急性脑梗死伴有双眼同向凝视麻痹患者定位诊断的临床再分析

凌 云 石军锋 王小蛰 河南大学附属南石医院脑五科，河南省南阳市 473000

对于一个急性脑血管病患者，有无侧凝视或凝视麻痹是判断病灶范围大小或者病变部位的一个重要体征，当一个脑梗死的患者出现双眼一侧水平凝视时，首先想到的是可能为大面积梗死，但笔者发现部分患者梗塞灶并不大，且一些患者影像学检查，病灶不在经典的侧视中枢部位——一侧额叶或桥脑区域。临床上常遇到的凝视障碍是额叶皮质侧视中枢病变和脑桥侧视中枢病变出现的凝视障碍，但文献上报道，凝视机能的皮层支配并不限于额叶，在顶、颞区似也有凝视支配区［1］。在笔者收集的病例中就出现第三个可能的侧视中枢破坏出现凝视障碍——颞顶枕交界区，国内文献罕见报道。现对我院2007年6月－2012年4月间收治的确诊为急性脑梗死伴有双侧眼球同向水平凝视障碍的21例病例资料进行回顾性临床再分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 在21例病例中，男12例，女9例；年龄39～78岁，平均年龄64岁；有高血压病史者11例，4例患者伴有血压偏低，糖尿病史者5例，高脂血症7例，冠心病史者10例，高同型半胱氨酸血症6例（详见表1）；双眼凝视瘫痪肢体对侧13例，凝视瘫痪侧8例；所有病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断标准［2］。

1.2 排除标准 为了进一步探讨侧凝视与病变部位的关系，本文将CT、CTA或MR证实为大面积脑梗死［3］的病例排除在研究范围之外。

表1三个不同病变部位病例所合并的各项并发症

1.3 影像学检查 21例眼球同向凝视脑梗死病例发病早期均行头颅CT，排除出血性脑血管病和脑肿瘤等；其中5例行CTA、1例急行DSA检查，入院24h后行MRI检查。所有检查结果显示：桥脑梗死10例，额叶8例，颞叶顶枕交界区3例，所有病例早期检查提示均为非大面积脑梗死。

1.4 治疗措施 明确诊断后符合溶栓标准的给予尿激酶溶栓治疗1例，其余给予抗血小板、改善微循环、脑保护剂、活血化淤等治疗。病情稳定后予以肢体或语言康复治疗，3例颞顶枕交界区的患者均合并有血压偏低，给予适当升压或扩容治疗。

2 结果

在收集的病例中，凝视障碍与病灶相关性是额叶梗死8例，桥脑梗死10例，颞顶枕区3例，而3例颞顶枕区所致的凝视障碍均伴有低血压（见表1），其他伴发疾病如高脂血症、冠心病等方面无特殊性。

3 讨论

凝视麻痹在急性脑血管病中的发生率文献报道的资料差异较大，国内资料为10%～41%。其中脑出血的发生率最高，其次是脑梗死，椎－基底动脉系统血栓形成发生率最低［4］，凝视障碍是判断病灶位置及范围大小较为重要的依据，本文收集的病例中，病变部位分别位于额叶、桥脑、颞顶枕交界区域三个部位。

在急性脑梗死患者中，经常发现伴有双眼同向凝视麻痹或者双眼一侧同向凝视的患者，其中一些患者为大面积脑梗死，但也有些患者梗死灶范围不大。需要指出的是，大面积脑梗死时眼球同向凝视发生率远远高于小灶性脑梗死，这可能是大面积脑梗死时，多是由于大中动脉阻塞，更容易使眼球侧视中枢及其间联系纤维受累，早期产生神经功能受损症状［5］，因大面积梗死所致的凝视障碍国内文献报道较多，故本文不再分析。本文不涉及大面积梗死的病例，而仅对大脑皮质及脑桥不同部位梗死所出现的凝视麻痹进行分析。双眼同向凝视障碍涉及核上性眼肌麻痹的机理，核上性眼肌麻痹往往表现为眼球的联合运动障碍，两眼不能协同上视、下视或侧视，这种协同不能称为凝视障碍。临床上以同向左侧或右侧凝视不能和上下凝视障碍最为常见。两侧协同运动的完成受大脑和脑干的协同运动中枢调节。大脑的随意协同运动中枢（亦称凝视中枢）位于额中回后部；两眼垂直运动中枢位于中脑；水平凝视中枢在脑桥。大脑和脑干的眼球协同运动中枢的联系尚未完全明确，可能是从额中回后部发出的纤维经内囊前肢后部下行，管理垂直性协同运动的纤维进入中脑的上视丘和下视丘，然后至支配上视和下视眼肌的有关神经核。从脑桥侧视中枢发出的纤维，一部分进入同侧的展神经核，一部分经内侧纵束至对侧的动眼神经核中的内直肌亚核，展神经脑桥侧视中枢。脑桥的两侧同向侧视中枢的核上纤维都来自额中回。此处或由此处发出至脑桥中枢的纤维受到破坏时，则两眼不能转向对侧，即双眼向病灶侧注视（患者凝视自己的病灶），见于脑卒中。大脑侧视中枢发生刺激性病变时，则两眼球视向病灶对侧，见于癫痫发作的初期，两眼注视自己抽动的肢体。脑卒中或癫痫发作时引起的同向凝视麻痹都是暂时性的。一侧的脑桥同向侧视中枢受破坏时，两眼不能向病灶侧凝视，而是注视对侧，即患者凝视自己的麻痹肢体［6］。而颞、顶区梗死亦出现双眼向病灶侧凝视，文献张葆樽［1］曾予以简单描述。Ringman JM等［7］亦曾报道除了额叶以外，发生在顶叶的脑卒中患者也常常伴有眼球凝视的症状。而本组病例中有3例为颞顶枕交界区出现双眼凝视麻痹，与张葆樽的描述大致一致，而且本文发现此处梗死往往与低灌注所致的分水岭梗死有关系，本组3例颞顶枕交界区病例均伴有血压偏低便符合这一分析。

总之，在急性脑梗死患者中，双眼凝视麻痹时，在影像学检查还未证实病变部位时，要依靠凝视麻痹的特点进行初步定位，除要考虑额叶、脑干病变的可能外，颞顶区这第三个侧视中枢的病变也不能忽略，这样有利于脑梗死的诊断和治疗。

［1］ 张葆樽，安得仲.神经系统疾病定位诊断〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2006：191.

［2］ 全国第四届脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［3］ 赵宁，沙秀敏，孙友良.现代危重病治疗学〔M〕.北京：军事医学科技出版社，2010：303.

［4］ 马惠姿，李鸿培.凝视麻痹在急性脑血管病中的临床意义〔J〕.中风与神经疾病杂志，2003，20（4）：353－354.

［5］ 李霖，李润松.脑梗死眼球同向凝视28例临床分析〔J〕.中国当代医学杂志，2004，3（11）：55－56.

［6］ 吕传真.神经病学〔M〕.第2版.上海：上海科学技术出版社，2008：6.

［7］ Ringman JM，Saver JL，Woolson RF，et al.Hemispheric asymm etry of gaze deviation and relationship to neglect in acute stroke〔J〕.Neurology，2005，65：1661－1662.