子宫下段收缩乏力致产后出血12例临床分析

孙润蛟　宋立燕

【摘要】 目的：通过分析子宫下段收缩乏力导致的产后出血病例的特点，总结出子宫下段收缩乏力引起产后出血的具体治疗方法，为以后产科对子宫下段收缩乏力致产后出血的预防、监测、治疗提供依据，从而降低其发病率和死亡率。方法：回顾本院2009年6月-2013年5月收治的因子宫下段收缩乏力致产后出血的住院分娩产妇12例的临床资料，经过一种或几种方法联合治疗，观察术后24 h内出血量及相关指标，分析其发病特点、处理措施及预后。结果：12例患者经过治疗，均取得满意效果，预后良好，均保留子宫并痊愈出院，产后42 d及3个月随访无异常。结论：子宫下段收缩乏力比较子宫体收缩乏力的研究报道相对较少，一旦出现，容易被忽略，出血量大并且非常凶险，如抢救不及时、措施不到位可危及产妇健康及生命。掌握至少一种或几种治疗方法联合应用可减少产后出血的发生，减少病死率。

【关键词】 子宫下段收缩乏力； 产后出血； 治疗方法

产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL，是产科危及孕产妇生命的严重并发症之一。子宫收缩乏力是产后出血的重要原因[1]，而子宫下段收缩乏力较子宫体收缩乏力处理起来更为复杂，往往发生时间早、出血量大，如不及时发现处理会对产妇生命造成威胁。现总结、分析本院过去5年收治的产妇中因子宫下段收缩乏力致产后出血病例如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年6月-2013年5月因子宫下段收缩乏力致产后出血的住院分娩产妇12例，所有产妇均有完整的病例记录。患者年龄21～43周岁，平均29.348周岁。孕36+5～42+3周，平均（39.65±1.39）周。其中初产妇5例，经产妇7例；有产后出血史1例；有流产史者6例。合并妊娠高血压疾病者1例；合并缺铁性贫血者（轻）1例；前置胎盘1例。

1.2 子宫下段收缩乏力致产后出血患者的发病特点 子宫体收缩良好，质硬，呈球形，子宫下段及宫颈软，下段扩张膨隆，有血块，排除软产道裂伤；或剖宫产术中见大量鲜血自下段向切口处涌出，排除子宫切口边缘的血窦出血，排除软产道裂伤，普通宫缩剂无效。

1.3 产后出血发生的分娩方式及出血时间 发生于阴道分娩者5例，均于胎盘娩出后发现；发生于剖宫产者7例，其中发生于剖宫产术中4例，剖宫产术后清理阴道积血时2例，剖宫产术后1.5 h时1例。

1.4 出血量 按照临床表现法（估计阴道流血量或术中出血量+失血性休克症状）结合休克指数（心率/收缩压）法，失血量多于500 mL小于1000 mL者7例（阴道分娩者3例，剖宫产4例），多于1000 mL小于1500 mL者4例（阴道分娩者2例，剖宫产2例），多于2500 mL者1例（试产后因头盆不称行剖宫产者）；患者中输血者4例。

1.5 产程情况及剖宫产指征 其中5例阴式分娩产妇中，1例有产后出血史；1例巨大儿；2例初产妇临产后因精神紧张及第一产程延长，静脉使用地西泮及宫颈封闭后因持续性枕横位行会阴切开术+胎头吸引术助娩；1例产程中无特殊情况。7例剖宫产患者手术指征中：持续性枕后位2例，前置胎盘1例，社会因素2例（术中发现胎盘粘连1例），相对头盆不称（第二产程）2例（胎儿娩出后发现子宫切口延裂并子宫下段部分肌层破裂）。

1.6 治疗方法 在缩宫素及米索前列醇、卡孕栓等基础用药无改善情况下，在阴道分娩产妇中分别采用：无齿卵圆钳钳夹宫颈及子宫下段3例；经阴道后穹窿填塞纱布+腹部耻骨联合上方向下按压1例；经宫腔填塞纱布+卡前列素氨丁三醇1例。在剖宫产病例中分别采用：剖宫产术中子宫腔填塞纱布+卡前列素氨丁三醇2例；局部胎盘剥离面出血缝合后子宫下段纱布填塞压迫+局部按压止血1例；1例行卵圆钳钳夹子宫下段及破裂口后，行子宫延裂切口缝合修补+子宫下段部分破裂肌层间断缝合止血+卡前列素氨丁三醇+局部按压；剖宫产术后清理阴道时发现行子宫腔填塞纱布压迫止血1例；卵圆钳钳夹子宫颈及子宫下段1例；剖宫产术后1.5 h宫腔水囊填塞压迫止血1例（26号Foley导尿管3个，注射生理盐水约70 mL）。且必要时进行输血。

1.7 观察指标 连续动态观察产妇24 h内的出血量及生命体征、血常规等相关指标。产后3、7、42 d泌乳及子宫复旧情况。24 h动态观察阴道流血量包括：异常出血时连续观察，出血纠正后，产后2小时内每30分钟观察一次，产后2～6小时内每1小时观察一次，产后6～24 h每4小时观察一次。相关指标包括一般状态，心率、血压、脉搏、宫底的质地及高度，血常规监测等。

2 结果

所有患者在给予相关处置后，出血量在5～15 min后均明显减少；经输血、输液等对症治疗后一般状态明显好转，生命体征平稳；阴道允许少量流血，但治疗后出血量24 h均小于100 mL，均保留子宫成功；无产褥感染等并发症，产后正常泌乳，恶露正常，3～8 d后出院。

随访情况：对产妇进行42 d内随访，均正常哺乳，无产褥感染及晚期产后出血；产后42 d及剖宫产术后3个月门诊复查子宫复旧良好。

3 讨论

子宫下段是子宫峡部在妊娠12周后逐渐拉伸变薄，扩展成宫腔的一部分，临产后伸展至7～10 cm，成为软产道的一部分，由子宫动脉下行及阴道动脉供血。正常子宫在胎盘、胎膜娩出后立即收缩成硬实的球状体，胎盘附着部最薄，产后经过几次阵缩样的收缩变厚，而子宫下段在产后6～8 h收缩最明显[2]。本研究表明，胎盘因素、产程异常及下段被过度拉长是子宫下段收缩乏力性出血的主要原因，影响子宫收缩和缩复的因素，均可导致子宫下段收缩乏力性出血。正常情况下，在胎盘剥离后，其止血主要是依靠子宫肌层的收缩压迫血管使管腔关闭。而在前置胎盘、胎盘粘连等病例中，胎盘附着于肌纤维较少的子宫下段、多胎及羊水过多致子宫下段过度膨胀、多次的妊娠、人流、刮宫导致子宫内膜损伤，胎膜早破、感染致子宫纤维退行性变；第二产程延长、胎头长时间压迫致宫颈及下段肌层缺血、水肿脆性增加均影响子宫下段的收缩，其他如体力衰竭、精神过度紧张，临产后过多使用镇静药、原有全身急慢性疾病等因素均可致子宫平滑肌细胞丧失正常的收缩和缩复能力，继而引起子宫下段收缩乏力；同时术中切口和胎盘附着面的出血无法自然减少或停止，从而引发大出血。另外，很多研究产后出血的文献中都阐明了剖宫产及阴道助产的产后出血率明显高于自然分娩。其原因是：剖宫产手术中子宫平滑肌纤维被切断，破坏了子宫肌壁的完整性，使得分娩后子宫收缩力明显下降。但剖宫产又多数是子宫收缩乏力、产程异常或有妊娠合并症等而施术。通过对软产道的损伤及手术时间的延长，从而互为影响增加产后出血机会。这些因素互为因果，又相互影响。

综上所述，预防的关键是保护产力及恢复子宫收缩肌收缩功能。因此，应教育年轻人自律自爱，摈弃婚前性行为，指导已婚夫妇根据具体情况采取最佳避孕措施。实行计划生育，是防治胎盘因素所致产后出血的有力保证。一般在施行人工流产后应避孕半年以上，才可再次怀孕，使子宫内膜能够完成自然修复，保证蜕膜健康发育，使孕卵正常种植，以降低前置胎盘、胎盘粘连及植入性胎盘的发生率。同时应加强孕前孕时保健工作，及早建卡检查，对妊高征、贫血等妊娠合并症给予积极的防治。应严格产前检查，经产妇有子宫收缩乏力病史的应提前预防，初产妇应仔细观察产程进展情况，发现异常时及时干预，采取正确的分娩方式，严格剖宫产指征；产后密切观察出血情况，及时发现并采取措施。

在治疗上，有学者在加拿大妇产科学会“产后出血的预防和处理指南”的补充中提到：选择治疗方法的原则尤其是宫缩乏力引起的产后出血，要遵循先简单、后复杂，先无创后有创的原则[3]。本研究在治疗子宫下段收缩乏力引起的产后出血的过程中即应用此原则。运用药物、局部按压、无齿卵圆钳钳夹宫颈及子宫下段、子宫下段填塞纱布压迫止血、子宫腔填塞纱布止血、子宫腔水囊填塞等一种或几种方法联合应用并取得了良好的效果。欣母沛（卡前列素氨丁三醇）作为二线药物，可引起全子宫协调有力的收缩。近年来已作为一线药物使用。它可使整个子宫平滑肌收缩加强，子宫内压力增高，创面血窦和血管迅速关闭，从而达到止血目的。肌内注射后15 min即达到峰值，作用时间可持续2～3 h，并可软化和扩张宫颈，临床上可用于治疗因子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血[4]。有学者建议在高危患者（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等），欣母沛可直接用于第三产程的预防性应用[5]。局部压迫止血的原理是压迫血管，使之形成永久的凝血块。对于阴道顺产的子宫下段收缩乏力所致产后出血患者，用卵圆钳钳夹宫颈及子宫下段有机械性止血作用，其原理是一方面对子宫下段及宫颈剥离面出血起局部钳夹的止血作用；另一方面，通过刺激子宫颈管的神经末梢，反射性地刺激子宫收缩，经2 h子宫下段及宫颈的血窦闭合后，再取出卵圆钳，既能起止血作用，又能恢复血供[6]。在实践中，宫颈钳夹简单、安全、止血可靠，无宫颈坏死及输尿管损伤等副作用[7]。同样的方法在剖宫产术中也可同时应用，从而起到减少出血并为进一步的处理赢得时间。宫腔填塞纱布的应用在子宫体收缩乏力中应用较广，此方法对于子宫下段收缩乏力致产后出血同样有效：其止血的原理是压迫血管，使之形成永久的凝血块，但要注意不能留空隙防止隐性出血。宫腔水囊填塞的机理是利用水囊的可变形性，根据流体静力学的原理，水囊充盈后呈一柔软的球体，可随宫腔变形，在宫内对子宫壁产生压力，压迫子宫开放的静脉窦。目前已有很多相关水囊宫腔填塞治疗产后出血的报道[8-9]，特别适用于产后早期子宫下段收缩乏力、前置胎盘及需转诊者。也可使用大号（26号）Foley一个或多个尿管置入宫腔，并往小泡内注入60～80 mL生理盐水压迫止血，尿管的开口可起到引流宫腔内出血并观察的作用[10-12]。除了上述几种方法外，目前很多医院还可以采用盆腔血管缝扎及子宫下段压迫缝合术，髂内动脉或子宫动脉栓塞术等，这些方法止血效果亦不错，但技术不易掌握，且要求高，本文不做赘述。

因子宫下段收缩乏力引起的产后出血容易被忽略，且处理起来更为棘手。产科医师应严格重视，作到心中有数；学习各种处理方法，因地制宜，根据医院自身条件，个人技术水平，出血原因及患者情况，针对实际情况采取合适的处理方式，一种或几种方法联合使用。如此才能有效止血，避免子宫切除，并取得良好的效果。

参考文献

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（收稿日期：2013-09-04） （本文编辑：蔡元元）