胆总管塑料支架在内镜逆行胰胆管造影术胆总管难取结石78例应用

贾殿萍，王 翔

（1常州市第七人民医院消化内科，江苏213000；2南京医科大学二附院消化医学中心）

胆总管塑料支架在内镜逆行胰胆管造影术胆总管难取结石78例应用

贾殿萍1，王 翔2

（1常州市第七人民医院消化内科，江苏213000；2南京医科大学二附院消化医学中心）

目的：评价胆总管塑料支架在经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)难取性胆总管结石中应用效果。方法：胆总管结石78例因ERCP取石困难而置入胆总管塑料支架，3个月后复行ERCP取石治疗，评价再次取石的效果。结果：3个月后拔除胆总管塑料支架并再次行ERCP发现，A组结石缩小至8～43mm,平均18.4mm。B组结石缩小至5～14mm，平均10.2mm。扩张乳头碎石处理后成功取出结石72例（92.3%）。未能成功取石6例，再次置入胆总管塑料支架，3个月后再次行ERCP治疗后均取石成功。多发性结石较前减少28例，无1例严重并发症发生。结论：难取性结石置入胆总管塑料支架3个月后再行ERCP术，风险明显下降，并发症明显减少，操作难度相对减小。

胆总管结石；经内镜逆行胰胆管造影术；胆总管塑料支架

随着内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的发展进步，越来越显示其“微创治疗”的优越性，应用的范围、适应证越来越广泛。特别是在胆道梗阻性疾病，如胆总管结石的内镜治疗之中，不断地体现出ERCP术独特的重要应用价值。2010年10月—2013年10月，南医大二附院及常州市第七人民医院收治胆总管结石78例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胆总管结石78例，其中男42例,女36例,年龄58～90岁，平均70.4岁，因上腹部疼痛、腹胀、发热或黄疸等临床表现入院。按结石大小分为A、B两组，A组56例，其中单发性结石32例，多发性结石24例（2～12枚，平均近5枚）。结石直径15～45mm,平均为22.6mm。B组（10mm≤结石直径< 15mm）22例，其中单发性结石10例，多发性结石（2～18枚，平均近6枚）12例，

1.2 方法 （1）术前行B超、磁共振成像胆胰管造影（MRCP）或上腹部CT检查确诊胆总管结石。十二指肠镜为OLYMPUSTJF-260治疗镜,Olympus三腔切开刀、导丝、网篮、球囊、柱状扩张气囊、胆总管塑料支架、鼻胆引流管等，造影剂选用碘海醇注射液。术前口服利多卡因胶浆咽部麻醉，麻醉师评估患者全身情况后予以右美托咪定及瑞芬太尼联合镇静、镇痛下清醒麻醉，肌注山莨菪碱10mg，予吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测。十二指肠镜插至十二指肠降部，观察乳头大小及形状后予切开刀联合导丝插至胆总管。造影观察结石大小，数目，胆总管扩张程度等情况，切开乳头。术中镜下发现乳头行EST切开或扩张处理后，若相对结石仍开口过小，乳头旁憩室，结石过大过硬，必要时可扩张乳头后行取石治疗。难取结石者予置入1～3枚7F～8.5F胆总管塑料支架，暂时解除梗阻症状，待病情平稳出院。3个月后嘱其再次入院拔除胆总管塑料支架，并再行ERCP取石处理。

1.3 统计学处理 应用SPSS11.0统计学软件进行数据处理，样本均数的组间差异性比较采用t检验，率的组间差异性比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

胆总管结石78例3个月后拔除胆总管塑料支架并再次行ERCP治疗后发现，A组结石中胆总管造影提示结石缩小至8～43mm,平均18.4mm。B组结石缩小至5～14mm，平均10.2mm。扩张乳头并予碎石处理后成功取出结石72例（92.3%）。未能成功取石6例，再次置入胆总管塑料支架，3个月后再次行ERCP治疗后均取石成功。取石中发现，多发性结石患者结石数目较前次减少28例，无1例严重并发症发生。

表1 难取性胆总管结石78例塑料支架置入3个月后再行ERCP取石分析 例

3 讨 论

ERCP技术诞生于20世纪60年代末，我国1973年开始应用，经过40多年的发展已达到了国际先进水平。ERCP具有最高的诊断敏感性和准确性，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准[1]。且现已成为融合诊断、治疗于一体的完整的学科体系，在胆胰疾病临床诊疗中发挥着重要的作用。在胆总管结石诊疗中，以往需采取外科手术治疗，存在手术创伤大、术后恢复慢、结石残余或复发难处理等问题。在采用ERCP技术后，只需通过十二指肠乳头小切口，即可对肝外胆管结石进行碎石、取石、清理等操作，既不开刀打孔，又能很好地避免了以上问题[2]。

本组合并十二指肠乳头旁憩室51例（65.38%），十二指肠乳头旁憩室与胆管结石的关系已有许多报道，认为胆管结石的发生与憩室大小、憩室内乳头等密切相关[3]。十二指肠乳头旁憩室有可能是引起胆道结石的原因之一，其机制可能是憩室影响乳头括约肌的功能，改变了胆管下段及壁内段胆管的走向，使胆管下段迂曲，扩张，形成涡流，从而引起结石高发。

EST治疗胆总管结石具有不需要全身麻醉，创伤小，并发症少，病死率低及疗效好等优点。尤其适用于：胆囊切除术后的胆总管结石，胆管结石术后复发，胆囊结石合并胆管结石，无手术条件者。随着EST技术在ERCP中的运用，胆总管取石成功率逐渐提高。本组78例均行EST治疗，胆总管结石大于1.0cm，切开长度以中小切开为主。结石大于1.5cm则行大切开，必要时配合气囊扩张乳头口，先予机械碎石再取石。ERCP常见并发症为胆道感染、继发性胰腺炎、出血、消化道及胆道穿孔等。国外报道并发症发生率为0.78%～3.0%，病死率0～2%[4]，本组无1例严重并发症发生。

另外在难取性胆总管结石中，放置胆总管塑料支架可产生暂时的引流和胆系的减压，这对于结石太大、内镜下无法首次取石且手术风险高者，是一种有效选择[5]。对于内镜下取出困难的胆总管结石，插入塑料胆道支架可作为临时或永久治疗措施。一系列前瞻性研究中已证实，取石困难老年患者在内镜下置管后症状消失，从而避免了手术治疗。也有研究报道在经过一段时间的胆道支架引流后结石缩小[6]。胆道支架对胆总管结石大小改变的确切机制目前尚不清楚，但支架引流后胆汁溶解度的改善，以及支架和结石之间的机械摩擦可能发挥一定作用的[7]。

[1]中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南(2010版)(一)[J]．中华消化内镜杂志，2010,27（3）：113-118．

[2]Menon K,Barkun AN,Romagnuolo J,et al.Patient satisfaction after MRCP and ERCP[J].Am JGastroenterol,2001,96 (9):2646-2650.

[3]Christoforidis E,Goulimaris I,Kanellos I,et al..The role of juxtapapillary duodenal diverticula in biliary stone disease[J]. Gastrointest Endosc,2002,55(4):543-574.

[4]Mergener K,Baillie J.Complications of endoscopy[J].Endoscopy,1998,30(2):230-243.

[5]宛新建，胡冰，刘枫，译．高级消化内镜:ERCP[M]．上海：上海科学技术出版社，2010：84-85．

[6]Chan AC,Ng EK,Chung SC,et al.Common bile duct stones become smaller after endoscopic biliary stenting[J].Endoscopy,1998,30(4):356-359.

[7]Chopra KB,Peters RA,O'toole PA,et al.Randomised study of endoscopic biliary endoprosthesis versus duct clearance for bileduct stones in high-risk patients[J].Lancet,1996,348 (930):791-793.

R575.6+2

B

2013-12-11

1006-2440（2014）01-0089-02