经皮肾镜术进展概况

刘士贵

(广西柳州市中医院，广西 柳州 545001)

经皮肾镜术进展概况

刘士贵

(广西柳州市中医院，广西 柳州 545001)

经皮肾镜；无管化；留置肾造瘘管

现代影像学、腔内技术和各种碎石设备的发展和临床经验的不断积累，使得经皮肾镜术广泛应用于临床，主要用于治疗肾及输尿管上段结石，提高了手术效率，且对该术式有了新的要求和探索。如何更加微创化，更能减少患者的痛苦及缩短术后恢复时间成为目前泌尿外科工作人员研究的热点。经皮肾镜取石术(PCNL)于20世纪80年代中期在欧美一些国家开展，是通过经皮肾建立工作通道，击碎并取出结石。经皮肾镜取石术由于其具有创伤小、术后恢复快、治疗效果与开放手术相当，甚至优于开放手术等优点，逐步取代开放手术成为治疗肾及输尿管上段结石的首选方法[1]，同时也是较大的复杂的肾结石的一线治疗方案[2]。近年来随着临床实践和经验的积累，技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围有了很大发展和扩大。现将其研究进展综述如下。

1 经皮肾镜术的历史

经皮肾镜术的历史可追溯到40年代，Papel和Brow最早利用腔内镜从手术肾造口取出残留结石，1955年Goodwin提出经皮肾穿刺造口的方法，开创了经皮肾镜技术的新纪元，1973年之后，法、美、日等国家不断生产和改进各种硬性和可曲性肾镜，促使这一技术迅速发展，1976年Ferstrom报道了经皮肾取石的经验，1982年后，我国北京、广州、南京等相继开展该项技术，经过多年的临床实践，积累了数万例的手术经验，广州一些医院通过经皮肾镜术、输尿管镜术及体外冲击波碎石术等综合处理，使90%以上肾结石可以免除开放性手术， 吴开俊等[3]提出了改良的经皮肾小通道造瘘方法(经皮肾穿刺微造瘘)和经皮肾输尿管镜技术，结合气压弹道式碎石和激光碎石机等设备，使治疗的成功率不断增高，并发症减少，手术范围扩大，使腔内泌尿外科专业得到迅速发展。

2 常规留置肾造瘘管的经皮肾镜取石术

近年来，随着碎石技术的发展特别是EMS和激光碎石的发展，PCNL在全球各地快速发展。通常将24F以上通道称为标准通道，而将16F以下的归于微通道。微创经皮肾镜取石术(mini-MPCNL)[4]将传统PCNL加以改进，使其适应证不断扩大，尤其适用于以下情况的复杂性上尿路结石患者[5-6]：①肾结石横径大于3.0 cm合并有肾积水者；②多发性肾结石、鹿角状肾结石、ESWL后(特别是下盏)结石难于排出者；③输尿管结石并同侧肾结石肾积水者；④输尿管结石横径大于1.0 cm并严重肾积水尿管结石并同侧肾结石肾积水者；⑤输尿管结石横径大于1.0 cm并严重肾积水者，ESWL后结石不易松散(有息肉包裹)排出或容易形成石街者；⑥输尿管结石横径小于1.0 cm，但经2～3次ESWL治疗，腹平片复查结石无明显改变者；⑦定位困难的X线阴性结石者。另外，对于小肾、非积水肾结石、学龄前儿童甚至婴儿上尿路结石、部分移植肾结石和马蹄形肾结石、一些多次开放手术后的复发性肾结石、孤立肾结石，也有明显优势。杨琦等[7]应用微创经皮肾碎石术治疗孤立肾肾结石取得良好效果，禁忌证为未纠正的高血压和急性尿路感染；严重的脊柱侧弯或左肾结石伴有明显的脾脏肿大，穿刺造瘘时相对不安全；不能控制的全身性出血性疾病是唯一的绝对禁忌证[8]。

由于mini-MPCNL与传统PCNL不同[9]，其通道很小，在穿刺扩张经皮肾通道时较少撕裂血管，而且Peel-away鞘对通道有压迫作用，术中出血不多，故无需刻意避开血管。在穿刺点的设计上应重点考虑接近肾脏和接近结石，选择到达肾和结石的最短距离作穿刺扩张路径。而入针和扩张时宁浅勿深，尽量从腋后线背侧入针，以避免损伤腹腔脏器；在穿刺肾中、上盏时，应在呼气末时快速进针以减少胸膜损伤机会。

微通道被认为融合了经皮肾镜和输尿管镜的优点，与PCNL相比，能减少术后肾皮质的损伤，具有更小的侵入性[10]。但传统经皮肾镜取石术后的患者行MRI检查发现患肾瘢痕并不明显[11]。由于标准通道视野开阔，肾盂内压力相对较小，可以使用超声吸附，手术时间相对较短；而微通道视野相对较小，无法使用超声吸附，肾盂内压力相对较大，手术时间相对较长。MPCNL在减少孤立肾肾功能损害和减少肾皮质损伤方面较PCNL并无明显优势。对于孤立肾肾感染性结石，治疗时肾盂内压力大，容易引起感染，造成败血症、脓毒血症甚至中毒性休克，标准通道由于可以使用超声吸附碎石，降低肾盂压力，减少细菌逆行进入血液的机会，在这类结石的治疗中可能有着更大的优势。曾国华等[12]研究认为，经皮肾镜术16F微通道较32F通道在减少肾实质的损伤方面并无优势，但认为可能大通道损伤通道旁血管的可能性更大，进而进一步增加术后肾皮质的损伤。由于肾脏集合系统的解剖学特点，特别是针对鹿角形结石，硬性肾镜很难从单一穿刺位置观察和处理肾内各盏结石，20%～58%的PCNL需要增加穿刺通道以提高对复杂性肾脏结石的清除效果[13]， 李逊等[4，14]认为以往的常规穿刺取石术，因扩张通道较大，扩张管粗大且硬，手术中往往出血较多，创伤较大，难以做多通道穿刺。改良成微小穿刺方法后，一般最大扩张至15～18F，用8～12F输尿管硬镜代替19～21F肾镜，穿刺通道小、出血少，在做2条或3条通道时也不会造成很大创伤，而且采取了分期穿刺办法，提高了穿刺准确性，更减少了出血的危险。在整个治疗过程中，仅个别病例需术中或术后输血。也有人认为穿刺通道数量的增加必然会增加肾实质损伤和周围脏器损伤的风险，而且取石术中以及术后的失血量也会随之增加[15-18]。目前，输尿管软镜治疗肾结石正越来越受到广大泌尿外科医师的重视，Scoffone等[19]认为PCNL结合输尿管软镜治疗巨大/复杂肾结石可减少穿刺通道数量，具有结石清除率高、创伤小、并发症少、周围脏器损伤风险小等优点。高小峰等[20]也认为随着高清晰度成像电子输尿管软镜的逐步应用以及更多新技术的不断引入，输尿管软镜在肾结石治疗领域必将进一步发展，产生深远影响。

3 无管化经皮肾镜取石术

经皮肾无管化的经皮肾镜取石术，即经皮肾镜取石术后对有选择的患者不留置肾造瘘管，而常规放置输尿管支架管，甚至完全无管化的经皮肾镜取石术。无管化概念最早由Wickham等[21]提出，1986年Winfield等[22]报道了2例患者由于并发严重的尿外渗，导致住院时间延长。之后大多数学者认为无管化极具冒险性，加之多种因素的作用，限制了无管化的发展，而术后常规留置肾造瘘管和输尿管支架管(即标准的经皮肾镜取石术)。近年来随着经皮肾镜手术设备的不断更新和医生操作水平的不断提高，留置肾造瘘管和输尿管支架管给患者带来的不适重新受到泌尿外科医生的重视。如何降低术后疼痛、缩短住院时间、降低医疗费用等是国内外学者研究探讨的方向之一。第一次真正完全无管化的经皮肾镜取石术的报道由Kalami等[23]完成，报道了30例经选择的结石患者行完全无管化的经皮肾镜取石术和30例标准经皮肾镜取石术患者的对照性研究，认为对经选择的患者行完全无管化的经皮肾镜取石术是安全可行的，并不引起严重的并发症。近年来国外关于完全无管化的经皮肾镜取石术报道逐渐增多，但国内仍少见报道。

如何使经皮肾镜取石术成为真正的门诊手术是国内外学者研究的方向之一，因其具有更好的成本效益比，将给患者带来更大的切身利益。在对结石患者进行一定选择的前提下，完全无管化将最大限度地减少给患者带来的不适，降低了医疗成本。Beiko等[24]在门诊成功地为1例患者实施了完全无管化经皮肾镜取石术。经皮肾工作通道越小，对肾脏的损伤越小，出血越少，不论是国内的标准工作通道还是微通道都比国外的经皮肾工作通道小，在先进的手术设备和熟练的操作技术的基础上，减少了患者的不适，明显优于留置肾造瘘管的手术方式，结合多种止血手段，完全无管化经皮肾镜取石术在国内有更大的发展空间。李家宽等[25]研究发现PCNL手术实施无管化不影响手术效果，且缩短了患者的住院时间。

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广西卫生厅自筹经费科研项目(Z2011069)

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.02.050

R692.4

A

1008-8849(2014)02-0223-03

2013-02-25