腹腔镜辅助直肠癌手术中转开腹的危险因素分析及预测模型建立

钟 武，张磊昌，钟世彪，江志远，陈利生

目前直肠癌腹腔镜手术已经较广泛的开展，由于其具有创伤小、恢复快、并发症少等特点，受到广大患者及外科医生的青睐[1]。但腹腔镜手术过程中，不可避免地会出现各种因素导致腹腔镜下无法完成整台手术，而须中转开腹完成[2]。White等[3]研究发现中转开腹患者的预后要差于完全腹腔镜手术患者，因此，如何术前对患者进行全面准确地评估，减少中转开腹率，成为临床医生不得不面对的问题。现对本院行腹腔镜辅助直肠癌手术的1 037例患者临床资料进行回顾性分析，探讨影响中转开腹的危险因素，并建立概率预测模型，为临床的诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例入选和排除标准 所有患者病理明确诊断为直肠癌，术前影像学检查提示T4a或T4b直肠癌，则给予5-FU为基础的化疗联合总量45～50 Gy的放射治疗，共5次，持续5周左右，休息4周后复查CT或MRI,如肿瘤缩小且环周切缘阴性，则考虑手术治疗。如患者存在肝、肺等远处器官转移，但直肠刺激症状严重，行姑息性原发病灶切除术，以改善生存质量。术前与患者或家属充分说明腹腔镜手术与开腹手术的利弊，依据知情同意原则，选择行腹腔镜手术。剔除家族性腺瘤性息肉病恶性变、同时行多原发癌、直肠癌术后复发或转移病例。

1.2 临床资料 收集2005年12月—2013年12月广西医科大学第一附属医院由同一手术团队实施的腹腔镜辅助直肠癌手术患者1 037例，其中男692例，女345例；年龄18～89岁，平均57.8岁；病程4 d～22个月；Dixon术式734例，Miles术式245例，Hartmann术式58例。其中127例行中转完全开腹手术,中转开腹率为12.25%，男92例、女35例，平均年龄59.3岁，病程7 d～18个月，其中Dixon术式82例、Miles术式31例、Hartmann术式14例。

1.3 手术方法 常规术前准备，气管插管全身麻醉。按常规手术步骤行腹腔镜辅助直肠癌手术，如术中因患者严重肥胖，粘连严重，暴露困难，出现不可控制的大出血，周围组织器官副损伤，无法耐受气腹，或其他原因导致腹腔镜条件下操作困难，无法进行下一步手术时，立即中转行开腹手术。以上手术操作由同一手术团队完成，主刀医生拥有300例以上直肠癌腹腔镜手术经验，按全直肠系膜切除(TME)原则行直肠癌手术，清扫第3站淋巴结。所有标本上切缘大于10 cm，下切缘大于2 cm，由专人分拣淋巴结送病理检查，每例标本送检淋巴结数大于12枚，保证了资料的统一性与可比性。

1.4 术中及术后情况 观察两组手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后进食时间及吻合口瘘、肠梗阻、切口感染、肺部感染的发生率。

1.5 危险因素 根据年龄、性别、肿瘤位置、腹部手术史、肿瘤大小、BMI、TNM分期、是否存在梗阻、是否侵犯周围器官、是否有远处转移、是否有高血压和糖尿病，分为12个危险因素组。肿瘤位置指肿瘤距离肛门的距离，由指诊、肠镜、术中探查结果确定，结果不一致时取三者的平均值；肿瘤大小=(长径+短径)/2，根据术后对标本进行测量确定；术前存在腹胀、停止排便排气、腹部平片可见液气平面视为存在肠梗阻(包括不完全及完全梗阻)；是否侵犯周围器官及远处转移根据术前影像学检查及术中探查情况确定；高血压诊断标准为血压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或既往有高血压病史；糖尿病诊断标准为空腹血糖≥7.0 mmol/L或既往有糖尿病病史。

2 结果

2.1 术中及术后情况 1 037例腹腔镜手术中，127例中转开腹为开腹组，余910例为腹腔镜组。开腹组手术时间、术后住院时间、术后开始进食时间均长于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。开腹组术中失血量多于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。开腹组术后肠梗阻和切口感染率高于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组吻合口瘘和肺部感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两种术中及术后情况比较

注：*为χ2值

2.2 中转开腹原因分析 侵犯周围器官26例，周围组织器官副损伤22例(输尿管损伤11例，膀胱损伤6例，小肠损伤5例)，肿瘤过大21例，腹腔粘连严重17例(其中有腹部手术史16例，既往无手术史1例)，严重肥胖15例，出现不可控制的大出血12例，肿瘤腹腔广泛转移或无法切除改开腹行短路手术或造口手术11例，患者无法耐受气腹，影响呼吸循环3例(术中出现低氧血症2例，术中出现高碳酸血症1例)。

2.3 腹腔镜辅助直肠癌手术中转开腹影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示：肿瘤位置、腹部手术史、肿瘤大小、BMI、TNM分期、是否存在梗阻、侵犯周围器官、远处转移与中转开腹相关(P<0.05，见表2)。

2.4 腹腔镜辅助直肠癌手术中转开腹影响因素的多因素Logistic回归分析 以腹腔镜辅助直肠癌手术中转开腹为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量(见表3)，代入多因素Logistic回归模型结果显示，腹部手术史、肿瘤大小、BMI、TNM分期、梗阻、侵犯周围器官进入回归模型(P<0.05,见表4)。

表3 腹腔镜辅助直肠癌手术中转开腹影响因素的赋值

Table3 Assignment of influencing factors for conversion to laparotomy in laparoscopic assisted colorectal surgery

变量赋值中转开腹开腹=1，腹腔镜=2肿瘤位置(cm)<7=1，≥7=2腹部手术史有=1，无=2肿瘤大小(cm)<6=1，≥6=2BMI(kg/m2)<25=1，≥25=2TNM分期Ⅰ+Ⅱ期=1，Ⅲ+Ⅳ期=2梗阻有=1，无=2侵犯周围器官有=1，无=2远处转移有=1，无=2

2.5 概率预测模型建立 对两组数据进行判别分析，建立腹腔镜辅助直肠癌手术中转开腹的概率预测模型，根据回归分析的特点，判别函数系数等于回归系数。P=eY/(1+eY)，Y=-3.873+3.231×X1+1.025×X2+1.866×X3+0.982×X4+3.137×X5+2.381×X6。其中X1：腹部手术史；X2：肿瘤大小；X3：BMI；X4：TNM分期；X5：梗阻；X6：侵犯周围器官。本预测模型的灵敏度为74.02%，特异度为76.04%(见表5)。

表2 腹腔镜辅助直肠癌手术中转开腹影响因素的单因素分析

Table2 Univariate analysis on influencing factors for conversion to laparotomy in laparoscopic assisted colorectal surgery

临床资料例数开腹组(n=127)腹腔镜组(n=910)χ2值P值年龄(岁)35810058 <6061165(1064)546(8936) ≥6042662(1455)364(8545)性别21250145 男69292(1329)600(8671) 女34535(1014)310(8986)肿瘤位置(cm)38700049 <765390(1378)563(8622) ≥738437(964)347(9036)腹部手术史621290000 有8032(4000)48(6000) 无95795(993)862(9007)肿瘤大小(cm)76650006 <679585(1069)710(8931) ≥624242(1736)200(8264)BMI(kg/m2)183240000 <2580079(988)721(9012) ≥2523748(2025)189(7975)TNM分期128290000 Ⅰ+Ⅱ1727(407)165(9593) Ⅲ+Ⅳ865120(1387)745(8613)梗阻1009530000 有14755(3741)92(6259) 无89072(809)818(9191)侵犯周围器官779080000 有8937(4157)52(5843) 无94890(949)858(9051)远处转移48160028 有21736(1659)181(8341) 无82091(1110)729(8890)高血压01840668 有17423(1322)151(8678) 无863104(1205)759(8795)糖尿病00430835 有18123(1271)158(8729) 无856104(1215)752(8785)

表4 腹腔镜辅助直肠癌手术中转开腹影响因素的多因素Logistic回归分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for conversion to laparotomy in laparoscopic assisted colorectal surgery

变量bSEWaldχ2值P值OR值95%CI腹部手术史23810532497400024561(2011，7845)肿瘤大小10250278443200233764(1038，5228)BMI18660304665200014752(2152，8843)TNM分期09820447436900362413(1443，4685)梗阻3137021611563000017930(9631，27341)侵犯周围器官3231032720678000023089(15164，36783)常数项-38730503789400000001

表5 概率预测模型判断腹腔镜辅助直肠癌手术中转开腹的结果

Table5 The probabilistic prediction model for conversion to laparotomy in laparoscopic assisted colorectal surgery

概率预测模型原始数值开腹组 腹腔镜组合计 开腹组 94 218 312 腹腔镜组 33 692 725 合计1279101037

3 讨论

腹腔镜结直肠癌手术由Jacobs于1991年首次报道，1992年Kokerling首次实施了腹腔镜下直肠癌根治术Miles术式，随着医疗技术及器械的发展，腹腔镜手术在结直肠外科中开展越来越广泛，成为了一种重要的手术方式，但腹腔镜手术中总会出现各种各样的因素导致腹腔镜下无法完成整台手术，而须中转开腹完成。李国新等[2]对1 212例腹腔镜手术患者进行回顾性分析，显示中转开腹138例，中转率为11.39%。Aytac等[4]对2 483例腹腔镜结直肠癌手术患者进行统计分析，270例中转开腹，中转率为10.9%，Vaccaro等[5]则报道为9.9%。本次研究1 037例患者中，127例中转开腹，中转开腹率为12.25%，略高于国外学者，可能因本次纳入研究的都是直肠癌患者，肿瘤容易侵犯邻近器官且操作空间小、手术过程较结肠癌复杂的缘故。

本研究分析了两组的手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后开始进食时间，肠梗阻和切口感染发生率，发现开腹组都要高于腹腔镜组。Martínek等[6]对469例患者进行了类似的研究，认为中转开腹手术的手术时间、术中失血量、住院时间都要多于完全腹腔镜组，Aytac等[4]对2 483例结直肠癌腹腔镜手术后30 d内的并发症发生率进行统计分析，发现术后并发症的发生率中转开腹组要高于腹腔镜组，本研究结果与之一致。Rottoli等[7]、Rotholtz等[8]还比较了两组患者的预后，发现完全腹腔镜手术患者的5年生存率要高于中转开腹者。因此，有必要在保证根治性与安全性的前提下，尽量减少中转开腹率。

本研究对各项中转开腹的原因进行统计分析，发现侵犯周围器官、肿瘤过大、腹腔粘连严重、周围组织器官副损伤、严重肥胖导致中转开腹的例数最多。对各因素进行单因素分析显示，肿瘤位置、腹部手术史、肿瘤大小、BMI、TNM分期、是否存在梗阻、侵犯周围器官、远处转移与中转开腹有关，其中腹部手术史、肿瘤大小、BMI、TNM分期、梗阻、侵犯周围器官，6项危险因素进入主效应模型，为影响中转开腹的独立因素。与中转开腹关系密切程度依次为：侵犯周围器官>梗阻>BMI>腹部手术史>肿瘤大小>TNM分期。侵犯周围器官是导致中转开腹最重要的原因，彭翔等[9]对1 184例结直肠癌患者进行研究显示，导致中转开腹的主要原因是肿瘤侵犯周围器官，有32例，其次则为肿瘤巨大及肠粘连及肠梗阻，本研究结果与之一致。Biondi等[10]同样报道207例结直肠癌腹腔镜手术中，有 35 例是由于肿瘤侵犯周围组织器官，粘连严重无法分离而导致中转开腹。这比较容易理解,肿瘤侵犯周围器官严重，解剖结构不清楚，暴露困难，如果仍坚持腹腔镜手术则易损伤到周围脏器或增加大出血的风险，所以应及时改中转开腹手术。因此，术前影像学检查提示T4a或T4b期的直肠癌，则给予术前放射治疗，待肿瘤缩小后考虑手术。

术前是否存在肠梗阻是影响中转开腹手术的因素之一[11]，如果患者存在完全性肠梗阻则不建议行腹腔镜手术，因为肠管扩张明显，穿刺Trocar时，易损伤到小肠，即使穿刺成功，由于肠管水肿厉害，操作空间小，术野暴露困难，极易损伤周围脏器[12]。如果患者入院时存在不完全性肠梗阻，则应适当地给予缓泻剂，如液状石蜡、番泻叶等，做好充分的肠道准备，待患者梗阻症状消失后，可安排腹腔镜手术，术中穿刺Trocar时应充分建立气腹，切不可盲穿，防止副损伤的发生[13]。

肿瘤分期越晚，中转开腹可能性越高[14]，可能是因为晚期肿瘤较易侵犯邻近器官或存在淋巴结转移有关。本研究术后标本由专人进行淋巴结分拣并送病理检查，且分拣淋巴结数必需大于12枚，淋巴结阳性检出率较高，另外还纳入了部分Ⅳ期患者，这些患者存在肝、肺等远处器官转移，但直肠出血，刺激症状严重，给予行姑息性原发病灶切除术，以改善生存质量，以上两种因素可能为本研究中Ⅲ+Ⅳ期患者较多的原因。

Rabasová等[15]则认为肥胖是影响开腹的主要因素，张广东等[16]认为BMI≥25 kg/m2是影响开腹的重要因素。肥胖患者，特别是极度肥胖的患者,皮下脂肪厚，Trocar长度不够,在行Trocar 穿刺时存在困难，即使勉强穿刺成功,也会对后面的手术操作造成影响。其次在手术过程中，腹腔视野暴露一般较差,加之结肠系膜肥厚、组织结构层次不清,很容易影响手术操作，最终导致中转开腹手术。随着腹腔镜新器械的发展,肥胖作为中转开腹危险因素的影响会逐渐下降，但不会消失，因为无论腹腔镜器械如何先进,都无法改变肥胖患者腹腔镜视野差、解剖层次不清、结肠系膜肥厚、分离困难等问题。

另外术者的经验也是影响中转开腹的重要因素，程龙庆等[17]研究显示，随着开展腹腔镜手术的例数增加，中转开腹率逐年下降，最终稳定在一个水平。对于学习曲线是多少例手术，杜晓辉等[18]报道为40例，但Kayano等[19]报道则为250例，仍存在争议。因本研究由同一手术团队完成，且已较熟练掌握腹腔镜技术，本研究主刀医生腹腔镜手术例数都超过了300例，所以未将此因素纳入本研究。

本研究还发现有因术中器械问题导致的中转开腹，其中有器械本身原因，也有人为因素存在。腹腔镜手术是对各种精密仪器，器械要求较高的一种手术操作，因此，术前准备工作要充分，必须定期保养、维修腹腔镜设备，同时术中操作时也应当正确使用腹腔镜器械，切忌粗暴，违规使用。

最后本研究还建立了中转开腹的概率预测模型，灵敏度为74.02%，特异度为76.04%，有较高的检验效能，能够敏感、有效地为临床诊疗提供参考。总之，中转开腹并不代表手术失败，只有准确掌握腹腔镜手术的适应证和禁忌证，正确认识中转开腹的相关危险因素，腹腔镜直肠癌手术才能获得成功，才能真正体现腹腔镜手术的优越性。

1 Leake PA，Pitzul K，Roberts PO，et al.Comparative analysis of open and laparoscopic colectomy for malignancy in a developing country[J].World J Gastrointest Surg，2013，5(11)：294-299.

2 李国新，闫鸿涛，余江，等.腹腔镜结直肠癌手术中转开腹原因分析[J].中国实用外科杂志，2006，26(11)：881-882.

3 White I，Greenberg R，Itah R，et al.Impact of conversion on short and long-term outcome in laparoscopic resection of curable colorectal cancer[J].JSLS，2011，15(2)：182-187.

4 Aytac E，Stocchi L，Ozdemir Y，et al.Factors affecting morbidity after conversion of laparoscopic colorectal resections[J].Br J Surg，2013，100(12)：1641-1648.

5 Vaccaro CA，Rossi GL，Quintana GO，et al.Laparoscopic colorectal resections:a simple predictor model and a stratification risk for conversion to open surgery[J].Dis Colon Rectum，2014，57(7)：869-874.

6 Martínek L，Dostalík J，Guňková P，et al.Impact of conversion on outcome in laparoscopic colorectal cancer surgery[J].Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne，2012，7(2)：74-81.

7 Rottoli M，Stocchi L，Geisler DP，et al.Laparoscopic colorectal resection for cancer:effects of conversion on long-term oncologic outcomes[J].Surg Endosc，2012，26(7)：1971-1976.

8 Rotholtz NA，Laporte M，Zanoni G，et al.Predictive factors for conversion in laparoscopic colorectal surgery[J].Tech Coloproctol，2008，12(1)：27-31.

9 彭翔，邓建中，杨平，等.单中心1184例结直肠癌腹腔镜手术的临床分析 [J].消化肿瘤杂志：电子版，2010，2(3)：138-144.

10 Biondi A，Grosso G，Mistretta A，et al.Predictors of conversion in laparoscopic-assisted colectomy for colorectal cancer and clinical outcomes[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2014，24(1)：21-26.

11 杨钰，姜春玉.腹腔镜手术与开腹手术在结直肠癌根治术中临床疗效的对比研究[J].中国全科医学， 2013，16(6)：1990.

12 金荣生.腹腔镜直肠癌根治手术与同期开腹治疗方法的比较[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16(4)：591-594.

13 Tarnowski W，Uryszek M，Grous A，et al.Intraoperative difficulties and the reasons for conversion in patients treated with laparoscopic colorectal tumors[J].Pol Przegl Chir，2012，84(7)：352-357.

14 姜涛,刘彤,王鹏志.腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌临床效果比较的Meta分析[J].中国全科医学， 2011，14(2)：510-515.

15 Rabasová M，Martínek L.Conversion risk factors in laparoscopic colorectal surgery[J].Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne，2012，7(4)：240-245.

16 张广东，张建立，孙振青，等.腹腔镜结直肠切除术中转开腹风险因素分析及评分系统初步建立[J].中国内镜杂志，2008，14(2)：148-158.

17 程龙庆，彭翔，邓建中，等.13年腹腔镜结直肠癌手术中转开腹原因分析[J].岭南现代临床外科，2013，13(6)：493-497.

18 杜晓辉，方国吉，宁宁，等.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术的学习曲线研究[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2013，6(1)：12-14.

19 Kayano H，Okuda J，Tanaka K，et al.Evaluation of the learning curve in laparoscopic low anterior resection for rectal cancer[J].Surg Endosc，2011，25(9)：2972-2979.