阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与左心室重构相关性的多因素分析

秦芳，才.孟更图亚，张慧敏，杨丽睿，卞瑾，孙腾，蒋雄京，邹玉宝，刘亚欣，关婷，宋雷，周宪梁，吴海英，惠汝太，郑德裕

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与左心室重构相关性的多因素分析

秦芳，才.孟更图亚，张慧敏，杨丽睿，卞瑾，孙腾，蒋雄京，邹玉宝，刘亚欣，关婷，宋雷，周宪梁，吴海英，惠汝太，郑德裕

目的：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）可引起左心室重构，但OSAS是否是左心室重构的独立危险因素尚有争议。本研究旨在探讨OSAS与左心室重构的相关性。

方法：选取2006-01至2012-09于本院七病房行睡眠呼吸监测的患者1 440例，符合入选标准的共972例，以呼吸暂停低通气指数（AHI）＜5次/小时为对照组（n=260），AHI≥5次/小时为OSAS组（n=712），分别根据AHI将OSAS组分为两部分患者： OSAS轻度患者（5≤AHI≤15次/小时）和OSAS中重度患者（AHI＞15次/小时），根据有无高血压病史及高血压患病时间分为四个亚组：无高血压亚组217例，初诊高血压亚组130例（病程＜2年），中长期高血压亚组324例（2年≤高血压病程＜10年），长期高血压亚组301例（高血压病程≥10年）。所有患者均行M型二维超声心动图检查，分别测量左心室室间隔厚度（IVST），左心室后壁厚度（LVPWT），左心室舒张末期容积（LVIDd）。根据相应公式，计算左心室质量（LVM）、左心室质量指数（LVMI）及相对室壁厚度（RWT），并将心脏构型分为正常构型、向心性重构、向心性肥厚、离心性肥厚四类。

结果：①OSAS组平均LVMI [（102.30±29.54）g/m2]大于对照组平均LVMI [（96.56±25.90）g/m2，P=0.002]，OSAS组IVST [（10.25±1.70）mm]、LVPWT [（9.9±1.40）mm]、LVIDd [（48.88±5.10）mm]及LVM [（211.41±63.38）g]均分别明显大于对照组 [（9.84±1.77）mm、（9.58±1.30） mm、（47.41±4.53） mm、（190.03±57.32）g]，差别均有统计学意义（P＜0.001）。②中重度OSAS患者IVST、LVM明显大于轻度OSAS患者[ IVST （10.37±1.72） mm vs （10.25±1.65）mm，P=0.010；LVM （215.29±62.16）g vs （205.01±64.95） g，P=0.011]。③ OSAS组的左心室重塑发生率（45.8%）大于对照组（40.0%），但无统计学意义（P=0.062），中重度OSAS患者左心室重塑发生率（49.2%）大于轻度OSAS患者（40.1%，P=0.011）。④OSAS组左心室重塑类型多表现为向心性重构（32.9%）。⑤多元线性回归分析显示LVM与AHI正相关（r=0.125，P=0.009）。

结论：OSAS可加剧心室重塑，这种影响在中重度OSAS中尤为显著，AHI可能是左心室重构的独立危险因素。

睡眠呼吸暂停综合征；阻塞型；心室重构；左心室肥大

Methods: A total of 1440 OSAS patients were screened in our hospital from 2006-01 to 2012-09 and 972 with matched criteria were summarized. The patients were divided into 2 groups, Control group, n=260 patients with AHI<5/hr and OSAS

group, n=712 patients with AHI≥5/hr; the OSAS patients were further divided into another 2 subgroups, Mild group, the patients with 5≤AHI≤15/hr and Moderate to severe group, the patients with AHI>15/hr. Doppler ultrasound was conducted to examine the cardiac morphology and function.

Results:① OSAS group had the higher LVMI (102.30±29.54) g/m2than that in Control group (96.56±25.90) g/m2, P=0.002; higher IVST (10.25±1.70) mm, LVPWT (9.9±1.40) mm, LVIDd (48.88±5.10) mm and LVM (211.41±63.38) g than those in Control group (9.84±1.77) mm, (9.58±1.30) mm, (47.41±4.53) mm and (190.03±57.32) g, all P<0.001.②Moderate to severe group showed higher IVST and LVM than those in Mild group, (10.37±1.72) mm vs (10.25±1.65) mm, P=0.010 and (215.29±62.16) g vs (205.01±64.95) g, P=0.011.③The prevalence of left ventricular remodeling in OSAS group was similar to Control group, 45.8% vs 40.0%, P=0.062; in Moderate to severe group was higher than that in Mild group, 49.2% vs 40.1%, P=0.011.④The model of left ventricular remodeling in OSAS group was more in concentric remodeling (32.9%). ⑤ Multi-linear regression analysis indicated that LVM was positively related to AHI (r=0.125, P=0.009).

Conclusion: OSAS may aggravate left ventricular remodeling which was particularly obvious in moderate to severe OSAS patients. AHI might be an independent risk factor for the remodeling.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:279.)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是指在睡眠过程中，由于各种原因引起的上呼吸道狭窄或阻塞，患者频繁出现呼吸暂停或减弱，平均每小时睡眠呼吸暂停及低通气的次数称为呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI），AHI≥5次/小时，即可诊断OSAS。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以睡眠打鼾、日间嗜睡为主要症状，影响到全身多系统，发病机制复杂，与多种疾病互为因果，严重影响到人民健康水平和生活质量，成为严重的社会经济负担。研究发现，OSAS与心脏重塑密切相关。OSAS相关心脏重塑包括右心室肥厚，右心室扩张，左心室肥厚，室间隔肥厚，左心房与右心房的扩张等，被称为“睡眠呼吸暂停性心脏”。其中，左心室重塑包括向心性重塑，向心性肥厚，离心性肥厚三种类型，与心血管疾病预后密切相关。本研究旨在探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对左心室重塑的影响。

1 对象与方法

研究对象：选取2006-11至2012-09因疑诊OSAS于我中心行睡眠呼吸监测的患者1 440例，排除标准：排除心肌病、心肌炎、瓣膜病、心梗病史、心功能不全、肾功能不全患者及OSAS外其他原因所致继发性高血压患者，符合入选标准的共972例。

M型二维超声心动图检查：在标准胸骨旁长轴切面测量左心室室间隔（IVST），左心室后壁厚度（LVPWT），左心室舒张末期容积（LVIDd）。根据Devereux校正公式，计算左心室心肌质量LVM（g） =1.04×[（IVST＋LVPWT＋LVIDd）3-LVIDd3]-13.6，经体表面积（BSA）校正，得到左心室心肌质量指数（LVMI，g/m2，LVMI=LVM/BSA；BSA=0.0061×身高（cm）＋0.0128×体质量（kg）-0.01529）。左心室肥厚（LVH）诊断标准：男性＞134 g/m2，女性＞110 g/m2。相对室壁厚度（RWT）=（IVST+LVPWT）/LVIDd，正常值≤0.42。左心室结构分型：正常构型为左心室心肌质量指数及相对室壁厚度均在正常范围；向心性重构为左心室心肌质量指数正常，相对室壁厚度＞0.42；向心性肥厚为左心室心肌质量指数及相对室壁厚度均超过正常范围；离心性肥厚为左心室心肌质量指数超过正常范围，相对室壁厚度≤0.42[1]。

多导睡眠呼吸监测：采用便携式多导睡眠监测仪进行呼吸监测，口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90%）10 s以上定义为呼吸暂停，睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低＞30%并伴SaO2下降≥4%，持续时间≥10 s；或者是口鼻气流较基线水平降低＞50%并伴SaO2下降≥3%，持续时间≥10 s定义为低通气，通过AHI判断OSAS严重程度。以AHI＜5次/小时为对照组（n=260），AHI≥5次/小时为OSAS组（n=712），全部患者根据AHI将OSAS组分为轻度OSAS患者（5次/小时≤AHI≤15次/小时，n=269）和中重度OSAS患者（AHI＞15次/小时，n=443）。根据有无高血压病史及高血压患病时间分为四个亚组：无高血压亚组（n=217），初诊高血压亚组（病程＜2年，n=130），中长期高血压亚组（2年≤高血压病程＜10年，n=324），长期高血压亚组（高血压病程≥10年，n=301）。

统计学处理：采用SPSS19.0版软件进行资料统

2 结果

OSAS组较对照组体质量、体质指数（BMI）、年龄均较高，男性较多，合并高血压、高脂血症、冠心病的患者较多，差异有统计学意义（P＜0.05）。OSAS组左心室室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒张末期容积及左心室心肌质量均明显大于对照组, 差别有统计学意义（P＜0.001）。OSAS组平均左心室心肌质量指数大于对照组（P=0.002）。两组相对室壁厚度差异无统计学意义。表1

表1 两组间基本资料比较

表1 两组间基本资料比较

注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 BMI：体质指数 AHI：呼吸暂停低通气指数 ODI：氧减指数 IVST：左心室室间隔厚度 LVPWT：左心室后壁厚度 LVIDd：左心室舒张末期容积 LVM：左心室心肌质量 LVMI：左心室心肌质量指数 RWT：相对室壁厚度

对照组 (n=260) OSAS (n=712) P值合并高血压[例 (%)] 191 (73.5) 564 (79.2) 0.036 2型糖尿病[例 (%)] 49 (18.8) 158 (22.2) 0.149高脂血症[例 (%)] 112 (43.1) 391 (54.9) 0.001冠心病[例 (%)] 77 (29.6) 338 (47.5) ＜0.001体质量 (kg) 74.20±14.28 82.09±12.80 ＜0.001 BMI (kg/m2) 26.24± 3.80 28.63± 3.69 ＜0.001性别 (男/女) 173/87 594/118 ＜0.001年龄 (岁) 47.58±14.44 52.81±11.41 ＜0.001 AHI (次/h) 2.12± 1.42 26.00±18.66 ＜0.001 ODI (次/h) 2.86± 2.45 23.89±17.81 ＜0.001最低血氧饱和度 (%) 88.07± 5.00 78.24±10.39 ＜0.001 IVST (mm) 9.84± 1.77 10.25± 1.70 ＜0.001 IVPWT (mm) 9.58± 1.30 9.90± 1.40 0.001 IVIDd (mm) 47.41± 4.53 48.88± 5.10 ＜0.001 LVM (g) 190.03±57.32 211.41±63.38 ＜0.001 LVMI (g/m2) 96.56±25.90 102.30±29.54 0.002 RWT 0.41± 0.66 0.42± 0.07 0.207

中重度OSAS患者左心室室间隔厚度、左心室心肌质量明显大于轻度OSAS患者（P=0.01）；中重度OSAS患者左心室质量指数大于轻度OSAS患者，但差异无统计学意义；详见表2。

表2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征组轻度、中重度患者基本资料比较

表2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征组轻度、中重度患者基本资料比较

注：注解见表1

轻度OSAS患者(n=269)中重度OSAS患者(n=443) P值高血压[例 (%)] 199 (74) 365 (82.4) 0.007 2型糖尿病[例 (%)] 52 (19.3) 106 (23.9) 0.152高脂血症[例 (%)] 134 (49.8) 257 (58.0) 0.033冠心病[例 (%)] 114 (42.4) 224 (50.6) 0.034体质量 (kg) 79.11±12.83 83.89±12.46 ＜0.001 BMI (kg/m2) 27.68±3.62 29.20± 3.61 ＜0.001性别 (男/女) 208/61 386/57 0.001年龄 (岁) 52.2±11.45 53.17±11.39 0.236 AHI (次/h) 9.38±2.85 36.10±16.89 ＜0.001 ODI (次/h) 9.87±7.75 32.40±16.78 ＜0.001最低血氧饱和度 (%) 83.46±7.25 75.10±10.74 ＜0.001 IVST (mm) 10.05±1.65 10.37±1.72 0.010 IVPWT (mm) 9.8±1.28 9.97±1.46 0.104 IVIDd (mm) 48.59±5.31 49.05±5.00 0.111 LVM (g) 205.01±64.95 215.29±62.16 0.011 LVMI (g/m2) 100.96±30.01 103.11±29.25 0.187 RWT 0.41±0.07 0.42± 0.07 0.211

无高血压亚组中，OSAS患者左心室室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室心肌质量均较非OSAS患者高，且差异有统计学意义（P均＜0.05），OSAS患者左心室质量指数较非OSAS患者高，但差异没有统计学意义；在初诊高血压亚组及中长期高血压亚组患者中，OSAS患者左心室舒张末期容积、左心室心肌质量高于非OSAS患者（P均＜0.05）；而在长期高血压亚组患者中，OSAS患者左心室室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒张末期容积、左心室心肌质量、左心室质量指数均较非OSAS患者高，且差异有统计学意义（P均＜0.05）。详见表3。

OSAS组的左心室重塑发生率（45.8%）大于对照组（40.0%），但差异无统计学意义（P=0.062）。中重度OSAS患者左心室重塑发生率（49.2%）大于轻度OSAS患者（40.1%），差异有统计学意义（P=0.011）。其中以向心性重构为主要重塑类型。详见表4。

对上述指标进行相关性分析发现，左心室重量与年龄、性别、体质指数、最低血氧饱和度、高脂血症、2型糖尿病均无明显相关，可见AHI、氧减指数、高血压病史与左心室心肌质量正相关（r=0.188），左心室心肌质量与体重关联亦较强（r=0.270）。表5

表4 两组患者左心室重塑类型比较[例（%）]

表5 OSAS组左心室心肌质量的多元回归分析

3 讨论

睡眠呼吸暂停患者在睡眠过程中，低氧血症和高碳酸血症反复发生，机体以呼吸努力抵抗咽部阻塞，交感神经系统异常兴奋，升高血压和心率，同时会出现肺血管血流及胸内压的持续变化，并引起微觉醒。血液低氧与正常氧饱和度的交替出现导致超氧负荷增加，引起血管内皮损伤，导致系统性炎症。所有这些因素会影响心血管系统稳态，与高血压、心律失常、动脉粥样硬化等疾病进展关系密切[2]，本研究可见OSAS组中高血压、高脂血症、冠心病发病率均高于对照组，与多数研究一致。

急性睡眠阻塞事件可导致左心室收缩后负荷增加，可引起左室肥厚及左心室功能的改变[3]，此外，慢性缺氧可导致肺动脉高压、右心肥厚及心力衰竭，OSAS可致多种类型心脏重塑，并可影响心脏收缩及舒张功能[4]，其中，左心室重塑对于心脏疾病预后影响最大，动物试验表明，在阻断间断缺氧所致的交感神经兴奋后，相应的血压升高现象消失，但左心室肥厚仍在进展，提示OSAS独立于高血压对心肌的直接作用[5]。OSAS人群中，左心室肥厚，左心室质量，左心室质量指数均高于非OSAS人群，Noda等[6]证明OSAS人群中左心室肥厚发病率约41.2%，重度OSAS人群中左心室肥厚发病率可达50%，并证实OSAS严重程度是左心室肥厚的影响因素，而高血压是OSAS患者左心室肥厚进展的最重要影响因素[7]。Hedner等[8]研究发现，OSAS对患者左心室重构，独立于高血压的影响。然而，有研究并未发现OSAS与左心室肥厚之间的联系[8，9]因此，OSAS是否是左室重构的独立危险因素尚有争议，国内外相关研究纳入病例较少，本研究纳入792例病例，分为OSAS组与对照组多元线性回归分析提示LVM与高血压、体重、呼吸暂停低通气指数、氧减指数正相关，在排除高血压、体重指数等影响因素后，OSAS对左心室重塑的影响依然存在。

持续正压通气治疗（CPAP）针对患者发病机制进行治疗，已成为中至重度OSAS治疗首选，不仅可以明显改善患者日间嗜睡症状，还可以增加患者胰岛素敏感性，降低血压，改善缺血性脑卒中患者预后等，此外，CPAP治疗可逆转OSAS患者心脏重塑[10]。心脏重塑与心血管并发症风险及远期预后密切相关，故在睡眠呼吸暂停（SAS）患者中，早期发现心脏结构和功能异常，并采取有效治疗手段，对于减少SAS患者心血管并发症，改善预后有重要意义。

本研究的局限性：高血压患者药物治疗及治疗时间可能对左心室重塑有一定的影响，其次于我科行睡眠呼吸监测患者多为血压高、有夜间憋醒、胸闷或心律失常主诉患者，故该人群肥胖、高血压比例明显高于社区人群，有待更深入的研究与探讨。

综上所述，OSAS患者左心室重构较非OSAS患者重，且以向心性重塑为主。OSAS 可加剧左心室重构，尤其是中重度OSAS患者心脏更为明显，AHI可能是左心室重构的独立危险因素。

[1] Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. The American journal of Cardiology, 1986, 57: 450-458 .

[2] 陈桂英，周立君，田野，等. 睡眠呼吸暂停与心血管疾病的研究进展.中国循环杂志, 2010, 25: 397-399.

[3] Parker JD, Brooks D, Kozar LF, et al. Acute and chronic effects of airway obstruction on canine left ventricular performance. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160: 1888-1896.

[4] Fung JW, Li TS, Choy DK, et al. Severe obstructive sleep apnea is associated with left ventricular diastolic dysfunction. Chest, 2002, 121: 422-429.

[5] Fletcher EC, Lesske J, Culman J, et al. Sympathetic denervation blocks blood pressure elevation in episodic hypoxia. Hypertension, 1992, 20: 612-619.

[6] Noda A, Okada T, Yasuma F, et al. Cardiac hypertrophy in obstructive sleep apnea syndrome. Chest, 1995, 107: 1538-1544.

[7] 曾勇，张稳，刘丹，等. 高血压病左心室肥厚形成影响因素的研究进展. 中国循环杂志, 2013, 28: 477-479.

[8] Hedner J, Ejnell H, Caidahl K. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnoea. Journal of hypertension, 1990, 8: 941-946 .

[9] Davies RJ, Crosby J, Prothero A, et al. Ambulatory blood pressure and

left ventricular hypertrophy in subjectswith untreated obstructive sleep apnoea and snoring, compared with matched control subjects, and their response to treatment. Clin Sci (Colch), 1994, 86: 417-424.

[10] Colish J, Walker J, Elmayergi N, et al. Obstructive sleep apnea: effects of continuous positive airway pressure on cardiac remodeling as assessed by cardiac biomarkers, echocardiography, and cardiac MRI. Chest, 2012, 141: 674-681.

Multi-factor Analysis for the Correlation Between Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Left Ventricular Remodeling

QIN Fang, MENGGENGTUYA Cai, ZHANG Hui-min, YANG Li-rui, BIAN Jin, SUN Teng, JIANG Xiong-jing,
ZOU Yu-bao, LIU Ya-xin, GUAN Ting, SONG Lei, ZHOU Xian-Liang, WU Hai-ying, HUI Ru-tai, ZHENG De-yu. State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) may cause left ventricular remodeling, while it is controversial whether OSAS is the independent risk factor for the remodeling, and we explored the relationship between OSAS and left ventricular remodeling.

Sleep apnea syndrome; Obstruction; Ventricular remodeling; Left ventricular hypertrophy

2013-12-06)

（编辑：常文静）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 阜外心血管病医院 高血压诊治中心（秦芳、张慧敏、杨丽睿、卞瑾、孙腾、蒋雄京、邹玉宝、刘亚欣、关婷、宋雷、周宪梁、吴海英、惠汝太、郑德裕），新疆和布克赛尔县疾控中心（才.孟更图亚）

秦芳 硕士研究生 主要研究方向为高血压与外周血管疾病 Email: qinfangheart@126.com 通讯作者：张慧敏 Email: zhanghuimin@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614（2014）04-0279-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.011