有晶体眼后房型人工晶体植入矫正超高度近视的研究进展

吴红云 俞方良

超高度近视是指屈光度大于-12.00 D的屈光不正，正由于屈光度进行性增加，眼轴的不断延长，而导致眼部诸多病理性改变，视功能进行性下降，是致盲的主要眼病之一。稳定屈光度数，改善超高度近视患者的视觉质量，减少术后并发症是现代屈光手术普遍关注的问题。

1 高度近视的矫正方法

对高度近视的矫正方法分为非手术治疗与手术治疗，矫正高度近视的非手术方法有包括框架镜片、角膜接触镜；手术治疗方法分为角膜屈光手术治疗及晶体屈光手术治疗。

1.1 角膜屈光性手术 如准分子激光屈光性角膜切削术（PRK），准分子激光原位角膜磨镶术（Lasik），是屈光外科医生通常首选的术式，用于矫正屈光不正。然而，对这些手术中长期的并发症观察的结果显示其矫正屈光不正的安全范围已逐步缩窄，特别是在高度屈光不正的情况下进行角膜屈光手术，所出现的圆锥角膜、角膜混浊、效果回退、干眼症、术后视觉质量差等并发症，已被证明高度屈光不正激光切削手术可以导致视差的显著增加及视觉效果的下降[1-6]。此外，角膜激光切削手术因其在角膜生物力学的未知和不可预测性而降低了其在高度屈光不正手术矫正的预测性[7]。由此可见，角膜屈光性手术在超高度近视的矫正的安全性及有效性是难以预测的。当角膜激光切削手术治疗高度屈光不可能时或存在高风险时，晶体屈光手术已经成为一种安全，高效和可预见的替代治疗。

1.2 晶体屈光手术 包括透明晶体摘除联合人工晶体治疗及有晶体眼人工晶体植入。透明晶体摘除联合人工晶体植入因存在视网膜脱离、黄斑囊样水肿等风险及术后丧失调节力、可预测性低等并发症使其临床应用受到限制[8]。有晶体眼人工晶体可分为前房和后房型人工晶体，前房型人工晶体被进一步分为房角支持和虹膜固定两种类型。有晶体眼人工晶体植入其具有不受角膜厚度的限制、矫正度数大、手术具有可预测性及可逆性、术后良好的屈光效果、术后保留晶状体调节功能等优点成为矫正高度近视和超高度近视的最佳手术方法之一。

尽管这样，作为眼内手术，尤其是早期前房型人工晶体植入，它仍具有潜在的风险，例如瞳孔椭圆化、角膜内皮细胞的损失、慢性葡萄膜炎、色素播散性综合征、瞳孔阻滞性青光眼、散光、白内障、视网膜脱离、眼内炎，并且并发症临床处理的有效性及安全性难以保证，而促使了有晶体眼后房型人工晶体的发展[9-27]。

2 有晶体眼后房型人工晶体

目前，有晶体眼人工晶体治疗使用最广泛的是可植入型后房型人工晶体[28-29]。笔者将对有晶体眼后房型人工晶体发展史、设计类型、临床应用进行总结概述。

2.1 后房型有晶体眼人工晶体发展史 第一个有晶体眼后房型人工晶体的设计由前苏联著名眼科教授Fyodorov开始设计[30]，他所设计的单片式硅胶型人工晶体带有3.2 mm的光区及凹形前表面，能顺利通过瞳孔注入后房。这款人工晶体用2根触角固定于虹膜的后平面，总长为8.0 mm。其早期并发症包括角膜接触、偏心、瞳孔阻滞性青光眼、虹膜睫状体炎和白内障形成[31]。随着晶体设计及材质的进步，出现了几种新的人工晶体，如The Adatomed pIOL （Chiron Ophthalmics，Inc.）有5.5 mm的光学直径，总长达12.5 mm，屈光力达-25 D，但由于术后出现晶体皮质浑浊及轴偏，此类晶体的使用下降[32]。目前使用的有晶体眼后房型人工晶体为：可植入式接触镜（Implantable Collamer Lens，ICL）（Staar Surgical Co.）及有晶体眼屈光镜（Phakic Refractive Lens，PRL）（Carl Zeiss Meditec）。ICL是目前使用最为广泛的后房型人工晶体，并且是唯一获得美国FDA批准使用的后房型有晶体眼人工晶体用于中重度近视的矫治。

2.2 目前有晶体眼后房型人工晶体的设计类型

2.2.1 可植入式接触镜（Implantable Collamer Lens，ICL）该材料是由具有高度生物相容性材料制成的一种后房型人工晶体。ICL设计有明显的踏板，叫做触角（Haptics），是用于固定晶状体在后房角处，并减少ICL与眼内晶状体的接触。ICL是由特有的亲水胶原蛋白（<0.1%）羟乙基甲基丙烯酸羟乙酯（HEMA）简称为胶原聚合物的柔性材料制成。该材料的最大的特点是能在ICL表面自然沉积一层纤连蛋白，而纤连蛋白又能抑制蛋白水溶液的整合，使ICL豁免于眼内的免疫系统[33]。通过一系列的不同临床实验，ICL的设计及材质得到了改良。V（Version）2 and V3所报道的是在瞳孔阻滞性及色素播散性青光眼的发生率较小。但是，1～3年的随访病例中5～30%的病例发生后期前囊下晶体混浊，并归因于ICL和晶状体之间断接触[34-35]。

经过一系列的改良，Visian ICL V4的开发解决了拱顶的问题。因为Visian ICL V4的后表面是凹形，一个更高的拱顶能够为在ICL和晶状体之间提供更大的空间，以防止眼部调节状态下ICL和晶体之间的接触，也考虑到眼内房水的自然循环，对避免白内障的形成具有十分重要的意义[36]。Visian ICL V4是一个宽为7.5～8.0 mm的矩形单晶体。有4种全长可用，11.5～13.0 mm用于矫正近视，每0.5 mm一级。11.0～12.5 mm用于矫正远视，每0.5 mm一级。近视ICL光学直径在4.65～5.0 mm之间，矫正的范围为-3.00～23.00 D；远视ICL的光学直径为5.5 mm，矫正范围为+3.00～+22.00 D；环曲面ICL（Toric ICL）用于矫正近视散光，矫正范围-3.00～-23.00 D，矫正散光度数+1.00～+6.00 D，轴向特制。最新一代的Visian ICL是V4c，晶体中央的孔状设计通过调节房水流动的顺应性，尤其是ICL与透明晶体之间的房水流动的顺应性，来消除术前周边虹膜切除的需要。

2.2.2 有晶体眼屈光镜（Phakic Refractive Lens，PRL） PRL是由纯硅凝胶制成的单片盘状晶体，具有柔软、有弹性、疏水的特性，植入切口为3.2 mm。光学区的双凹形设计用于近视的矫正，凹凸型设计用于远视矫正。由于PRL的无脚板设计及材质的疏水特性，它漂浮于后房中，而不会对透明晶体产生任何压力或与透明晶体的前表面产生接触[37]。

PRL模型有3种：PRL-100和PRL-101用于近视矫正，光学直径4.5～5.0 mm，矫正范围-3.00～-20.00 D，PRL-100总长10.8 mm，PRL-101总长11.3 mm.PRL-200用于远视矫正，光学直径4.5 mm，总长10.6 mm，矫正范围+3.00～+15.00 D。

2.3 有晶体眼后房型人工晶体临床应用

2.3.1 可植入式接触镜（Implantable Collamer Lens，ICL） 多篇关于ICL植入矫正近视、远视、近视散光、屈光参差性弱视及圆锥角膜进行ICL植入术后的长期随访观察，患者术后均能够获得稳定的屈光效果，视觉质量佳、有效性、安全性好、可预测，并发症少。

2.3.1.1 高度近视矫正 DU等[38]观察48例91眼高度近视患者（平均等效球镜-12.38 D），术后平均随访（9.54±4.12）个月，术后58眼（64%）裸眼视力1.0，69眼（75.9%）最好矫正视力提高1行；术后慧差、像差减少，对比敏感度提高；角膜内皮细胞密度（corneal endothelial cell density，CECD）较术前减少，但差异无统计学意义；2眼（2.1%）前房深度减少31%，13眼术后有一过性高眼压。Zhou等[39]分析1996年6月-2008年12月行有晶状体眼后房型人工晶状体植入术的498例（993只眼）高度近视患者的临床资料，应用方差分析、多因素回归等方法统计分析手术有效性、各种并发症、不良事件发生率及其可能相关因素。结果所有病例均成功植入ICL，术前检查等效球面屈光度数（16.23±4.12）D，末次随访等效球面屈光度数为（-0.92±1.22）D；术前眼压（13.58±2.93）mmHg，末次随访眼压（13.90±3.01）mm Hg；随访期间屈光度数、角膜内皮细胞计数、眼压差别无统计学意义，将患者年龄、晶状体间隙、屈光度数纳入统计学分析，发现白内障发生与上述因素无明显相关。

2.3.1.2 远视的矫正 Pesando等[40]报道34例59眼远视患者的10年随访结果，显示86.5%眼的等效球镜在±0.50 D内；BCVA下降Snellen 1行占1.6%；平均角膜内皮丢失4.7%，随访期间无持续损害；前房深度减少14.9%，眼压增加5.3%。

2.3.1.3 近视散光的矫正 Kamiya等[41]对28例55眼进行了toric ICL矫正中高度近视散光患者长达3年的随访观察，术后3年患者LogMAR裸眼视力及矫正视力分别为（-0.10±0.16）D和（-0.20±0.07）D；安全指数（1.16±0.20），有效指数（0.94±0.28）；随访期间无眼部并发症。

2.3.1.4 hole ICL的临床应用 Alfonso等[42]对70例138眼患者植入hole ICL（V4c Visian）术后6个月进行观察，患者术前平均等效球镜为（-8.73±2.54）D，术后6个月（-0.03±0.19）D；98.5% 眼 ±0.50 D内，100% 眼 ±1.00 D内；92.1% UDVA和95.0% CDVA达20/20或以上；术后眼压保持稳定，无瞳孔阻滞，无有意义的眼压升高，无继发性白内障形成；平均拱高（482.7±210.5）μm，角膜内皮细胞丢失8.5%。Shimizu等[43]报告了20眼植入hole ICL临床观察，在术后安全性、稳定性、可预测性及有效性方面获得与Alfonso一致的结论。

2.3.1.5 屈光参差性弱视的矫正 屈光参差性弱视是导致儿童低视力最常见的原因之一。小儿屈光手术为单眼屈光不正形成弱视斜视，佩戴框架眼镜及角膜接触镜不成功的儿童，提供了解决途径[44-45]。Lesueur等[46]对高度近视伴有弱视的11名儿童12眼植入ICL，术后平均随访20.5个月，所有眼均显示良好的耐受性，术后无炎症反应、继发性白内障，眼压及晶体位置正常；平均等效球镜由术前-12.70 D，术前BSCVA为CF到20/63，术后BSCVA为20/63，6名患儿恢复双眼同视，7名患儿恢复正常眼位，获得良好满意度。Alió等[47]对患有屈光参差性弱视10例10眼患儿进行PIOL植入（1例ICL），5年随访研究中发现该术式对患儿视功能有确切长期的影响，在屈光参差性弱视患儿治疗方面有着真正潜力。

2.3.1.6 对于圆锥角膜的矫治 圆锥角膜由于角膜的进行性扩张，导致高的近视和散光。Alfonso等[48]对于屈光稳定的25眼圆锥角膜患者（近视–3.00～-18.00 D，散光0.5～3.00 D）进行ICL植入术后12月随访，所有病例的等效球镜屈光度控制在±1.00 D。Kamiya等[49]对屈光稳定的圆锥角膜植入ICL后的1年随访结果，患者的屈光不正明显改善，无眼部并发症。

2.3.2 有晶体眼屈光镜（Phakic Refractive Lens，PRL） Koivula等[44]报道了20眼（14眼近视、6眼远视）的2年随访观察，BSCVA≥2行，无有临床意义的角膜内皮丢失。表明PRL植入有高的安全性及有效性。该研究[45]涉及了53眼（86±21.2）个月的随访观察，logMAR UDVA术前（1.37±0.28）到术后（0.14±0.19）（P<0.05）；logMAR CDVA 术前（0.10±0.18）到术后（-0.01±0.09）（P<0.05）；末次随访角膜内皮丢失6.4%；5眼（9.4%）pIOL轻度轴偏，1眼（1.8%）因严重轴偏导致pIOL取出；4眼（7.5%）青光眼；4眼（7.5%）因皮质性白内障导致白内障手术治疗；6眼（11.3%）出现无临床症状的前囊下型白内障，2眼3.8%出现视网膜脱离。

2.4 有晶体眼后房型人工晶体的并发症

2.4.1 白内障 后房型人工晶体植入术后白内障的发生率明显高于前房型人工晶体，最常见的类型为前囊下型白内障，可能的原因与手术医师的熟练度有关，随着手术熟练度的增加，晶体混浊的发生率从19%下降到0%[50-51]。人工晶体与透明晶体之间的间断接触也会导致晶体混浊的发生。其他可能成为晶体混浊的潜在原因为人工晶体与透明晶体之间的营养缺乏、代谢障碍及慢性亚临床炎症有关。目前最新的hole ICL的中央的孔状设计调节房水的流动，为透明晶体提供充足的营养。植入术后小心使用毛果芸香碱眼液，避免过多使用皮质类固醇眼液，被认为能够避免引起白内障。Portaliou等[52]报道了143眼超高度近视PRL植入术后6年随访，并发症主要包括3眼的晶体前囊下损害，14眼的短暂性高眼压，1眼色素播散，1眼PRL轴偏，无明显症状的白内障发生。

2.4.2 角膜内皮细胞丢失 后房型人工晶体引起角膜内皮丢失的直接原因手术操作的损害，主要与手术过程中粘弹剂的使用不充分有关。Fernandes等[50]报道2592眼植入ICL术后潜在并发症的Meta分析，术后2年角膜内皮细胞丢失9.9%，术后4年角膜内皮细胞丢失3.7%。术后1～2年丢失最明显，此后，渐趋稳定或丢失缓慢。

2.4.3 炫光、光晕 Maroccos等[53]报道了ICL植入术后较前房型人工晶体植入术后有更明显的炫光、光晕。数个文献报道炫光的发生与ICL轴偏>1.0 mm有关。Koivula等[44]也报道了25位植入PRL的2位患者有严重的炫光症状。为避免炫光的发生，瞳孔直径≥6.0 mm不应植入PRL。虽然，大泡性角膜病变、慢性炎症、视网膜脱离的发生率低，但也应引起足够重视。

3 小结

晶体设计及材质的不断完善，手术技术的不断更新，晶体屈光手术日渐成熟。后房型人工晶体植入的临床需求日益增长，手术适应证的范围也已得到不断扩展。后房型人工晶体的设计改进减少手术并发症的同时减少了手术操作，提高了操作的安全性。而术后的安全性及有效性是还需持续关注的问题。

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