近端蒂隐神经营养血管皮瓣修复膝部软组织缺损

梁卫中

（河南大学附属南石医院创伤骨科，河南 南阳473065）

膝部皮肤软组织缺损如果未及时进行覆盖，可能引起关节腔感染、关节及软骨破坏等众多问题，甚至导致关节功能丧失，因此应及时予以修复，以保全膝关节的功能［1］。由于膝关节存在着解剖的特殊性和功能的复杂性，膝部皮肤软组织缺损的修复需达到早期覆盖创面，后期功能恢复，预防关节挛缩等目的，这就要求修复膝部软组织缺损的理想覆盖物不但能有效封闭创面，预防感染，而且要具有一定的柔韧性和伸展性，耐摩擦，能保证膝关节的活动度，后期不会引起关节挛缩。近端蒂隐神经营养血管皮瓣即能满足上述要求，我院2010～2013年应用近端蒂隐神经营养血管皮瓣转移修复膝部软组织缺损6例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组共6例，其中男性5例，女性1例，年龄24～51岁，平均（34．9±7．3）岁；致伤原因：车祸4例，外伤1例，电击伤1例；右侧4例，左侧2例；膝关节外露4例，其中1例髌骨骨折，1例髌骨部分缺失。皮肤软组织缺损面积5．5cm～8cm×3cm～6．5cm。

1．2 皮瓣设计 以隐神经的体表投影即股骨内上髁后缘至内踝前缘的连线为中轴线，股骨内上髁后缘下方3～4cm处为旋转轴点，根据受区创面的部位、大小和形状设计皮瓣，标记出皮瓣的轮廓，皮瓣面积较受区创面大10%～15%。

1．3 手术操作 在止血带下彻底清创，清除创面坏死、变性组织及分泌物，暴露肌腱尽量保留。切开皮瓣远端皮肤、皮下组织至深筋膜下，显露大隐静脉、隐动脉和隐神经，切断并结扎大隐静脉和隐动脉，锐性切断隐神经。切开皮瓣两侧，以“3－0”丝线间断缝合皮下与深筋膜数针，以免深筋膜脱离损伤皮神经营养血管皮支，在深筋膜下平面向近端锐性剥离掀起皮瓣，保留胫骨表面骨膜，分离比目鱼肌并后向前推进覆盖胫骨，在近旋转点时注意观察穿支位置，避免损伤。切开蒂部，蒂部保留3～4cm的深筋膜，尽量保留血管蒂周围组织，确定隐神经及大隐静脉营养血管丛包含在蒂内，筋膜蒂表面保留2～3cm宽的皮肤，以利于转移后缝合，分离蒂部至旋转点，松开止血带观察皮瓣血运，如皮瓣血运良好，切开蒂部与创面之间的皮肤，将皮瓣经明道转移至受区。术后常规放置负压引流。供区创面直接拉拢分层缝合或移植大张中厚皮片。本组有5例直接缝合，1例移植大张中厚皮覆盖创面。

2 结果

6例中术后1例皮瓣边缘部分坏死，经换药后创面二期愈合，5例皮瓣成活，术后随访1年，皮瓣无明显挛缩，耐磨擦，小腿内侧供区创面愈合良好。

3 讨论

3．1 近端蒂隐神经营养血管皮瓣的应用解剖 隐神经是由股神经发出的感觉神经，在膝关节以下至内踝与大隐静脉、隐动脉伴行，走行于深、浅筋膜之间，其上段1／3由隐动脉营养，中下段2／3主要由胫后动脉发出2～7支肌间隙穿支和跗内侧动脉营养［2］；由节段动脉链状吻合构成的皮神经旁血管网与神经营养血管上、下行支吻合构成的神经内血管网相互吻合，形成广泛沟通的神经血管丛，是皮瓣远距离供血的主要来源［3］。它们发出的侧支与邻近的深筋膜、皮肤血管网吻合沟通，构成皮神经两旁较大面积皮瓣能够成活的血供形态学基础［4］。

3．2 手术注意事项 设计时皮瓣面积较受区创面大10%～15%，以免勉强缝合因张力过大而影响皮瓣供血或静脉回流，本组有1例皮瓣远端有1cm坏死考虑即因此引起；皮瓣旋转点一般选择隐神经的浅出点，皮瓣切取后如转移高度不够，可打开内收肌管，向上剥离显露隐神经、隐动静脉，上移旋转点达到满意长度，可明显增加皮瓣转移距离［5］；切取皮瓣时先从皮瓣远端切开，显露大隐静脉、隐动脉和隐神经，然后在深筋膜下平面向近端掀起皮瓣；皮瓣蒂部保留3～4cm的深筋膜组织，避免过窄损伤血管网，影响皮瓣供血，又利于皮瓣静脉回流［6］；蒂部避免过度剥离，尽量保留血管筋膜蒂周围组织以免损伤吻合血管网影响皮瓣血供；皮瓣经明道转移，蒂部不可过紧，避免受压和扭曲，如旋转点处张力较大，可在局部设计三角皮瓣，旋转后三角皮瓣与切口两侧皮肤缝合，避免缝合后张力过大引起皮瓣血运受阻［7］；皮瓣深面应彻底止血，常规放置负压引流，既可防止皮瓣下尤其是蒂部血肿形成导致皮瓣坏死［8］又可减小张力，使皮瓣紧贴创面以利愈合。

3．3 近端蒂隐神经营养血管皮瓣修复膝部软组织缺损的优点 ①皮瓣血运丰富，手术成功率高。隐神经营养血管皮瓣的皮神经旁血管网与神经内血管网相互吻合，其侧支又与邻近的筋膜、皮肤血管网吻合沟通，形成广泛沟通的神经血管丛。隐神经营养血管皮瓣的血供具有多源性、节段性分布特点，它与神经周围的血管、肌肉、筋膜和皮肤血管相互吻合成相互交通的立体血管网，因此其血供相当可靠，分离蒂部时保留一定的宽度深筋膜，勿损伤蒂部血管，皮瓣常能成活。本组1例皮瓣远端有1cm坏死，考虑系设计皮瓣偏小，勉强缝合皮瓣张力过大引起。②）神经和穿支血管解剖位置恒定，相对表浅，手术操作简便。③系局部皮瓣，转移覆盖创面方便，一次手术即可完成，不用二期手术，皮瓣色泽与受区接近，不臃肿，术后外观好。④不牺牲肢体主要动脉，不需吻合血管，对机体损伤小。⑤皮瓣在小腿内侧，位置隐蔽，皮瓣切取后供区创面大多能拉拢缝合，术后对外观影响小。总之，近端蒂隐神经营养血管皮瓣是修复膝部软组织缺损的理想皮瓣，值得临床推广应用。

4 结论

近端蒂隐神经营养血管皮瓣具有血管位置恒定，血供可靠，手术操作简便，皮瓣厚度适中，耐磨擦，对供区影响不大等优点，是修复膝部软组织缺损的较好选择。

［1］ 李利平，徐文圣，张建军．带隐血管神经蒂皮瓣移植修复膝关节Ⅲ度烧伤创面［J］．衡阳医学院学报，1999，27（4）：398－399．

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［4］ 张世民，侯春林，徐达传．对带皮神经营养血管皮瓣的再评价［J］．中国临床解剖学杂志，2001，19（1）：82．

［5］ 赵顺吕．隐神经营养血管皮瓣转移修复膝以远软组织缺损12例分析［J］．微创医学，20094（4）：373－374．

［6］ Parodi PC，de Bias io F，Rampino－Cordaro E，et al．Distally－based superficial sural flap：advantages of the adipofascial over the fascio cutaneous flap ［J］．Sc and J P1ast Recon ctr Surg Hand Surg，2010，44（1）：37－43．

［7］ 柴益民，林崇正，陈汉东，等．吻合浅静脉的逆行皮神经营养血管皮瓣的应用［J］．中国修复重建外科杂志，2001，15（4）：217－218．

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