大变局下的医院战略选择

可以预计，在未来10年，我国医院领域将发生大变局。那么，在这一趋势之下，公立医院应该怎样进行战略变革？回答这一问题，首要的是必须破解：所谓大变局，所变为何？唯有如此，方可能寻得正确的战略方向与路径，开启公立医院变革的新航程。

医院大变局

十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干问题的决定》，作为新一届中央领导的施政方针，对我国医疗体制改革趋势具有重大的信号和导向价值。医院作为社会矛盾焦点和群众切身利益的载体，必将发生巨变。

变局之一：形成资源配置市场化下的多元化办医格局

长期以来，我国公立医院一统天下，计划管理痕迹明显，形成了行业垄断的进入壁垒。改革开放以来，尽管民营医院有所崛起，但在多元化办医方面仍然存在一些障碍，例如民营医院只能是营利性的、医保只能支付公立医院、公立医院改制必须“全进全退”、不允许国有和民营资本交叉持股和相互混合。

十八届三中全会的《决定》以市场在资源配置中起决定性作用为理论亮点：明确要求放开竞争性业务，推进公共资源配置市场化、鼓励社会办医、优先支持举办非营利性医疗机构、社会资本可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域、多种形式参与公立医院改制重组。可以预计，未来10年，公立、民办、混合所有制等多元化、多层次医疗服务格局将出现。

变局之二：取消以药补医、回归公益的补偿机制

药品成本加成曾经被认为是医院趋利、医生以大处方、贵重药获取更多收益的根源。甚至有人比喻：如果餐馆以原材料进价加成15%为菜价，餐馆老板一定不会尽炒土豆丝和胡萝卜丝，而大肆推荐海参丝和鲍鱼丝，因为15%的利润差异决定了餐馆的推销行为。

为了改变这种情况，我国医药分开尝试了各种方法，比如“南京模式”“芜湖模式”和“宣武模式”。然而，简单的医院与药房剥离并不能真正切断医院与药品销售之间的千丝万缕的利益联系。药品零加成后，政府按药品费用的15%补贴，衍变成了以政府支付替代患者支付的以药补医的延续，大处方和药品费用仍然居高不下。

其实，明显低于成本、扭曲的劳务价格和医保按项目支付的弊端，才是导致医院以大处方、大检查、过度医疗来达到补偿目的的主要原因。

十八届三中全会《决定》明确：取消药品加成，理顺价格，改革支付方式。这是针对我国目前政府财政兜底能力不足、医保预付结余留存空间有限的国情，利用药品零加成的契机，让扭曲的劳务价格回归理性。

变局之三：去行政化的管人管事管资产管导向的治理结构

长期以来，我国的公立医院，以事业单位形式存在，逐渐呈现出级别森严、机构臃肿、效率低下和资源浪费等弊端。

一个数百人的公立医院，按政府行政机关的条系，级别森严的职能科室数十个，一正几副的科长、若干科员导致行政人员竟占医院总人数的10%?20%，官僚主义、相互推诿、人员成本压力形成了医院改革的多重阻力。随着医疗体制改革的深入，不少医院事业编制已远远不能适应医院发展实际用人的需求，全行业、属地化管理冲击着官本位、行政化的医院管理体制。

十八届三中全会《决定》把履行政府职能和加快事业单位分类改革作为管理体制改革的重点，明确逐步取消医院行政级别，把政事分开、管办分开放入医改的议事日程。

办医主体以管人管事管资产管导向为主要内涵的统一管理，淡化编制和级别，决策权和管理权二权分离，严格的绩效考核、激励约束机制，医院管理者聘任制、竞岗制、年薪制成为医院法人治理结构的基本管理模式。

政府卫生行政部门，在医院规划、政策、规范、尤其价格核定等方面行使政府主导作用，并更多地应用引入竞争机制、政府购买服务等手段，打破行业垄断，增加社会监督透明度，使医院受到更多的制约和挑战。

那么，在这样的办医格局、补偿机制和管理体系发生巨大变化的前提下，医院的发展模式、医疗行为、院长角色和管理手段将面临怎样的战略选择？

发展模式：规模扩张向资源整合转变

几十年的计划经济和行政管理模式，使我国的医疗服务体系和医疗资源配置以多种财政、多头行政为特色，缺乏统一规划，造成公立医疗机构资源配置的不合理和无序竞争。

以上海为例，公立医院的设置被喻为“八路大军战上海”：有资产归属卫生部、行政隶属教育部的复旦大学附属医院；有资产归属上海市、行政隶属教育部的交通大学医学院附属医院；有资产归属上海市、行政隶属中医药大学的中医大附属医院；资产和行政都隶属上海申康医院发展中心的市属医院；隶属解放军总后勤部的第二军医大学附属医院；众多企业举办的职工医院和企业医院；资产和行政隶属各区县政府的二级医院、社区卫生服务中心。

全国众多省会城市，省政府办的省级医院、市政府办的市级医院、医学院的附属医院云集一区，而农村，甚至近郊和远郊地区却连二、三级医院都没有，医疗配置极不均衡。

20年来的医院发展历程，表现出明显的追求规模的发展特征。公立医院床位和规模以数倍的速度剧增，几千个床位的大型公立医院并不罕见。一些城市的每千人口执业医师和每千人口床位都已达到或者超过英美发达国家和香港、新加坡等国际都市。一边是医疗机构拥挤、资源浪费和公立医院之间的恶性竞争；一边是不少区县没有医疗服务中心，郊区和农村医疗资源匮乏。

为了实现双向转诊、分级医疗，医院间以自愿为基础组成了医院集团。不过，这种组合并没有彻底解决医疗资源配置不均衡的问题。

放眼世界，囿于有限的医疗资源与无限增长的医疗服务需求之间的矛盾交织，加之国家对医院的公益性要求和价格核定，各国十分注重医疗资源整合和医疗资源的配置效率。

比如英国、北欧等福利型国家，以区域规划为依据，将大医院与社区医疗机构整合成医疗集团；以功能整合和资源共享为主要内容，将综合性医院与专科医院建设成医疗中心。新加坡将全国的公立医院重组，整合成“新保”和“健保”两个医疗集团，统一规划、公平竞争。香港将所有非营利医院在医院管理局的统一管理、统一财务、统一薪酬、统一采购的基础上，按区域实行网片管理，尽可能地避免网片内专科设置和大型设备重复配置。

即使在美国这样多元办医倾向明显的医疗机构内，也会为了共同的医疗保险偿付利益，而将不同资产的医院以及私人家庭医生组成股份制医疗集团，从而达到缩减成本、提高医疗资源配置效率的目的。

这些不同体制下医疗资源整合的经验，对不同投资主体、不同隶属关系的医院的统一规划、资源整合，都具有借鉴价值。

大变局下的医疗服务体系改革，强调“统筹”。针对多级财政和多头行政形成的发展不平衡和医疗资源配置不均衡，提高统筹层次，建设“网络化城乡基本医疗服务体系”。

上海自2011年探索的“卢湾瑞金医疗联合体”，以市级三甲医院瑞金医院为龙头，整合卢湾区三家二级公立医院和四个社区医疗服务中心，实行统一资源配置、统一行政管理。理事会是最高决策机构，区长担任理事长，瑞金医院院长任联合体总裁、区卫生局局长任副总裁。将原来的区级东南医院转型为养老护理院，原来的区属中心医院功能转型为康复和常见病诊治为主要任务的综合医院，社区医疗服务中心和瑞金医院直接双向转诊、信息共享、医务人员柔性流动，促进了区域内医疗资源的统一配置和高效运作。

未来，以覆盖城乡居民的医疗保障体系为基础，以医疗机构资产属地化统一管理为前提，在政府统一卫生规划下，以统一行政管理、统一资产配置、统一医保核算为主要内容，进行以区域服务需求为依据的城市大医院与社区卫生服务中心的网片整合和城乡一体化的网络整合；以功能为依据的综合性医院与专科医院共享的医疗中心建设；以需求导向、有严格准入监管的医生自由执业制度建设，将会勾画出一幅质量保证、资源优化、就医方便、管理有效的基本医疗服务体系的蓝图。

医疗行为：由趋利向公益转变

医院作为医疗保障的支付对象和医疗服务的提供主体，必然成为医改的载体和焦点。医院的补偿机制和运行机制，也被普遍认为是医疗行为的方向仪与试金石。

在过去相当长的时期，西方市场补偿理论成为我国卫生经济的主流理论，它把医院归属于非生产消费活动，认为政府只需要做好医疗保障，发挥市场的无形之手即可，甚至认为基本医疗不具备公共产品特征，完全可以由市场提供。

在此理论主导下，以美国为代表的西方市场化发达国家，尽管医疗劳务价格较高，医务人员薪酬体系较为规范统一，医疗费用迅速上涨也成为社会诟病的焦点。

我国存在的特殊背景是：政府财政支付能力较弱、劳务价格相对低下、药品加成成为医院三大补偿渠道的主流、医患矛盾较为突出、医保支付按项目结算为主……

在上述补偿机制和运营机制下，医院的收支结余成为医院发展和员工薪酬的主要来源。医院又将收支结余为核心的经济指标作为院科二级分配的主要内容。于是，大处方、大检查、重复检查、过度医疗、医疗费用迅速增长、看病难看病贵就很难避免了。近年来，尽管政府采用了总量控制、结构调整等多种手段调控，但由于收支结余作为补偿的机制没有根本改变，供方诱导消费的医疗行为仍然屡禁不止。

在公立医院补偿机制和方法的选择中，“新计划经济”理论推崇的福利国家补偿理论，即国家将公立医院作为公共产品提供方，通过税收或保险基金筹资，全额拨款。

我国政府和社会财力远远不能满足国民的医疗需求，公立医院一统天下的办医格局使服务效率也不能尽如人意。

因此，初级阶段医院补偿理论应作为我国医改的主要理论。政府加强对公立医院的财政补助，引导公立医院的公益责任，激励公立医院在保证医疗质量的同时维持较高的服务效率。换句话说，在有限的政府财力、医疗资源与无限的医院发展、服务需求的矛盾中，按照效用最大化理论指导医院补偿。

大变局下的公立医院补偿，政府首先要对医院的基本建设、公共卫生、设备购置和学科建设增加投入，强调服务满意为主要内容的费用成本比，维持医院合理补偿的收入成本比，强调控制费用，推行医保预付、全面收支预算和工资总额核定。

政府和办医主体按岗位工作量和绩效考核对医院的工资总额核定，从机制上使医院再无趋利补偿的动机和必要，抑制诱导消费和过度医疗的道德危害，体现需方公平和供方公平的平衡。

医院内部绩效与分配机制也顺势改变，医生的收入与医院、科室的收入脱钩，合理用药、慎用抗生素，以最小的成本追求最佳疗效，保证与患者较为充分的沟通时间，关注质量和健康管理……坚持公益，以社会满意、安全可靠、经济高效、心理健康为医疗行为的准则。

医院院长：由兼职经营者向职业管理者转变

论及我国公立医院院长的角色，必然要谈及我国公立医院法人治理结构的现状与问题，即所有权和管理权缺位、越位、不到位现象并存。我国绝大多数公立医院缺乏明确的出资人代表，公立医院的资产所有权在政府国资委、人事编制权在政府编办、财政预算在政府财政、干部任命权在卫生行政部门。

这导致政府和院长的权利界定不清晰，医院院长拥有如投资决策、预算制定这样的出资人权利，致使内部人控制现象严重；同时又面临人事分配、干部任命等管理权利没有充分落实。这种所有权和管理权界定不清、两权缺位、越位、不到位影响了治理机制的有效建设。医院院长也缺乏科学和常态的绩效评价机制，往往以医院收入、规模效应为目标，趋利现象严重，公益功能弱化也成必然。

长期以来，我国的医院院长多由医学教育背景的医务工作者担任，缺乏系统的管理学培训。谈及职业，许多院长都信誓旦旦地称“医生才是我的终身职业”。那么，医院管理对我国公立医院院长是一份什么样的工作？

我国众多院长的基本工资由其担任医务工作的职称、工龄所决定，与其医院管理的岗位、职责无关；其管理岗位津贴往往只占薪酬的小部分，而且与管理绩效没有关联；专家门诊、手术津贴、医务劳务、科研论文津贴，才是其职业薪酬的主要构成部分。

在这样的职业制度下，某些医院院长被人描述为：上午门诊，下午手术，下班前才想起还有一份兼职管理而召集开会，晚上回家又在撰写他的学术论文。那么，院长在管理上的时间、精力、角色如何得到保证？

调整医院所有者、管理者及利益相关者各自的职责、权利和利益，核心是医院法人治理结构和职业化院长制度。纵观国外公立医院的法人治理结构，无论是委托管理、利益相关方管理或新公共管理模式，在院长经营层之上，普遍有个类似理事会、委员会的决策和议事机构。此类决策或议事机构，虽多由政府委托任命，但往往由非政府官员担任理事长或委员会主任，由社会贤达、医生、社区代表等多元结构组成。

在这样的法人治理结构下，政府应扩大公立医院的管理自主权，医院决策层除保留重大决策和监督权外，应将权力逐级下放给医院管理者。这使公立医院的规模资产聚和、资产效率提高成为可能。同时，也完成了公立医院管理上的政府、决策层、管理者的逐级监督和激励约束，使公立医院管理的责、权、利真正到位，并发挥最大效益。

公立医院法人治理结构管理的另一个重要命题，就是落实医院管理自主权，明确公立医院院长的权责。其中应当重点明确的是，医院院长对医院的日常管理、资产运作、医疗行为负有管理责任。诸多国内外公立医院办医主体，通过如此简政放权、扩大医院自主权、落实医院独立法人地位，实现了落实公立医院公益性、提高医疗质量、加强学科建设、提升服务效率和降低费用成本的目标。

上海申康医院发展中心是全国第一个省市级的管办分开改革试点。在2005年成立之初，上海市政府便将市级医院的资产管理权、财政预算单位、人事编制关系分别由国资委、财政局、编办授权给予了申康中心。同时，成立了拥有医院院长任命权的党委组织。

申康中心作为政府出资人代表和办医主体，行使院长聘任、资产监管、绩效考核的权力。申康中心以规划为统领的战略管理，要求医院以增强公益性和核心竞争力为发展主线，编制有实施举措和量化指标的规划，对医院床位数、医护比、服务量、患者满意度、费用控制、学科人才建设均有具体指标；进行包括收支、工资总额在内的全面预算；以规范、统一、公平的方法对下属28家医院的院长进行每年一次的绩效考核，以坚持公益性、兼顾持续发展和服务效率、员工对管理者满意度为导向，构建医院院长的激励和约束机制，并将医院的人事聘任权、内部结构设置、中层干部聘任、薪酬分配、年度预算执行等自主权真正下放给院长，改变了行政管理过多干涉、报批审核繁杂的弊病。

在医院大变局的背景下，以职业化院长氛围营造和专业化管理为核心的体制将形成。所谓职业化院长，应该将医院管理作为自己获得个人主要收入的工作，要以管理绩效、管理精力、大多数时间用于管理来适应院长这个岗位的需求，而不应该是以专家门诊、查房或手术、撰写业务论文来维持其收入水平。

在此基础上，职业院长应以医院管理为事业，以事业成功的振奋和喜悦为人生追求，将医院管理转变为自己的终生事业。无论什么教育背景，过去是职业医生、职业护士或药师，还是职业管理者，一旦担任院长，就意味着将以医院管理者的身份从事工作。除了管理实践和经验积累外，还应该受过较为系统的管理培训，或者是一定程度的管理方面的在职或继续教育。

而政府和办医主体则应该注意职业院长体制建设，即对职业院长进行系统管理培训，建立有效激励和约束的医院法人治理结构，强调社会效益和高效运营统一的绩效考核，对职业院长制定绩效年薪，营造科学、公平、有效的职业院长选拔、聘任、奖惩机制，让更多医院管理者主动积极地成为以医院管理为终身事业的职业化院长。

管理手段：由传统经验向绩效智能转变

相当长的时期内，大多数医学教育背景的医务人员出身的医院管理者，对传统的医院管理模式和医疗服务流程熟视无睹。挂号、就诊、检查、付费、拿药，每一个环节都在排队和等待中考验着患者的耐心。问诊、体检、实验室报告、诊断、处方或手术，所有的医疗过程的质量保证依赖医生的责任、知识、经验，期待于医生的万无一失。报告、报表、脉冲式的抽查、人为填写的统计数据成为医院管理的基础，导致虚报造假……

针对医疗卫生行业普遍存在的效率不高、资源浪费、就诊流程不畅、重复检查、重复用药的医疗信息隔离，世界各国纷纷以卫生信息化作为医院管理的重要手段。

美国奥巴马的医改方案，斥资数百亿美金，希望通过信息共享达到提高服务效率、资源共享、改善流程的目的。2007年笔者出访北欧芬兰，芬兰政府在卫生部和科技部的合力推动下，每年投入1.6亿欧元，试图实现以统一编码、电子病历为主要内容的区域共享。在2005年即达到全国电子病历应用率96%、全国病人电子档案覆盖率99.4%的惊人成绩，医院管理真正进入智能化时代。

上海自2006年创建“医联工程”，36家三级医院实行门诊诊断、处方用药、检验报告、医学影像、出院病案首页和出院小结的实时共享，2013年全市所有600家医院的健康网信息共享。

病人可以通过医联网和健康网的门户平台进行全市专家门诊网上预约和检验报告网上查询；病人在医院就诊，一次挂号预付，在医院内化验、影像检查无需付费，最后一次付费结算取药，全程电子无纸化。

医生看诊时将病人医保卡或健康卡放入读卡机，即可获得病人的健康档案和在本市任何医院就诊的所有记录，当医生重复用药或重复检查时，电脑会自动智能提醒。医生用药中的配伍禁忌，对肝功能损害者的肝毒性药物应用、对肾功能不全者的肾毒性药物应用都会收到智能警示；最新治疗方案、儿童用量核算等都可以直接从知识库中获取，临床路径的电子化成为可能。

医生查房、护士的血压、体温、监护都可在无线终端直接输入；病床病人的任何监测指标和检验报告有异常时，会自动在床位主管医师的智能手机上显示，医生可以在智能手机上医嘱处理。

医院绩效考核管理的工作量统计、费用监管、质量控制、药品耗材的跟踪、人财物的管理都在实时、可信的信息化平台上实施；双向转诊、慢病管理、社区医疗卫生与三级医院的信息共享、远程会诊、公共卫生和传染病监控在卫生信息化的基础上更为科学有效。

医院大变局下的卫生信息化应用，将对提高医疗质量、改善服务流程、促进资源共享、加强医院管理起到巨大的推进作用。

如果将医改比作泰坦尼克号，那么，公立医院改革就是一座无法绕开的冰山，其改革难度大、涉及面广直接影响到医改的成败。

十八届三中全会，以“问题倒逼改革”的研究模式，将医疗卫生作为社会矛盾明显、群众切身利益的突出问题的重大改革领域。《关于全面深化改革的若干重大问题的决定》，对公立医院的改革之路，从资源配置、办医格局、服务体系、管理机制、补偿机制、改革途径进行了清晰、明确的导向。

公立医院改革的大变局势不可挡。面对大变局，医院相应的战略转型成为必然。只有剖析现状和问题，借鉴国内外先进经验和历史教训，按照卫生发展规律，结合国情民情，应用现代化先进手段，才能达到理想的彼岸。

高解春：复旦大学医院管理研究所所长