臭氧化自体血治疗痛风患者疼痛的有效性和安全性研究

曹国庆，李秀华，武百山，倪家骧

目前痛风患者的治疗以药物治疗为主，但由于患者多存在各种不同的合并症，如：高血压、高血脂、痛风石及肝肾肠道疾病，药物治疗常有禁忌证、不良反应[1]。臭氧可改善氧供应、增强免疫力、释放血红素加氧酶1(HO-1)、热休克蛋白70(HSP70)，产生超级红细胞、释放干细胞、上调抗氧化酶[2]。临床应用于乙型肝炎感染、糖尿病、退行性眼病和不同疼痛综合征及缺血性外周血管病[3-4]。笔者在前期临床治疗中观察到臭氧化自体血可以缓解肿瘤患者的疼痛，本研究拟观察臭氧化自体血治疗是否可以缓解痛风患者的疼痛，探讨其有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 病例入选和排除标准 入选标准：符合2006年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)诊断痛风标准，高尿酸血症(血尿酸>420 μmol/L)；急性或慢性痛风患者为成年男性，年龄20～60岁；痛风药物治疗效果不佳或出现严重的不良反应；药物治疗有禁忌证。排除标准：不同意臭氧化自体血治疗；心理精神疾病；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6PD)明显缺陷；严重的过敏体质；应用血管紧张素转化酶抑制剂治疗；甲状腺功能亢进症、血小板减少症和严重心血管疾病；严重肾功能损害(血浆肌酐清除率<30 ml/min)。

表1 痛风患者治疗前的一般资料

Table2 Comparison of peripheral blood indexes and VAS score in gouty patients before and after autologous blood therapy

治疗疗程PLT(×109/L)MONO(×109/L)肌酐(μmol/L)尿酸(μmol/L)LDL(mmol/L)VAS(分)治疗前196±67034±011102±14557±102338±059535±278 治疗第5次后202±65047±021 97±11 527±93319±052330±221∗治疗第10次后222±70051±015 93±15 506±117297±064230±266∗F值0110480030401021776P值089062097067037000

注：PLT=血小板计数，MONO=单核细胞计数，LDL=低密度脂蛋白，VAS=视觉模拟评分；与治疗前比较，*P<0.05

1.2 临床资料 选取2011年9月—2012年6月我院收治的有疼痛症状的痛风患者10例，年龄24～59岁，诊断痛风到本次治疗持续时间为2～7年，平均4.5年，患者的一般资料见表1。所有患者进行非随机、非对照、非盲开放研究。所有患者签署知情同意书。

1.3 治疗方法 患者入室后行静脉穿刺，连接一次性输血抗氧化管路，采用多功能监护仪监测其生命体征。臭氧化自体血治疗流程：(1)臭氧由医用氧气(100%)通过臭氧发生器(德国Hyper Medonzon comfort)产生；(2)273 nm光度计准确测量臭氧浓度1～100 μg/ml，相当于氧气浓度0.1%～5.0%；(3)抗臭氧的玻璃瓶内含有3.8%枸橼酸钠20 ml抗凝。200 ml血液混合200 ml氧和臭氧5 min后，再回输体内；(4)每周3次共计10次。混合气体中臭氧的浓度为20 μg/ml。

1.4 观察指标 采集治疗前、治疗第5次后和治疗第10次后的静脉血。静置后离心取上清液即血清，样品储存，检测血小板计数〔PLT，参考范围：(100～300)×109/L〕、单核细胞计数〔MONO，参考范围：(0.12～0.80)×109/L〕、肌酐(参考范围：44～115 μmol/L)、尿酸(参考范围：90～420 μmol/L)、低密度脂蛋白(LDL，参考范围：1.90～3.80 mmol/L)水平变化。记录视觉模拟评分(VAS)的变化。

1.5 安全评价 随访6个月，观察不良事件和不良反应，包括头痛、恶心、呕吐、嗜睡、乏力、过敏等。

2 结果

10例患者有9例完成全部治疗，1例由于交通原因完成7次治疗。治疗前、治疗第5次后和治疗第10次后PLT、MONO、肌酐、尿酸、LDL水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗第5次后与治疗第10次后VAS较治疗前均降低，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

患者一般耐受性良好,无死亡病例,无严重不良事件发生。1例患者出现轻度不良反应(在治疗第7次后感觉轻度头晕和恶心，2 h后恢复正常)；随访6个月内痛风患者疼痛复发率为30%(3/10)。

3 讨论

近年来，臭氧化自体血治疗的机制已被阐明并在临床应用[5-6]。根据临床经验和应用体会，采用臭氧化自体血治疗痛风患者，选择臭氧浓度20 μg/ml为有效的生物性浓度，国内外未见相关报道。目前药物治疗痛风取得新的进展，但是许多患者伴有多种不同合并症，使用药物也有禁忌证和不良反应。本研究的10例患者均为痛风病程较长且伴有疼痛，药物治疗难以耐受，发现臭氧浓度为20 μg/ml自体血治疗可以有效缓解痛风患者的疼痛，具有镇痛的作用，患者耐受性良好、安全、没有严重不良反应。Bocci等[7]认为臭氧的作用机制可能为改善氧供、增加生长激素、皮质醇和脱氢表雄酮，释放促肾上腺皮质醇，有限刺激环氧化酶2(COX-2)，释放前列环素(PGI2)。臭氧的耐受性是普遍的生物现象“低浓度有益，高浓度有害”的诱发适应性和有益的反应[8]。

本研究创新点——

臭氧化自体血治疗的作用机制既往已有研究，证实可激活红细胞代谢，提高血红蛋白的氧饱和度，激活机体的免疫系统，使血液中白细胞增加，噬菌能力增强，激活抗氧化酶系统，减轻自由基对机体的损伤，从而改善微循环，调节血管的功能状态，改善血物质代谢，降低血小板聚集性。臭氧化自体血治疗是否可以降低血尿酸水平目前还存在一定争议，但其对代谢综合征如2型糖尿病患者的难治性慢性溃疡非常有效。本研究旨在观察臭氧化自体血治疗对代谢性疾病痛风的治疗效果，目前研究少见。

本研究中，虽然MONO在治疗前后无差异，但较治疗前有增多的趋势，考虑吞噬功能可能增强。炎症的信号和症状包括细胞迁移、水肿、发热、红肿和疼痛。疼痛常产生炎性递质，刺激疼痛增加，降低疼痛阈值。尿酸单钠晶体是炎症前体的刺激物，能产生、放大和持续加强炎性反应，大多数从关节内沉积物释放，形成颗粒被单核细胞吞噬，触发典型炎性反应。尿酸单钠晶体可激活单核细胞的Toll-like receptor (TLR)途径和炎症。炎性反应时在单核细胞或吞噬细胞的胞质中可检测到细胞内晶体吞噬作用[9]。

本研究观察到臭氧化自体血治疗血清肌酐和LDL水平虽在治疗前后无差异，但有降低的趋势，在一定程度上可改善肾功能。Quinn等[2]报道使用臭氧浓度35 μg/ml治疗慢性严重肝炎患者，可明显增加肾脏血流，防止肾脏损害。可能机制为过氧化氢(H2O2)易于进入细胞膜，增加2，3-二磷酸甘油酸(DPG)，使血红蛋白曲线右移，红细胞释放更多氧，改善肾脏供养，增加肾脏血流。肾小管的尿酸排泄和再吸收是许多基因参与起作用，基因因素在肝脏和肾脏尿酸转运中起突出作用的是SLC2A9基因，以前称为GLUT9，被认为是重要的与葡萄糖运输尿酸盐运载体有相关性的基因[10]。研究发现LDL具有致动脉粥样硬化的作用[2,11]。细胞外脂肪积累的早期血浆脂蛋白水平增加，LDL修饰后血管的内皮细胞壁氧化可形成氧化型低密度脂蛋白(oxLDL)，是主要具有诱导趋化促进浸润功能的炎性细胞[12-13]。本研究结果提示，尿酸轻度下降并没有低于参考范围，而LDL明显减少。因此尿酸可能参与糖和脂肪酸的代谢，臭氧化自体血治疗有抗血管粥样硬化的作用[14]。

本研究中有2例中度肾功能损害的患者均为慢性痛风石痛风的急性发作期，另有合并糖尿病和高脂血症的患者，疼痛均明显缓解。臭氧化自体血治疗10次后，患者自述疼痛VAS降低。

基于痛风研究新进展的基础，应用医用臭氧化自体血治疗的方法使痛风患者的疼痛治疗有了新手段，但本研究存在局限性，没有进行随机或双盲对照研究，样本量小，对1例怀疑痛风的患者未进行抽取关节液检查。今后的研究将增加样本量，探讨痛风患者疼痛缓解的机制。

本研究结果证实了臭氧化自体血治疗可缓解痛风患者的疼痛。研究结果虽与最初设想(血尿酸水平降低)不一致，但本研究发现低浓度臭氧化自体血治疗可作为一种新的适用于痛风有合并症、药物治疗有禁忌证患者的权宜之选。对于臭氧化自体血治疗痛风缓解疼痛的确切机制有待于进一步的研究。

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