内镜下覆膜食管支架治疗食管癌性狭窄及食管气管瘘的临床应用价值

蒋波涛 李桂红 李荣华 杨 艺 王 英 辛国秋 周 洲

内镜下覆膜食管支架治疗食管癌性狭窄及食管气管瘘的临床应用价值

蒋波涛 李桂红 李荣华 杨 艺 王 英 辛国秋 周 洲

目的探讨内镜下覆膜食管支架治疗食管癌性狭窄及食管气管瘘的临床价值及食管支架置入术并发症的防治。方法回顾性分析163例晚期食管癌患者内镜下覆膜食管支架治疗食管癌性狭窄及食管气管瘘的临床资料，其中7例患者为食管癌性狭窄并食管-支气管瘘伴双下肺感染，19例患者为食管癌术后复发吻合口狭窄置入镍钛记忆合金覆膜支架。102例患者由于食管过于狭窄先行食管扩张，再进行内镜下放置食管支架，35例患者直接内镜下置入食管支架。结果163例患者先后放置174个支架，均一次性置入成功，成功率为100%。163例患者均有不同程度胸痛不适，有32例支架再狭窄，其中19例单纯行支架内球囊扩张，11例于原支架上端内部分重叠再放置一支架，有26例行氩气刀再通治疗。7例患者出现支架移位，有2例支架进入食管瘘管内于次日在内镜下取出支架重新放置。所有病例均未出现食管破裂、食管血肿或出血等严重并发症，术后患者进食能力提高，食管气管瘘闭合。结论内镜下覆膜食管支架置入术是中晚期食管癌性狭窄简单、安全、有效的姑息治疗方法，能提高患者的生活质量，延长患者的生存期。

胃镜；食管癌；覆膜食管支架；食管狭窄；食管气管瘘；并发症

食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤。许多患者就诊时已失去外科手术机会且术后复发率较高。由于恶性肿瘤的浸润性生长，患者进行性吞咽困难，或并发食管气管瘘、食管纵膈瘘等严重并发症，影响营养的摄入，很快出现恶病质，危及生命。解决患者进食是进一步放、化疗的关键，内镜下覆膜食管支架置入术是目前对不能手术切除或不愿手术的患者最简单、最有效的治疗方法。我院消化科2005至2013年先后对163例患者经内镜放置覆膜食管支架进行治疗，取得了良好疗效，现报告如下。

资料和方法

一、一般资料

收集我院2005年到2013年食管支架置入治疗食管癌性狭窄163例临床资料。年龄35～89岁；其中男性106例，女性57例，平均年龄58岁。全部病例均明确诊断食管癌Ⅱ～Ⅳ期（VICC食管癌2002年第6版TNM分期标准）[1]。吞咽梗阻程度按StooLer分[2-3]级（0级能进各种食物，Ⅰ级能进软食，Ⅱ级能进半流，Ⅲ级能进流质，Ⅳ级不能进食、连唾液不能咽下）。病变长度38～116 mm，病变位于上段19例，中段78例，下段66例。其中合并食管气管瘘7例，食管纵隔瘘4例。全组病例有106例已伴发其它脏器转移（纵隔、心包、肺、肝、胃及腹腔淋巴结）。患者术前均伴有不同程度的营养不良。

二、器材设备

选用食管支架为常州佳森医用支架器械有限公司的JS型镍钛记忆合金医用腔道内覆膜支架（型号JSMA），支架长度60～140 mm，直径18～20 mm，食管下端食管癌、贲门-胃底癌或食管癌术后复发吻合口狭窄者选用防反流支架，萨氏扩张器，食管球囊扩张管（球囊直径大小18～20 mm），支架输送释放系统，牙托，0.035 in超滑导丝和1 800 mm的超硬导丝。日本奥林巴斯160电子胃镜。

三、术前用药

术前10 min肌肉注射安定10 mg、阿托品0.5 mg或山莨菪碱（654-2）10 mg，1%丁卡因液咽喉部喷雾麻醉。部分病人由麻醉科施行无痛胃镜麻醉[4]。

四、操作方法

所有患者均在术前作胃镜及钡餐检查，然后根据食管狭窄长度选择不同规格的食管支架，原则上使支架能够覆盖病变上下各15 mm，超长病变者则选用2个支架。术前准备同常规胃镜检查。在1%丁卡因液咽喉部喷雾麻醉或由麻醉科施行无痛胃镜麻醉，病人取左侧卧位。常规置入胃镜至食管狭窄部上方，观察并评估食管狭窄程度，病变长度，尽量使胃镜通过狭窄段到达胃内。通过胃镜活检道置入导丝，退出胃镜，留置导丝。将支架装入置入器，直视下沿导丝送入狭窄部，固定内导管，缓慢退出外导管，使支架自动张开，最后将支架置入器与导丝一起退出。若患者食管极度狭窄，胃镜不能通过，可经胃镜活检道置入导丝，使导丝通过狭窄段进入胃内，退出胃镜，留置导丝，沿导丝分别插入萨氏扩张条，通常由小到大逐渐扩张至直径约10 mm，将支架装入置入器，直视下沿导丝送入狭窄部，固定内导管，缓慢退出外导管，使支架自动张开最后将支架置入器与导丝一起退出。再次插入胃镜检查支架的张开情况及位置，根据具体情况可在内镜下调整支架位置。术毕返回病房进行预防感染、止血、抑酸药物、支持、对症治疗3～5 d后出院。术后患者即可进流质，24 h后可进无渣半流质，以后逐渐过渡到正常饮食，禁冷食。48 h后进软食，之后视情况实施放、化疗。

五、随访

术后随访3～20个月或至患者死亡。观察、记录患者的吞咽梗阻程度，全身营养情况，生存质量等，必要时可行内镜或食管钡餐检查。

结果

一、支架置入及症状改善情况

本组163例次患者先后放置了174个支架，均一次性置入成功，置入成功率100%，11例食管贲门癌患者术后出现支架移位，经胃镜取出，再次置入成功，支架放置术后出现支架移位的发生率为6.7%。支架病变段直径展开12～18 mm，术后3～5 d复查支架均完全展开。163例患者中有32例患者支架置入术后5～7个月出现再狭窄，再狭窄发生率为19.6%，单纯行支架内球囊扩张或经氩气刀再通术，11例于原支架上端内部分重叠再放置一只支架。14例贲门癌及22例术后复发吻合口狭窄患者放置的防反流支架瓣膜功能正常，未出现反流征象。有11例上段食管癌狭窄患者放置支架后出现假会厌溪征，随访2～4周，有7例假会厌溪征症状消失，4例明显减轻。7例并食管-支气管瘘的患者支架置入术后瘘口立即封堵，抗炎治疗后肺部感染得以控制。所有患者进食能力明显提高。6个月后体重均有不同程度增加。

二、并发症

1.胸痛及异物感

为最常见的并发症，出现率100%，常见食管扩张时及放置支架后1天～2周内，胸痛多为轻至中度胀痛，一般不需要处理。有49例患者疼痛剧烈，需口服或肌注吗啡类药物缓解。13例食管中下段癌患者支架置入后支架下端正常食管发生痉挛疼痛，经解痉治疗后痉挛解除、疼痛缓解。17例上段食管癌支架上端距门齿190 mm处，未出现严重的咽喉部异物感。所有患者均出现咽部损伤不适症状，3～5 d后消失。约90%患者出现较明显的胃食管反流症状。

2.支架移位、滑脱及支架再狭窄

11例患者出现支架移位，考虑其原因为支架因重力或食管蠕动导致支架下移，有6例患者支架直接滑脱至胃内，经内镜取出重置成功。有32例支架再狭窄，其中19例单纯行支架内球囊扩张，11例于原支架上端内部分重叠再放置一支架，有26例行氩气刀再通治疗。有2例出现支架进入食管瘘管内，次日在内镜下取出支架重新放置成功。术后患者进食能力提高，食管气管瘘闭合。32例再狭窄患者均经胃镜检查，其中有27例为肿瘤侵犯、复发所致，有2例为炎性肉芽肿样狭窄。

3.严重并发症

未出现食管破裂、食管血肿或大出血等严重并发症。8例出现食管穿孔，经内镜下重新放置食管支架封堵穿孔，以及抗炎、对症治疗后得以控制。

讨论

食管恶性狭窄是晚期食管癌患者进食困难的主要原因，严重影响患者营养摄入，造成患者体质及生活质量下降，严重影响患者对肿瘤放化疗的耐受，威胁患者生命。1983年Frimberger[5]首先用自张式螺旋状金属支架对食管恶性狭窄进行治疗。1990年Domschke等[6]采用网织状自张式金属支架对食管狭窄病例进行治疗获得成功，之后该技术日趋成熟，成为晚期食管恶性狭窄的有效姑息疗法。由于食管癌患者的主要临床症状是进行性吞咽困难、消瘦、恶病质等，置入覆膜支架解决患者的饮食问题是治疗的关键第一步，提高患者的身体体质，为进一步治疗提供有力的保证，进而提高患者的生活质量，延长其生存期。现对临床放置食管支架常见的问题分别讨论。

一、支架的选择

中晚期食管癌是否合并食管气管瘘或食管纵隔瘘，均宜首先选用覆膜支架，其优点是：①有效解决癌肿所致的食管狭窄；②有效阻止肿瘤向管腔内生长，防止再狭窄；③有效封堵食管气管瘘或食管纵隔瘘[5]。为防止支架移位，宜选用喇叭口形或球形口支架；对于下端食管癌、贲门-胃底癌或食管癌术后复发吻合口狭窄置入的支架下端位于胃内者，宜选用防反流支架，以减少术后反流性食管炎的发生。支架长度一般超过病变两端各15～20 mm为宜，以免癌肿组织沿支架外壁纵向生长到支架端口后再次引起食管腔狭窄[6]。

二、导丝通过狭窄段是支架置入术成功的前提和关键

支架置入在内镜引导下实施，但部分食管极度狭窄内镜下难以通过狭窄段的患者可借助导丝通过狭窄段或闭塞段。操作时手法要轻柔，利用导丝操作技术，用导丝软头寻找狭窄的间隙，通过并送入胃内，导丝可引导萨氏扩张器逐步扩张狭窄食管段使胃镜能进入食管胃内观察或置入器能进入食管放置支架。闭塞段可将导丝前端在盲端内盘曲，将导管向前推进，使导丝弯曲弧形端钝性进入潜在的间隙通过闭塞段进入胃内。这样可避免导丝头穿通食管壁形成假道或经瘘口插入气管、纵隔内而置入支架引起严重并发症，要始终保持导丝头盘曲在胃内，以免在沿导丝送入食管扩张器或支架释放器时，导丝从狭窄段滑脱，或导丝过短缺乏支撑力而送入食管扩张器或支架释放器发生困难。

三、覆膜食管内支架治疗食管瘘

使用全覆膜食管内支架治疗食管瘘（包括食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管胸腔瘘）合并食管狭窄，能起到建立通畅的进食通道和隔绝食管瘘口的作用，解决进食梗阻和呛咳问题[7-10]。由于瘘口被堵塞，原有呼吸道、肺内、纵隔、胸腔感染等并发症在短期内可治愈。置入支架时，注意覆膜应超过瘘口位置15 mm，以防食物从支架两端无覆膜区沿支架外壁进入瘘口，不能解决进食呛咳问题或影响瘘口的愈合。

四、并发症及其预防

支架置入术后的并发症有胸痛及异物感，支架移位、滑脱及支架再狭窄，反流性食管炎，食管破裂、食管穿孔、食管血肿或大出血等并发症[11-12]。

1.胸痛及异物感

为最常见的并发症，本组出现率100%，其原因与支架膨胀使局部黏膜炎性水肿或受压有关，患者采用半卧位或侧卧位可减轻疼痛，一般不需要特殊处理，3～5 d后消失。重症者可使用吗啡类止痛剂。

2.食管破裂、穿孔、食管血肿或大出血等

为支架置入术最严重并发症，在食管狭窄扩张时要适度，尤其是狭窄严重的病例，扩张时要逐步进行，特别是食管癌术后吻合口狭窄的病例，可扩张只能进入置入器即可，置入支架后在支架内扩张，自膨支架会缓慢自行展开，可避免食管撕裂穿孔、大出血等严重并发症的发生。本组出现穿通食管壁形成假道或经瘘口插入气管、纵隔内而置入支架引起严重并发症，但均在置入支架时发现并经胃镜将支架及时取出，在内镜下重新成功置入。未出现大出血，食管破裂、血肿等并发症。

3.支架移位、滑脱

为术后较严重的并发症，多与进食不当或支架与食管嵌合不力等因素有关。首先术前测量准确病变食管的长径、宽径以选择大小适当的支架，术后向患者作好饮食指导。本组发生6例食管贲门癌患者支架移位至胃内，后经胃镜取出重行置入合适支架。

4.支架再狭窄

支架置入术后的再狭窄是临床上的难点[12-14]，支架再狭窄发生率为19.6%。因支架只起一个通道作用，癌肿组织会继续过度生长，使支架中间挤压变窄或向支架两端生长超过裸露部分长入管腔内引起再狭窄，或由于吞咽引起的食管向下的蠕动与支架上端反复发生的剪切运动而产生的慢性炎性狭窄。对于前者往往要在其狭窄端部分重叠加放支架或用激光、高频电或氩气刀等切割增生的癌组织，后者可用球囊扩张术，但效果均不甚理想。本组32例再狭窄患者有27例为肿瘤侵犯、复发所致，发生率84%，有5例为炎性肉芽肿样狭窄。所有再狭窄患者均用球囊扩张或氩气刀治疗，其中11例于原支架上端部分重叠再放置一短支架。支架置入术后进行内镜随访及内镜在治疗，放射治疗、化疗是防止再狭窄的重要措施。

5.上段（高位）食管支架放置方法探讨[15-17]

上段（高位）食管支架放置以往被作为内支架治疗禁区。曾有作者尝试以普通规格的食管支架参照一般食管支架方法放置，结果造成患者无法耐受强烈的梗噎不适，甚至导致死亡。经过近几年的探索和临床实践，笔者的经验是，内镜检查狭窄近端距门齿不能少于18 mm，选用14～16 mm管径支架放置，支架选用直筒型，可采用内镜直视经口插入自膨式释放法放置，但支架近端距门齿不能少于18 mm。如患者反应强烈，对扩张刺激耐受性较差，则应反复多次进行扩张，直至其能接受直径12 mm扩张管置入且能较长时间耐受（坚持15min以上），再选择12～14 mm管径支架放置。若支架位置偏高则需取出支架重新放置，支架近端应与狭窄近端齐沿。对伴有气管狭窄患者先行气管支架安置后再安置食管支架。

五、生存期

覆膜支架置入后解决了患者的进食问题，患者的身体素质提高，抵抗力增强，才能承受放疗、化疗，阻止癌组织的扩散。本组163例病例中有71例进行了放疗、化疗，其中19例生存8～24个月，平均11.4个月，4例仍在随访观察中；68例因经济原因未继续治疗，其中17例生存5～13个月，平均8.1个月，19例仍在随访观察中。但都比未行支架置入的中晚期食管癌患者3～5个月的自然生存期长。本组内支架置入术后放疗、化疗的中晚期食管癌患者与未进行放疗、化疗中晚期食管癌患者生存期无统计学显著性差别（P>0.05）。

内镜下覆膜食管支架置入术是中晚期食管癌性狭窄简单、安全、有效的姑息治疗方法，能提高患者的生活质量，延长患者的生存期[18-19]。由于食管记忆合金支架的自身缺陷，存在较多的难以克服的不良反应及并发症，故在临床诊疗中应慎重选择。

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6Domschke W,Foerster EC,Matek W,et al.Self-expanding mesh stent for esophageal cancer stonosis.Endoscopy,1990,22(3):134-136.

7杨仁杰,张宏志,黄俊,等.被覆支架成形术在食管癌姑息治疗中的应用.中华放射学杂志,1995,29(7):461-464.

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The value of clinical application of covered esophageal stent in the treatment of malignant esophageal stenosis and esophago-tracheal fistula under endoscope

JIANG Bo-tao,LI Gui-hong,LI Rong-hua, YANG Yi,WANG Ying,XIN Guo-qiu,ZHOU Zhou.The Department of Spleen and Stomach,Affiliated Chongqing Beibei Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou University of Chinese Medicine, Chongqing 400711,China

Objective To investigate the clinical value of coated esophageal stent in the treatment of malignant esophageal stenosis and esophago-tracheal fistula and its related complications.Method A retrospective analysis was made from 163 advanced esophageal cancer patients who were treated using covered esophageal stent in order to deal with the esophageal stenosis and esophago-tracheal fistula.Among them,7 patients for esophageal stenosis and esophageal and esophago-tracheal fistula with double lung infection,19 patients for anastomotic stenosis due to postoperative recurrence of esophageal cancer.Results One hundred and seventy four stents were implanted successfully in 163 patients,the success rate was 100%.After stent implantation,all patients had chest discomfort in various degrees.Restenosis occurred in 32 patients,including 19 patients underwent stent balloon dilatation,11 patients implanted stent again in the upper end of the bracket in manner of partially overlapped,and 26 patients underwent argon knife reperfusion therapy.Stent migration occurred in 7 patients.No serious complications such,as rupture of the esophagus,esophageal hematoma or hemorrhage were observed.Eating capacity was improved and esophago-tracheal fistula closure was observed after operation.Conclusion Endoscopic covered esophageal stent placement for advanced esophageal stenosis is a simple,safe,and effective palliative treatment which can improve the patient′s quality of life and prolong survival time of the patients.

Endoscopy;Esophageal cancer;Covered esophageal stent;Esophageal stenosis;Esophago-tracheal fistula fistula;Complications

2013-09-11）

（本文编辑：徐智民）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.04.004

400700广州中医药大学附属重庆北碚中医院脾胃科