁，其中42例(54.9%)以发现肝脏肿大为首要原因就诊。13.4%(11/82)患儿出现肝脏腺瘤，腺瘤出现年龄平均(15.7±3.0)岁(12～23岁);63.6%(7/11)为多发腺瘤，36.4%(4/11)为单发腺瘤。单发肝脏腺瘤均位于肝脏右叶，多发腺瘤均表现为左叶及右叶均有分布。1例患儿行肝动脉栓塞治疗，1例合并腺瘤癌变。结论 GSD Ⅰa型是小儿较常见的导致肝脏肿大的遗传代谢病之一，至青春期左右易发生肝脏腺瘤，部分癌变。定期随诊腹部超声意义重大。对年长儿不明原因的多发肝脏腺瘤要注意鉴别GSD Ⅰa型。

糖原累积症Ⅰa型；肝脏；腺瘤

MedJPUMCH,2014,5(4):405-407

糖原累积症(glycogen storage disease, GSD)是一类由于在糖原合成或水解过程中先天性酶缺陷所造成的糖原代谢障碍疾病[1]，依据所缺陷酶的不同而分为很多亚型，各亚型临床表现不同，预后也差异很大。其中GSD Ⅰa型、GSD Ⅰb型和Ⅲ型较为多见。GSD Ⅰa型是由葡萄糖- 6-磷酸酶缺失导致，主要表现为空腹低血糖、肝大、高脂血症、乳酸血症[2]，是小儿引起肝大的遗传代谢性疾病之一，采用生玉米淀粉治疗，维持血糖平稳，纠正代谢性酸中毒是目前采用的最主要营养治疗方式[3]。GSD Ⅰa型至成人期可能发生高脂血症、痛风性关节炎、肝脏多发腺瘤、肾功能衰竭等。肝脏是GSD Ⅰa最常见的受累脏器，为提高对GSD Ⅰa型肝脏受累的认识，本研究回顾性分析北京协和医院近8年经基因确诊的GSD Ⅰa型患儿的临床资料及肝脏受累特点。

资料和方法

2006年1月至2013年12月北京协和医院住院治疗且经基因确诊为GSDⅠa型患儿82例，详细记录每例患儿的临床资料，包括一般情况、症状、体征、生化检查、心电图、超声心动图、腹部超声等以及门诊随诊检查结果，对其肝脏受累特点进行总结。

结 果

82例GSD Ⅰ a型患儿来自于全国20个省市,其中男55例,女27例;出现症状平均年龄为(1.2±0.9)岁，初诊年龄为6个月至22岁不等，中位年龄8 岁。

所有患儿中，42例(54.9%)以发现肝脏肿大为首要原因就诊，其中男22例，女20例；14例(17.0%)以生长发育落后为主诉就诊；11例(13.4%)因低血糖抽搐为主要原因就诊；其他原因包括反复鼻衄9例，腹泻6例，呕吐2例。

心血管系统方面，4例(男1例，女3例)患儿心电图提示为窦性心动过速，均有贫血，血红蛋白94～115 g/L，窦性心动过速可能与贫血有关。1例可见T波低平、倒置。超声心动图异常10例，最常见的异常为左房增大7例(男6例，女1例)，其次有左室壁增厚1例，二尖瓣前后叶增厚、轻度二尖瓣关闭不全1例，先天性心脏病1例，降主动脉血流速度增快1例，少量心包积液1例，2例患儿心脏彩超提示肺动脉高压，1例行右心导管检查。

82例(100%)患儿均有空腹低血糖、肝脏肿大、腹部超声肝脏回声异常。首次就诊中肝功能检查98.7%患儿均有谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高。11例(13.4%)患儿随诊期间发现肝脏腺瘤，其中男6例，女5例，腺瘤出现年龄平均(15.7±3.0)岁(12～23岁)。腹部超声报告为形态规则的低回声，腺瘤平均长径(3.3±2.2)cm，宽(3.4±3.2)cm，右肝斜径(13.86±1.01)cm。63.6%(7/11)为多发腺瘤，36.4%(4/11)为单发腺瘤。单发肝脏腺瘤均位于肝脏右叶，多发腺瘤均表现为左叶及右叶均有分布。1例患儿行肝动脉栓塞治疗，1例合并腺瘤癌变。

所有患儿均接受了规律的生玉米淀粉治疗，部分患儿接受了降贝特类药物降血脂、别嘌呤醇降尿酸治疗等。治疗后定期随诊，身高、体重等体格指标、代谢性酸中毒等情况均较治疗前有所改善。随访时间最短1年，最长29年，随访期间均病情稳定，无死亡病例。

讨 论

儿童GSD Ⅰa型多为婴幼儿期起病, 主要表现为空腹低血糖、肝(脾) 大、生长发育落后；随着对疾病的认识逐渐深入以及医学技术的发展，GSD患儿的生存期有所延长，并发症问题逐渐显现，常见的并发症包括肾功能不全、高脂血症、痛风、肝脏腺瘤，罕见的并发症如肺动脉高压等[4]。继发于GSD Ⅰa型患儿的肝脏腺瘤及肝细胞癌愈来愈多出现，严重影响了GSD患儿的预后，提高对肝脏腺瘤及肝细胞癌的认识对于儿科医师以及内科医师均至关重要。

肝脏腺瘤是GSD Ⅰa型最常见的并发症，1955年首次报道GSD患儿容易合并发生肝脏腺瘤[5]。在欧洲1943年至1996年间进行的一项多中心研究对288例GSD Ⅰ型患儿进行随访调查，发现肝脏腺瘤的发生率为17%，且随年龄增加，发生率逐年递增。首次发现腺瘤的年龄约为15岁，其后规律随访4年，腺瘤数目及体积均有增加的趋势[6]。本研究发现肝脏腺瘤多在青春期左右随诊发现，最小发现年龄为12岁，另有文献报道发生肝脏腺瘤最小年龄为3岁[7]，但大部分仍发生于青春期。

肝脏腺瘤发生的原因被认为是基因和环境共同作用的结果。有研究提出高脂血症等刺激因素可促进肝脏腺瘤发生，最新有证据显示在血糖、代谢控制较佳的情况下腺瘤发生的风险也相应减低，腺瘤的体积及数目都可能有所减少[7]。提示控制GSD Ⅰa型患儿代谢、血糖、血脂等指标于比较满意的水平，可能减少远期并发症肝脏腺瘤的发生。但亦有研究比较了GSD Ⅰa合并肝脏腺瘤患儿与未发生腺瘤患儿的代谢性指标，未发现两者差异有统计学意义[8]，目前仍需更多研究证实这一结论。关于基因方面，有研究提出可能由于染色体基因异常，导致肝脏腺瘤更易发生，且更可能发生癌变[9]，如合并CTNB1基因突变的GSD Ⅰa患儿更易发生腺瘤癌变[10]，但目前均尚无明确定论。故对GSD Ⅰa合并发生肝脏腺瘤患儿与未发生腺瘤患儿进行基因分析和比较，可能会带来更多的提示。

目前建议每年行腹部超声检查随诊腺瘤的体积及数目，如果有腺瘤增大或边界欠清表现，需要进一步行腹部CT或磁共振检查。甲胎蛋白也可以作为监测是否发生癌变的随诊指标，但它并不是提示恶性变的敏感指标。

目前GSD Ⅰ a型继发肝脏腺瘤及肝细胞癌的主要治疗方法为外科手术[11]。国内外也有对此类患者行肝脏部分切除或原位肝移植的报道。另据报道，10% GSD Ⅰ a型患者继发的肝脏腺瘤会转变为肝细胞肝癌[12- 13]。随患者年龄增大,恶变率升高,特别是未得到合理内科治疗者。肝脏移植是解决糖原在肝脏累积的根本方法,在未得到移植之前,可行肝腺瘤切除及肝脏部分切除。如果反复多发腺瘤或发生癌变但无远处转移时，也可考虑肝移植。但肝移植后长期口服免疫抑制药物，可能加重肾脏损伤，甚至发生严重的肾功能衰竭。

另外部分患者在儿童期无明确低血糖等典型表现，而至成年期出现不明原因的高脂血症及痛风性关节炎，即使血糖正常，也应注意鉴别GSD Ⅰa型，尤其是合并肝脏腺瘤或肝癌者。

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Characteristic Liver Manifestations of Glycogen Storage Disease Type Ⅰa:A Retrospective Study of 82 Cases

TANG Xiao-yan, CHEN Meng, MA Ming-sheng, Li Ming, QIU Zheng-qing

Department of Pediatrics, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

QIU Zheng-qing Tel: 010-69156276, E-mail：zhengqingqiu33@aliyun.com

Objective To summarize the characteristic liver manifestations of glycogen storage disease type Ⅰ a(GSD Ⅰ a). Methods We retrospectively analyzed the clinical data and liver image results of 82 genetically diagnosed GSD Ⅰa patients hospitalized in Peking Union Medical College Hospital between January 2006 and December 2013, and summarized the characteristics of liver involvement of these patients. Results The 82 patients included 55 boys and 27 girls. Their symptoms developed at the mean age of (1.2±0.9) years. Forty-two patients (54.9%) visited doctors because of hepatomegaly. Eleven(13.4%) had hepatic adenomas, which appeared at the age of (15.7±3.0) years (12-23 years). Among them, 63.6% (7/11) had multiple adenomas, and the other(36.4%,4/11) had single ones. The single adenomas were all located in the right lobe of the liver, and the multiple adenomas all involved both left and right lobes of the liver. One child

hepatic arterial embolization. One child had adenoma with canceration. Conclusions GSD Ⅰa is one of the most common hereditary metabolic diseases, which can cause hepatomegaly in chidren and liver adenoma in adolescents, some developing into cancer. Regular follow-up with abdominal ultrasound examination is important. In differential diagnosis of multiple liver adenomas of unknown origin in older children, attention should be paid to the possibility of GSD Ⅰa.

glycogen storage disease Ⅰa; liver involvement; adenoma

邱正庆 电话：010-69156276，E-mail：zhengqingqiu33@aliyun.com

R725.8

A

1674-9081(2014)04-0405-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.010

2014- 08- 13)