微创改良术与传统手术治疗Chiari畸形合并脊髓空洞症的效果分析

史进　齐平建

【摘要】 目的：探讨微创改良术治疗Chiari畸形合并脊髓空洞症的效果，并与传统手术对比，为Chiari畸形合并脊髓空洞症的最佳术式选择提供依据。方法：根据手术方案将本院2009年2月-2012年2月期间收治并确诊的65例Chiari畸形合并脊髓空洞症患者随机分为传统组（n=32，接受传统手术治疗）和改良组（n=33，接受微创改良手术治疗），于出院时分析两组的常见临床症状（神经功能、膀胱功能、感觉及运动障碍）的恢复时间，近期疗效，出院后1年随访其远期疗效，住院期间及远期并发症情况。结果：两组的常见临床症状恢复时间及住院期间近期疗效的差异均无统计学意义（P>0.05）。改良组出院后远期并发症总发生率低于传统组，比较差异有统计学意义（P<0.05），头痛、发热及脑脊液漏的发生率均较低。改良组疾病控制率为96.97%，远高于传统组的75.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。改良组的术后的脊髓空洞长度小于传统组（P<0.05）。结论：两种手术的近期疗效相当，但微创改良术的远期疗效较优，并发症较少，可在Chiari畸形合并脊髓空洞症治疗中推广。

【关键词】 微创改良术； 传统手术； Chiari畸形合并脊髓空洞症； 随访

Chiari畸形（Chiari malformation）是一种常见的神经外科畸形，主要特征为小脑扁桃体下疝入枕骨大孔，一般会合并脊髓空洞（Syringomyelia，SM）[1]。胚胎时期导致的枕骨发育不良，导致后颅凹容积相对狭小，因此造成小脑幕向上飘移，继发形成小脑扁桃体下疝[2]。Chiari畸形合并脊髓空洞者一般会伴有明显神经系统症状和临床表现，因此对于此类患者一般首选手术治疗[3]。通过手术可解除小脑扁桃体下疝对脑干及小脑的压迫，同时恢复枕大孔区脑脊液循环通畅，缓解神经系统症状[4]。目前，治疗Chiari畸形合并脊髓空洞的手术类型较多，但对每种手术的适应证及疗效还存在争议。本研究对本院收治的Chiari畸形合并脊髓空洞患者实施下疝至颈椎管内的小脑扁桃体切除，同时联合后颅窝充分减压及硬膜减张缝合，得到较好的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年2月-2012年2月期间收治并确诊的65例Chiari畸形合并脊髓空洞症患者。其中男37例，女28例；年龄14～63岁，平均（42.7±9.6）岁；病程为30 d～19年，平均（7.4±4.8）年；小脑扁桃体峡下疝深度3～18 cm，平均（9.5±6.7）cm；空洞腔长度为2～12节段，平均（7.1±5.3）节段。具体分型：枕大孔区受压型27例，发作性颅内压增高型17例，脊髓中央部受损型9例，小脑型7例，球麻痹型5例。纳入标准：（1）初诊初治患者；（2）合并不同程度脊髓空洞；（3）枕大池部位减少或消失；（4）签署手术同意书。排除随访资料不完整者。依据不同手术方案将患者分为传统组32例和改良组33例，两组患者的性别及病情等一般资料均差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 两组均采用气管全身麻醉，取侧卧位，采用Mayfield头架固定头部。传统组采用传统手术治疗（后颅窝充分减压）。改良组采用微创改良手术，具体步骤：于外隆突至第3颈椎棘突连线处行枕下后正中直切口，依次显露枕骨鳞部、枕大孔及寰椎后弓；咬除枕骨鳞部、枕大孔后缘及寰椎后弓后，切除增厚的寰枕筋膜；显微镜下辅助切开硬膜，依次分离硬膜内层、松解蛛网膜，纵形切开小脑扁桃体表面的软膜，软膜下吸除下疝至颈椎管内的小脑扁桃体；缝合软膜后行第四脑室正中孔处的黏连松解，保证第四脑室正中孔处的脑脊液引流通畅；术中保持小脑扁桃体表面软膜完整，止血后，采用人工硬膜修补材料缝合硬膜，钛板修补颅骨缺损。术后密切监视并发症。

1.3 观察指标及评价标准 于出院时分析两组的常见临床症状（神经功能、膀胱功能、感觉及运动障碍）的恢复时间，近期疗效，出院后1年随访其远期疗效，住院期间及远期并发症情况。疗效评价标准见参考文献[5]。改善：临床症状或体征消失；稳定：临床症状或体征无变化；恶化：临床症状或体征加重。将改善+稳定计为疾病得到控制。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组常见临床症状的恢复时间 传统组的神经功能、膀胱功能、感觉及运动障碍的恢复时间与改良组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组住院期间的并发症及一般指标 改良组住院期间的并发症总发生率低于传统组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。改良组术后的脊髓空洞长度为（1.31±0.64）节段，小于传统组的（2.27±0.75）节段，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组的近远期疗效比较 两组近期疗效比较的差异无统计学意义（P>0.05）；在远期随访中，改良组的恶化率为3.03%，远低于传统组的25.00%， 两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；改良组疾病控制率为96.97%，远高于传统组的75.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组远期并发症比较 改良组出院后远期并发症总发生率低于传统组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

Chiari畸形合并脊髓空洞一般会出现神经系统症状和临床表现，手术是治疗该病的首选，其基本思路为解除小脑扁桃体下疝对周围组织（如延髓和颈髓）的压迫，同时扩大后颅窝容积，改善被压迫部位的血供。但不同手术的适应证、疗效及手术方式均不同。

刘彬等[6]对62例Chiari畸形合并脊髓空洞患者分别剪开硬脑膜行硬膜成形术和未剪开硬膜行环枕筋膜松解，其发现硬膜成形术的远期疗效好，术后1年临床改善率高，其认为枕大孔区减压硬膜成形术是治疗该合并症的合理术式。而沈建等[5]的研究指出与后颅窝成形术相比，枕大池成形术的远期疗效较优，症状改善率较高，尤其在缩短术后脊髓空洞长度上效果显著，建议枕大池成形术为该合并症治疗的理想术式。刘彬等[7]对采用枕大孔减压及硬膜成形术治疗的Chiari畸形合并脊髓空洞患者分别采用硬膜补片或自体阔筋膜来行硬膜修补，认为硬膜补片可作为可靠的修补硬膜缺损的硬膜替代物，表明硬膜修补在Chiari畸形合并脊髓空洞手术治疗中的重要意义。而本研究在传统后颅窝充分减压术的基础上进行改良，联合小脑扁桃体切除及硬膜减张缝合，取到了较好的效果，具体表现在近远期并发症总发生率均低于传统组（P<0.05），且远期随访中其恶化率较低，而疾病控制率较高。主要与其既对狭小的后颅窝充分减压，及有效解除了小脑扁桃体下疝对延髓和颈髓的压迫有关。但在手术中要注意以下几点：（1）合理的安置体位，避免由颈部过度屈曲和后仰加重小脑扁桃体对延髓和颈髓的压迫；（2）控制好后颅窝的减压范围；（3）在保持软膜完整的前提下切除下疝的小脑扁桃体切除；（4）加强第四脑室正中孔处的黏连松解，保证脑脊液引流顺畅；（5）硬膜的减张缝合。

本改良手术在微创的前提下，保留了软膜功能的完整性，吸除下疝至颈椎管内的小脑扁桃体，同时松解第四脑室正中孔处的黏连，有效的疏通了脑脊液引流，不仅获得了较好的减压效果，同时也缓解了脊髓空洞。但本手术仍有部分患者效果不佳，可能与其小脑扁桃体下疝的发病机制有关，可考虑其他原因。

综上所述，微创改良术的远期疗效较优，并发症较少，应在切除下疝至颈椎管内的小脑扁桃体的同时联合后颅窝充分减压及硬膜减张缝合，该改良术式可在Chiari畸形合并脊髓空洞症治疗中推广。

参考文献

[1]佟怀宇，余新光，张远征，等.分期前后方减压治疗合并颅底陷入的Chiari畸形[J].中华神经外科杂志，2012，28（8）：759-763.

[2]马维宁，李春，张明杰，等.枕骨大孔减压伴硬膜外层切开术在治疗Chiari畸形Ⅰ型中的应用[J].中国医科大学学报，2012，41（7）：630-633.

[3]张玉琪，王忠诚，马振宇，等.小脑扁桃体切除并脊髓中央管口松解术治疗合并脊髓空洞的Chiari畸形[J].中华神经外科杂志，2004，20（3）：215-217.

[4]罗飚.两种手术方式治疗Arnold ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞的临床疗效比较[J].浙江临床医学，2012，14（7）：805-807.

[5]沈建，徐庆生，叶科，等.两种不同术式治疗Chiari畸形合并脊髓空洞症的疗效分析[J].中华神经外科杂志，2008，24（12）：922-924.

[6]刘彬，王振宇，李振东，等.不同手术方式治疗ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞的临床研究[J].中华神经医学杂志，2005，4（11）：1137-1139.

[7]刘彬，王振宇，李振东，等.硬膜补片与自体筋膜成形修补术治疗Chiari畸形合并脊髓空洞症的对照研究[J].北京大学学报（医学版），2005，37（6）：629-632.

（收稿日期：2013-07-22） （本文编辑：黄新珍）

【摘要】 目的：探讨微创改良术治疗Chiari畸形合并脊髓空洞症的效果，并与传统手术对比，为Chiari畸形合并脊髓空洞症的最佳术式选择提供依据。方法：根据手术方案将本院2009年2月-2012年2月期间收治并确诊的65例Chiari畸形合并脊髓空洞症患者随机分为传统组（n=32，接受传统手术治疗）和改良组（n=33，接受微创改良手术治疗），于出院时分析两组的常见临床症状（神经功能、膀胱功能、感觉及运动障碍）的恢复时间，近期疗效，出院后1年随访其远期疗效，住院期间及远期并发症情况。结果：两组的常见临床症状恢复时间及住院期间近期疗效的差异均无统计学意义（P>0.05）。改良组出院后远期并发症总发生率低于传统组，比较差异有统计学意义（P<0.05），头痛、发热及脑脊液漏的发生率均较低。改良组疾病控制率为96.97%，远高于传统组的75.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。改良组的术后的脊髓空洞长度小于传统组（P<0.05）。结论：两种手术的近期疗效相当，但微创改良术的远期疗效较优，并发症较少，可在Chiari畸形合并脊髓空洞症治疗中推广。

【关键词】 微创改良术； 传统手术； Chiari畸形合并脊髓空洞症； 随访

Chiari畸形（Chiari malformation）是一种常见的神经外科畸形，主要特征为小脑扁桃体下疝入枕骨大孔，一般会合并脊髓空洞（Syringomyelia，SM）[1]。胚胎时期导致的枕骨发育不良，导致后颅凹容积相对狭小，因此造成小脑幕向上飘移，继发形成小脑扁桃体下疝[2]。Chiari畸形合并脊髓空洞者一般会伴有明显神经系统症状和临床表现，因此对于此类患者一般首选手术治疗[3]。通过手术可解除小脑扁桃体下疝对脑干及小脑的压迫，同时恢复枕大孔区脑脊液循环通畅，缓解神经系统症状[4]。目前，治疗Chiari畸形合并脊髓空洞的手术类型较多，但对每种手术的适应证及疗效还存在争议。本研究对本院收治的Chiari畸形合并脊髓空洞患者实施下疝至颈椎管内的小脑扁桃体切除，同时联合后颅窝充分减压及硬膜减张缝合，得到较好的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年2月-2012年2月期间收治并确诊的65例Chiari畸形合并脊髓空洞症患者。其中男37例，女28例；年龄14～63岁，平均（42.7±9.6）岁；病程为30 d～19年，平均（7.4±4.8）年；小脑扁桃体峡下疝深度3～18 cm，平均（9.5±6.7）cm；空洞腔长度为2～12节段，平均（7.1±5.3）节段。具体分型：枕大孔区受压型27例，发作性颅内压增高型17例，脊髓中央部受损型9例，小脑型7例，球麻痹型5例。纳入标准：（1）初诊初治患者；（2）合并不同程度脊髓空洞；（3）枕大池部位减少或消失；（4）签署手术同意书。排除随访资料不完整者。依据不同手术方案将患者分为传统组32例和改良组33例，两组患者的性别及病情等一般资料均差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 两组均采用气管全身麻醉，取侧卧位，采用Mayfield头架固定头部。传统组采用传统手术治疗（后颅窝充分减压）。改良组采用微创改良手术，具体步骤：于外隆突至第3颈椎棘突连线处行枕下后正中直切口，依次显露枕骨鳞部、枕大孔及寰椎后弓；咬除枕骨鳞部、枕大孔后缘及寰椎后弓后，切除增厚的寰枕筋膜；显微镜下辅助切开硬膜，依次分离硬膜内层、松解蛛网膜，纵形切开小脑扁桃体表面的软膜，软膜下吸除下疝至颈椎管内的小脑扁桃体；缝合软膜后行第四脑室正中孔处的黏连松解，保证第四脑室正中孔处的脑脊液引流通畅；术中保持小脑扁桃体表面软膜完整，止血后，采用人工硬膜修补材料缝合硬膜，钛板修补颅骨缺损。术后密切监视并发症。

1.3 观察指标及评价标准 于出院时分析两组的常见临床症状（神经功能、膀胱功能、感觉及运动障碍）的恢复时间，近期疗效，出院后1年随访其远期疗效，住院期间及远期并发症情况。疗效评价标准见参考文献[5]。改善：临床症状或体征消失；稳定：临床症状或体征无变化；恶化：临床症状或体征加重。将改善+稳定计为疾病得到控制。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组常见临床症状的恢复时间 传统组的神经功能、膀胱功能、感觉及运动障碍的恢复时间与改良组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组住院期间的并发症及一般指标 改良组住院期间的并发症总发生率低于传统组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。改良组术后的脊髓空洞长度为（1.31±0.64）节段，小于传统组的（2.27±0.75）节段，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组的近远期疗效比较 两组近期疗效比较的差异无统计学意义（P>0.05）；在远期随访中，改良组的恶化率为3.03%，远低于传统组的25.00%， 两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；改良组疾病控制率为96.97%，远高于传统组的75.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组远期并发症比较 改良组出院后远期并发症总发生率低于传统组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

Chiari畸形合并脊髓空洞一般会出现神经系统症状和临床表现，手术是治疗该病的首选，其基本思路为解除小脑扁桃体下疝对周围组织（如延髓和颈髓）的压迫，同时扩大后颅窝容积，改善被压迫部位的血供。但不同手术的适应证、疗效及手术方式均不同。

刘彬等[6]对62例Chiari畸形合并脊髓空洞患者分别剪开硬脑膜行硬膜成形术和未剪开硬膜行环枕筋膜松解，其发现硬膜成形术的远期疗效好，术后1年临床改善率高，其认为枕大孔区减压硬膜成形术是治疗该合并症的合理术式。而沈建等[5]的研究指出与后颅窝成形术相比，枕大池成形术的远期疗效较优，症状改善率较高，尤其在缩短术后脊髓空洞长度上效果显著，建议枕大池成形术为该合并症治疗的理想术式。刘彬等[7]对采用枕大孔减压及硬膜成形术治疗的Chiari畸形合并脊髓空洞患者分别采用硬膜补片或自体阔筋膜来行硬膜修补，认为硬膜补片可作为可靠的修补硬膜缺损的硬膜替代物，表明硬膜修补在Chiari畸形合并脊髓空洞手术治疗中的重要意义。而本研究在传统后颅窝充分减压术的基础上进行改良，联合小脑扁桃体切除及硬膜减张缝合，取到了较好的效果，具体表现在近远期并发症总发生率均低于传统组（P<0.05），且远期随访中其恶化率较低，而疾病控制率较高。主要与其既对狭小的后颅窝充分减压，及有效解除了小脑扁桃体下疝对延髓和颈髓的压迫有关。但在手术中要注意以下几点：（1）合理的安置体位，避免由颈部过度屈曲和后仰加重小脑扁桃体对延髓和颈髓的压迫；（2）控制好后颅窝的减压范围；（3）在保持软膜完整的前提下切除下疝的小脑扁桃体切除；（4）加强第四脑室正中孔处的黏连松解，保证脑脊液引流顺畅；（5）硬膜的减张缝合。

本改良手术在微创的前提下，保留了软膜功能的完整性，吸除下疝至颈椎管内的小脑扁桃体，同时松解第四脑室正中孔处的黏连，有效的疏通了脑脊液引流，不仅获得了较好的减压效果，同时也缓解了脊髓空洞。但本手术仍有部分患者效果不佳，可能与其小脑扁桃体下疝的发病机制有关，可考虑其他原因。

综上所述，微创改良术的远期疗效较优，并发症较少，应在切除下疝至颈椎管内的小脑扁桃体的同时联合后颅窝充分减压及硬膜减张缝合，该改良术式可在Chiari畸形合并脊髓空洞症治疗中推广。

参考文献

[1]佟怀宇，余新光，张远征，等.分期前后方减压治疗合并颅底陷入的Chiari畸形[J].中华神经外科杂志，2012，28（8）：759-763.

[2]马维宁，李春，张明杰，等.枕骨大孔减压伴硬膜外层切开术在治疗Chiari畸形Ⅰ型中的应用[J].中国医科大学学报，2012，41（7）：630-633.

[3]张玉琪，王忠诚，马振宇，等.小脑扁桃体切除并脊髓中央管口松解术治疗合并脊髓空洞的Chiari畸形[J].中华神经外科杂志，2004，20（3）：215-217.

[4]罗飚.两种手术方式治疗Arnold ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞的临床疗效比较[J].浙江临床医学，2012，14（7）：805-807.

[5]沈建，徐庆生，叶科，等.两种不同术式治疗Chiari畸形合并脊髓空洞症的疗效分析[J].中华神经外科杂志，2008，24（12）：922-924.

[6]刘彬，王振宇，李振东，等.不同手术方式治疗ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞的临床研究[J].中华神经医学杂志，2005，4（11）：1137-1139.

[7]刘彬，王振宇，李振东，等.硬膜补片与自体筋膜成形修补术治疗Chiari畸形合并脊髓空洞症的对照研究[J].北京大学学报（医学版），2005，37（6）：629-632.

（收稿日期：2013-07-22） （本文编辑：黄新珍）

【摘要】 目的：探讨微创改良术治疗Chiari畸形合并脊髓空洞症的效果，并与传统手术对比，为Chiari畸形合并脊髓空洞症的最佳术式选择提供依据。方法：根据手术方案将本院2009年2月-2012年2月期间收治并确诊的65例Chiari畸形合并脊髓空洞症患者随机分为传统组（n=32，接受传统手术治疗）和改良组（n=33，接受微创改良手术治疗），于出院时分析两组的常见临床症状（神经功能、膀胱功能、感觉及运动障碍）的恢复时间，近期疗效，出院后1年随访其远期疗效，住院期间及远期并发症情况。结果：两组的常见临床症状恢复时间及住院期间近期疗效的差异均无统计学意义（P>0.05）。改良组出院后远期并发症总发生率低于传统组，比较差异有统计学意义（P<0.05），头痛、发热及脑脊液漏的发生率均较低。改良组疾病控制率为96.97%，远高于传统组的75.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。改良组的术后的脊髓空洞长度小于传统组（P<0.05）。结论：两种手术的近期疗效相当，但微创改良术的远期疗效较优，并发症较少，可在Chiari畸形合并脊髓空洞症治疗中推广。

【关键词】 微创改良术； 传统手术； Chiari畸形合并脊髓空洞症； 随访

Chiari畸形（Chiari malformation）是一种常见的神经外科畸形，主要特征为小脑扁桃体下疝入枕骨大孔，一般会合并脊髓空洞（Syringomyelia，SM）[1]。胚胎时期导致的枕骨发育不良，导致后颅凹容积相对狭小，因此造成小脑幕向上飘移，继发形成小脑扁桃体下疝[2]。Chiari畸形合并脊髓空洞者一般会伴有明显神经系统症状和临床表现，因此对于此类患者一般首选手术治疗[3]。通过手术可解除小脑扁桃体下疝对脑干及小脑的压迫，同时恢复枕大孔区脑脊液循环通畅，缓解神经系统症状[4]。目前，治疗Chiari畸形合并脊髓空洞的手术类型较多，但对每种手术的适应证及疗效还存在争议。本研究对本院收治的Chiari畸形合并脊髓空洞患者实施下疝至颈椎管内的小脑扁桃体切除，同时联合后颅窝充分减压及硬膜减张缝合，得到较好的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年2月-2012年2月期间收治并确诊的65例Chiari畸形合并脊髓空洞症患者。其中男37例，女28例；年龄14～63岁，平均（42.7±9.6）岁；病程为30 d～19年，平均（7.4±4.8）年；小脑扁桃体峡下疝深度3～18 cm，平均（9.5±6.7）cm；空洞腔长度为2～12节段，平均（7.1±5.3）节段。具体分型：枕大孔区受压型27例，发作性颅内压增高型17例，脊髓中央部受损型9例，小脑型7例，球麻痹型5例。纳入标准：（1）初诊初治患者；（2）合并不同程度脊髓空洞；（3）枕大池部位减少或消失；（4）签署手术同意书。排除随访资料不完整者。依据不同手术方案将患者分为传统组32例和改良组33例，两组患者的性别及病情等一般资料均差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 两组均采用气管全身麻醉，取侧卧位，采用Mayfield头架固定头部。传统组采用传统手术治疗（后颅窝充分减压）。改良组采用微创改良手术，具体步骤：于外隆突至第3颈椎棘突连线处行枕下后正中直切口，依次显露枕骨鳞部、枕大孔及寰椎后弓；咬除枕骨鳞部、枕大孔后缘及寰椎后弓后，切除增厚的寰枕筋膜；显微镜下辅助切开硬膜，依次分离硬膜内层、松解蛛网膜，纵形切开小脑扁桃体表面的软膜，软膜下吸除下疝至颈椎管内的小脑扁桃体；缝合软膜后行第四脑室正中孔处的黏连松解，保证第四脑室正中孔处的脑脊液引流通畅；术中保持小脑扁桃体表面软膜完整，止血后，采用人工硬膜修补材料缝合硬膜，钛板修补颅骨缺损。术后密切监视并发症。

1.3 观察指标及评价标准 于出院时分析两组的常见临床症状（神经功能、膀胱功能、感觉及运动障碍）的恢复时间，近期疗效，出院后1年随访其远期疗效，住院期间及远期并发症情况。疗效评价标准见参考文献[5]。改善：临床症状或体征消失；稳定：临床症状或体征无变化；恶化：临床症状或体征加重。将改善+稳定计为疾病得到控制。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组常见临床症状的恢复时间 传统组的神经功能、膀胱功能、感觉及运动障碍的恢复时间与改良组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组住院期间的并发症及一般指标 改良组住院期间的并发症总发生率低于传统组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。改良组术后的脊髓空洞长度为（1.31±0.64）节段，小于传统组的（2.27±0.75）节段，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组的近远期疗效比较 两组近期疗效比较的差异无统计学意义（P>0.05）；在远期随访中，改良组的恶化率为3.03%，远低于传统组的25.00%， 两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；改良组疾病控制率为96.97%，远高于传统组的75.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组远期并发症比较 改良组出院后远期并发症总发生率低于传统组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

Chiari畸形合并脊髓空洞一般会出现神经系统症状和临床表现，手术是治疗该病的首选，其基本思路为解除小脑扁桃体下疝对周围组织（如延髓和颈髓）的压迫，同时扩大后颅窝容积，改善被压迫部位的血供。但不同手术的适应证、疗效及手术方式均不同。

刘彬等[6]对62例Chiari畸形合并脊髓空洞患者分别剪开硬脑膜行硬膜成形术和未剪开硬膜行环枕筋膜松解，其发现硬膜成形术的远期疗效好，术后1年临床改善率高，其认为枕大孔区减压硬膜成形术是治疗该合并症的合理术式。而沈建等[5]的研究指出与后颅窝成形术相比，枕大池成形术的远期疗效较优，症状改善率较高，尤其在缩短术后脊髓空洞长度上效果显著，建议枕大池成形术为该合并症治疗的理想术式。刘彬等[7]对采用枕大孔减压及硬膜成形术治疗的Chiari畸形合并脊髓空洞患者分别采用硬膜补片或自体阔筋膜来行硬膜修补，认为硬膜补片可作为可靠的修补硬膜缺损的硬膜替代物，表明硬膜修补在Chiari畸形合并脊髓空洞手术治疗中的重要意义。而本研究在传统后颅窝充分减压术的基础上进行改良，联合小脑扁桃体切除及硬膜减张缝合，取到了较好的效果，具体表现在近远期并发症总发生率均低于传统组（P<0.05），且远期随访中其恶化率较低，而疾病控制率较高。主要与其既对狭小的后颅窝充分减压，及有效解除了小脑扁桃体下疝对延髓和颈髓的压迫有关。但在手术中要注意以下几点：（1）合理的安置体位，避免由颈部过度屈曲和后仰加重小脑扁桃体对延髓和颈髓的压迫；（2）控制好后颅窝的减压范围；（3）在保持软膜完整的前提下切除下疝的小脑扁桃体切除；（4）加强第四脑室正中孔处的黏连松解，保证脑脊液引流顺畅；（5）硬膜的减张缝合。

本改良手术在微创的前提下，保留了软膜功能的完整性，吸除下疝至颈椎管内的小脑扁桃体，同时松解第四脑室正中孔处的黏连，有效的疏通了脑脊液引流，不仅获得了较好的减压效果，同时也缓解了脊髓空洞。但本手术仍有部分患者效果不佳，可能与其小脑扁桃体下疝的发病机制有关，可考虑其他原因。

综上所述，微创改良术的远期疗效较优，并发症较少，应在切除下疝至颈椎管内的小脑扁桃体的同时联合后颅窝充分减压及硬膜减张缝合，该改良术式可在Chiari畸形合并脊髓空洞症治疗中推广。

参考文献

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[6]刘彬，王振宇，李振东，等.不同手术方式治疗ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞的临床研究[J].中华神经医学杂志，2005，4（11）：1137-1139.

[7]刘彬，王振宇，李振东，等.硬膜补片与自体筋膜成形修补术治疗Chiari畸形合并脊髓空洞症的对照研究[J].北京大学学报（医学版），2005，37（6）：629-632.

（收稿日期：2013-07-22） （本文编辑：黄新珍）