糖尿病视网膜病变诊断及治疗的研究进展

李华君 李文东 王晓蕴

河北省沧州中西医结合医院，河北沧州 061001

随着我国人民生活水平提高，人均寿命延长，糖尿病发病率呈逐年上升趋势。糖尿病视网膜病变( Diabetic Retinopathy，DR)是目前成人致盲的首要原因，因此早期诊断DR 并及时给予合理治疗，对降低致盲率，改善患者生存质量意义重大。该研究对DR诊断及治疗方面进展进行综述。

1 DR 的诊断

1.1 我国现行的分期为1985年全国眼底病协作组制定的分期标准

Ⅰ期：有微血管瘤或伴有小出血点；Ⅱ期：有黄白色“硬性渗出”或伴有出血；III 期：有白色“软性渗出”或伴有出血斑；Ⅳ期：有新生血管或合并玻璃体出血；Ⅴ期：有新生血管和纤维增生；Ⅵ期：眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离[1]。其中，前3期为非增殖期，后3 期为增殖期[1]。这个分期标准是根据眼底镜下所见，不包括FFA 的表现[2]。

1.2 DR 的早期检测DR 是糖尿病患者常见的眼部并发症，是致盲性疾病，严重地影响患者的生存质量。因此，早诊断、早治疗，对降低致盲率、控制病情尤为重要。

1.2.1 检眼镜检查 这是DR 检测最常用的技术。分为直接和间接检眼镜法。直接检眼镜法可直视到眼底视网膜血管瘤、视网膜内出血、静脉串珠样改变、新生血管等，该法快速方便。若屈光质欠清或高度屈光不正，用直接检眼镜法观察眼底困难者适用于间接检眼镜法。间接检眼镜放大倍数小，可见范围大，具有立体感。

1.2.2 眼底荧光血管造影（fluore scence fundus angiography;FFA） 是将能产生荧光效应的染料快速注入血管, 同时应用加有滤色片的眼底镜或眼底照相机进行观察或照像的一种检查法。与检眼镜相比FFA 通过动态地观察视网膜血液循环状态和血管改变，能发现检眼镜下容易忽视的毛细血管无灌注区，以评估早期视网膜病变的严重程度。因此，国内外公认FFA 是DR 诊断的“金标准”[3]。

1.2.3 图形视觉诱发电位（P-VEP） P-VEP 是视网膜受图形刺激后在枕叶视皮层诱发的电活动，从视网膜至视皮层任何部位神经纤维病变都可产生变异[4]。随DR 程度的加重，患者的P-VEP各波潜伏期逐渐延长，据统计DR 致P-VEP 异常对早期DR 异常检出率高于FFA[5]。

2 DR 的治疗

2.1 非增殖期DR 的治疗

2.1.1 血糖、血脂、血压达标 血糖升高是DR 发生、发展的基础，通过应用口服药及胰岛素治疗控制血糖水平而延长DR 的发生、发展。要求降糖药物治疗达到空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后两小时血糖<10.0 mmol/L，III 期以上病变建议应用胰岛素治疗。DR 患者中视网膜脂性渗出与血浆中胆固醇及低密度脂蛋白增加相关，因此需要严格控制血脂。调脂治疗尽量使TG<1.7 mmol/L，CHO<5.2 mmol/L，HDL>1.0 mmol/L, 从 而 延 缓DR 的 发 生、 发 展。UKPDS 对1 148例DM 患者进行血压检查，积极控制血压至140/90 mmHg，发现血压严格控制组可降低黄斑水肿（DME）的发生及DR 的发生和发展。目前ACEI 类降压药作为DM 合并高血压患者的首选药物，疗效是公认的[6]。

2.2 增殖前期和增殖期DR 的治疗

2.2.1 调节代谢异常的药物

2.2.1.1 醛糖还原酶抑制剂 醛糖还原酶抑制剂 （aldose reductase inhibitor,ARI）抑制了多元醇代谢途径，减少了山梨醇的生成，从而阻止糖尿病相关的视网膜血管的改变。

2.2.1.2 蛋白非酶糖基化终末产物抑制剂 Kem 等[7]AGES 抑制剂的代表药物氨基胍 （am inoguanidin） 通过抑制AGEs 的形成及NO 合成酶的作用，能减少AGES 在视网膜的积像，减少周细胞的丢失、微动脉瘤生成，降低氧化应激和内皮细胞增生，从根本上阻止DR 的发展，显著抑制视网膜微血管瘤[7]。

2.2.2 抑制新生血管形成的药物 Aiello 等[8]给DM 模型大鼠经口使用或眼玻璃体内注射PKC-β 抑制剂stauro sporine, 结果使视网膜血管通透性增加，改善视网膜微循环。

2.2.3 抗氧化剂 在DM 试验模型中，视网膜周细胞凋亡的有效抑制剂是抗氧化剂。给DM 模型大鼠口服羟苯磺酸钙能降低其视网膜通透性，减少AGES 和VEGF 的过度表达[9]。

2.2.4 炎症反应抑制剂

2.2.4.1 阿司匹林 有试验结果显示，大剂量的阿司匹林可改善血管内皮细胞和血—视网膜屏障的损伤，其作用机制是通过抑制糖尿病所致视网膜TNF 的表达、核转录因子（NF-KB）活性和白细胞黏附分子的表达[10]。

2.2.4.2 糖皮质激素 糖皮质激素可降低血管渗透性、抑制视网膜新生血管化，其作用机制是通过下调基质金属蛋白酶（MMPS）、降低ICAM 的活性，预防黏附分子和VEGF 的表达。

2.2.5 中医药 中医药安全有效，不良反应较少，适宜长期应用，且远期疗效确切，在治疗糖尿病视网膜病变的方法中有着独特优势。目前临床常用的复方丹参滴丸、银杏叶片、川芎嗪、葛根素明目地黄丸等在一定程度上能延缓DR 的进展。血塞通对眼底的新鲜出血，有活血止血的作用，对改善患者视力，效果也较明显。

2.2.6 激光治疗 目前眼底激光治疗是治疗单纯性DR 和预防新生血管形成最主要的治疗方法。其目的是利用光凝破坏视网膜缺血区，减少新生血管生长因子的产生。光凝通过破坏视网膜外层，使其耗氧量减少，并增加了脉络膜对内层视网膜的供氧，从而改善了视网膜的血液循环，使视网膜组织缺氧状态得到缓解。激光治疗的目的是延缓DR 的发展，保护视功能，减少PDR 的并发症如虹膜红变、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等。视网膜激光光凝术是目前治疗PDR 最有效的方法之一，能显著降低失明的发生率[11]。

2.2.7 玻璃体切割手术 糖尿病性视网膜病变引起的视网膜脱离是由于视网膜新生血管引起的出血、 水肿及机化条索牵拉视网膜引起的，而玻璃体切割手术能切除玻璃体视网膜牵拉，恢复透明的屈光间质和促进视网膜复位，以恢复患者视功能。因此，玻璃体切割手术是目前治疗PDR 的主要手段之一[12]。

3 结语

综上所述，DR 的高发病率、高致盲率及病情的复杂多样性，更体现出早期诊断DR 的重要性。目前世界上尚无根治DR 的手段，且用于DR 的治疗药物及方法还很有限，因此，对DR 的诊断和治疗手段的研究任重而道远，需要我们不懈努力。

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