胃肠道异位胰腺的CT表现

刘欢欢，张欢，杜联军，张琰琰，潘自来，诗涔，陈克敏，严福华

异位胰腺（ectopic pancreas，EP）是一种先天性变异，又称胰腺异位、迷走胰腺或副胰腺，指正常胰腺解剖以外的孤立胰腺组织，和正常胰腺之间无任何解剖、血管联系，拥有独立的血液供应和神经支配［1］。EP常见于胃、十二指肠以及近段空肠等部位，是胃肠道一种少见的黏膜下病变，尸检发现率约0.6%～13%［2］，临床上常无特异性症状，容易误诊为间质瘤、平滑肌瘤等其他黏膜下病变。以往多采用普通内镜下取材活检进行检查，但由于常规取材方法无法采取足够的活检组织，病理上对该病的诊断较难［3］。目前临床多采用超声内镜将影像和内镜结合对EP 进行诊断，近年对于胃部EP的超声内镜表现以及内镜下的治疗已有较多研究［4-6］，且证实超声内镜对胃部EP 的诊断具有一定的价值，但超声内镜对EP 的诊断准确率差异较大［3，6］，且由于超声内镜检查技术的局限性，其对肠道EP的诊断具有一定的困难。随着CT检查的普及，目前已有学者对EP的CT表现进行研究报道［1，7-8］。在临床工作中，对于具有典型征象的EP，CT诊断不难，但缺乏典型征象者仍是一类较难诊断的病变。本文回顾性分析11例经手术病理或内镜活检证实的胃肠道EP的CT表现，并结合文献复习，旨在提高对该病的认识。

材料与方法

1.临床资料

搜集2006年2月-2013年8月我院经手术病理或内镜活检病理证实的胃肠道EP 45例，其中胃部18例，肠道27例。行CT检查者共21例，胃部7例，肠道14例。14例肠道EP中9例因病灶较小、肠道准备情况不佳、肠道局部蠕动增厚等因素漏诊。1例因合并胰腺炎，周围渗出严重，病灶显示欠佳而漏诊。最终纳入研究者共11例，胃部7例，十二指肠3例，空肠1例。11例中男5 例，女6 例，年龄26～74 岁，平均（48±15）岁。临床表现：中上腹不适、疼痛9例；反复黑便1例；体检发现1例。9例行外科手术治疗；2例经内镜活检证实者行CT定期随访观察，1 例随访时间6年，另1例随访3年，病灶均未见明显增大。

2.CT检查

11例均行CT平扫及增强扫描。7 例采用GE LightSpeed 16 层 螺 旋CT机，4 例 采 用GE Light-Speed VCT64 层螺旋CT机。患者检查前饮清水800～1000ml，然后行上腹部CT平扫及双期增强检查。扫描参数：管电压120kV，管电流180～250mA，层厚5mm，层间距5mm，矩阵512×512。增强扫描采用高压注射器经肘前静脉注射碘对比剂碘普胺（300mg I／ml）80ml，注射流率3ml／s，采用腹主动脉内CT值监测触发扫描（Smart Prep技术），当达到监测阈值100HU 时，延迟6s开始动脉期扫描，动脉期扫描完成后30s进行门脉期扫描。

3.图像分析

由2名具有10年腹部影像诊断工作经验的放射科医师对病变的CT征象进行观察分析，包括病变部位、大小、形态（有无脐凹征或导管征）、密度、强化程度及方式。当两者意见不统一时，以协商后的一致意见为准。测量各扫描期相病灶以及正常胰腺组织的CT值：将圆形或椭圆形感兴趣区（ROI）置于病灶及正常胰腺组织中央，病灶的ROI尽可能包全病灶，尽量避开病变内部低密度区，胰腺组织的ROI应与病灶ROI同等大小。观察比较两者各期相CT值间的差异。

4.统计学方法

应用SPSS 16.0软件进行数据分析，计量资料用表示。对三期扫描中病灶、正常胰腺组织所对应的CT值进行独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.胃肠道EP的分布、形态及大小

本组11例均为单发病灶，位于胃部7例，其中胃窦小弯侧1例，胃体小弯侧6例（图1～3）；十二指肠3例（图4），空肠1例（图5）。7例胃部EP 均呈宽基底的卵圆形结节影；4例肠道EP 中，1例呈卵圆形，3例呈不规则形，长轴与肠壁平行。9例边缘模糊，2例边缘清晰。7例胃部EP中，4例向腔内生长，3例同时向腔内和腔外生长；4例肠道EP 均向腔内生长。11 例EP长径（LD）为1.6～2.9cm，平均（2.25±0.35）cm，其中9 例LD 为2.0～2.9cm；短径（SD）为0.9～1.6cm，平均（1.24±0.35）cm；LD／SD 为1.53～2.33，平均1.80±0.21。7 例胃部EP 的LD 平均（2.21±0.28）cm，SD 平均（1.18±0.16）cm，LD／SD平均1.88±0.22；4 例肠道EP 的LD 平均（2.25±0.53）cm，SD 平 均（1.35±0.26）cm，LD／SD 平 均1.66±0.12。

图1 女，59岁，胃体小弯侧EP。横轴面CT增强门脉期示病灶强化尚均匀，表面见脐凹征（箭）。 图2 男，26岁，胃体小弯侧EP。a）横轴面CT增强动脉期示胃小弯侧黏膜下病灶（箭），边缘模糊，密度略低于正常胰腺；b）横轴面CT增强门脉期示病灶密度与正常胰腺组织接近，中央见导管征（箭）。 图3 女，57岁，胃角小弯EP。横轴面CT增强动脉期示病灶与正常胰腺密度相似，表面见脐凹征（箭）。 图4 女，55岁，十二指肠降部EP。横轴面CT增强动脉期示病灶表面脐凹征（箭）。图5 男，29岁，空肠EP。横轴面CT增强门脉期示病灶呈卵圆形，长径约2.9cm，长轴与肠壁平行，强化均匀，密度与正常胰腺相似（箭）。

2.胃肠道EP的CT平扫及增强表现

11例EP CT平扫病灶与正常胰腺实质相比呈等密度，病灶及正常胰腺组织平扫CT值均值分别为（47.18±3.87）和（47.55±4.13）HU，二者差异无统计学意义（t＝0.213，P＝0.833）。病灶内部均未见明显囊变坏死区。增强扫描动脉期11例EP 均呈明显强化，1例内部见小斑片状低密度影，2例见管状低密度影，4例表面见脐凹征；门脉期11例EP均呈持续性强化，其强化方式及程度类似于正常胰腺组织。7 例胃部EP及2例肠道EP表面覆盖的黏膜层连续，且增强呈明显强化，2例肠道EP 表面的黏膜层显示不清。病灶及正常胰腺组织动脉期的平均CT值分别为（91.18±12.36）和（101.09±9.95）HU（t＝2.871，P＝0.052），门脉期的平均CT值分别为（101.73±12.45）和（99.09±11.30）HU（t＝0.520，P＝0.609），其差异均无统计学意义。动脉期病灶与正常胰腺组织的CT值平均差值为（10.45±7.70）HU，95%的可信区间为（5.28，15.63）HU；门脉期两者的CT值平均差值为（6.09±5.11）HU，95%的可信区间为（2.66，9.52）HU。所有病例均未出现消化道梗阻、穿孔、肠套叠、异位胰腺肿瘤等并发症。

3.病理学表现

巨检：肿块呈结节状或不规则形，切面呈灰红或灰白色，质地较韧。镜检：病灶均见胰腺小叶，由腺泡、胰岛及导管组成，均未见明显异型性。

讨 论

1.EP的概述

EP是一种少见的先天性发育畸形，上腹部手术中发现率约1／500［3］。其发病机制尚不清楚，多数认为EP为胚胎时期背侧和腹侧胰腺始基随原肠上段旋转过程中，一个或几个始基保留在原肠壁内随肠纵形生长发育而被带走形成［9］。EP 可发生于任何部位，约90%的EP发生于胃、十二指肠或近段空肠［3］，少数发生在纵隔、膀胱、肠系膜等其他部位［10-12］。EP 好发年龄为40～60岁，以男性居多［13］。本组病例中发病年龄为26～74岁，但无明显性别差异，与钱铖等［14］研究结果接近。EP的症状与其部位、大小、黏膜受累情况等有关，多数表现为腹痛、腹胀等非特异性临床症状，如果EP分泌的胰液或消化酶导致组织和血管破坏可导致消化道出血。若病程较长，正常部位胰腺未见异常改变，而生化指标异常或临床表现为慢性胰腺炎时，对EP的诊断有一定的提示作用［8］。EP 也可终身无症状，因体检或其他腹部手术中发现［14］。本组中9例（9／11）表现为中上腹不适、疼痛，1例表现为消化道出血，1例因体检发现。EP能发生正常胰腺的各种疾病如胰腺炎、假性囊肿、癌变等，可引起胃出口梗阻、胃肠道出血、肠套叠以及梗阻性黄疸等并发症［15-17］，但发病率较低，目前的研究多数为个案报道。本组病例无上述并发症发生。

2.胃肠道EP的影像学表现

胃肠道EP 多位于胃窦大弯侧和十二指肠球部［7］，可发生于胃肠壁黏膜下各层［6］。胃肠道EP 多呈卵圆形、分叶状或不规则形，长径0.5～3.0cm，1～2cm 多见，＞6cm 少见且易恶变［1］。本组病例长径均＜3cm，但多数（9／11）长径为2～2.9cm。11例EP病理镜下示胰腺腺泡、胰岛、导管均未见明显异型性。

EP在CT平扫上多呈相对均匀的等密度灶，典型病灶可见导管样结构呈边缘脐凹征或中央导管征。强化方式根据EP的病理组成而差异较大。Heinrich于1909年将EP分为4型［8］：Ⅰ型，由类似于正常胰腺组织的腺泡、胰管和胰岛细胞构成；Ⅱ型，仅由胰管构成；Ⅲ型，由腺泡组织构成；Ⅳ型，由胰岛细胞构成。Ⅰ型多呈明显强化，类似于正常胰腺组织的强化，而Ⅱ～Ⅳ型则表现为中等或弱强化［18］。本组病例镜检均见胰腺小叶，由腺泡、胰岛、导管组成，增强均呈明显持续性强化，强化方式类似正常胰腺组织。若EP 显示边缘脐凹征时，则诊断EP 具有特征性［3］。但CT检查中，EP的边缘脐凹征显示率并不高，Kim 等［7］的研究中，该征象显示率为14.3% （1／14），而Wei等［13］的研究中该征象的显示率为27.2%（3／11）。本组11例中4例见边缘脐凹征，2例见中央导管征，术前CT正确诊断EP 4例。在临床工作中，当EP未出现脐凹征或导管征时，容易被误诊为间质瘤等其他疾病。对于无典型脐凹征或导管征EP，Kim 等［7］认为其具有以下5个CT特点：病灶表面明显强化的黏膜、发病部位（胃窦、十二指肠）、LD／SD＞1.4、腔内生长方式、病灶边缘不清，当联合上述2个以上征象进行诊断时，诊断敏感度为100%、特异度为82.5%。Kim 等［7］亦认为LD／SD＞1.4对于鉴别胃肠道黏膜下的EP、间质瘤和平滑肌瘤有一定的价值，而Jang等［19］则认为EP与其他黏膜下病变的生长方式、边缘以及LD／SD 值等特点均无统计学差异。本组11例中9例病灶表面覆盖明显强化且连续的黏膜（9／11）、LD／SD 均＞1.4、病灶边缘模糊（9／11），上述3个特点与Kim 等［7］研究基本一致。但多数文献报道EP 的好发部位为胃窦及十二指肠［5-8］，虽本组中多数（10／11）EP 位于胃和十二指肠，但胃部EP大部分（6／7）位于胃体，可能与研究的选择偏倚有关。在超声内镜检查时，胃窦部具有典型脐凹征或导管征的EP，无特殊临床症状者一般无需行外科手术治疗，而导致纳入研究的胃窦部病例偏少。11例EP中，7例胃部EP均与胃壁以宽基底相连，4例向腔内生长，3例同时向腔内、外生长，其生长方式无明显特异性，而4例肠道EP均向腔内生长，且所有病例的长轴均平行于肠壁。

EP是一类与黏膜下其他病变如间质瘤、平滑肌瘤、淋巴瘤等较难鉴别的病变。本研究通过回顾性分析11例胃肠道EP的CT表现并结合相关文献复习，发现以下征象对胃肠道EP 的诊断有一定的提示作用：①胃肠道卵圆形或不规则的软组织影，胃部EP多呈卵圆形，肠道EP多呈不规则形，边缘模糊；②LD＜3cm，LD／SD＞1.4；③胃部EP与胃壁以宽基底相连，肠道EP可呈窄基底，但病灶长轴与肠道壁平行；胃部EP的生长方式无一定的规律性，肠道EP多向腔内生长；④增强扫描病灶表面覆盖的黏膜明显强化且连续，病灶内无明显坏死，病变强化方式类似于正常胰腺组织；⑤当病灶出现边缘脐凹征或中央导管征时，对EP的诊断具有一定的特异性，CT增强后行多平面重组（MPR）可能对该征象的显示有一定的价值。

本研究的局限性：①回顾性分析，存在一定的选择偏倚；②病例数较少；③缺少一些直径较小的、较难鉴别诊断的其他黏膜下肿瘤进行对照研究。为弥补上述不足，笔者将在今后的工作中扩大样本量、收集其他黏膜下肿瘤进一步研究。

［1］蒋廷宠，毛小明，林坚.上消化道异位胰腺的CT表现［J］.现代实用医学，2012，24（8）：929-930.

［2］Ryu DY，Kim GH，Parkdo Y，et al.Endoscopic removal of gastric ectopic pancreas：an initial experience with endoscopic submucosal dissection［J］.World J Gastroenterol，2010，16（36）：4589-4593.

［3］Chen SH，Huang WH，Feng CL，et al.Clinical analysis of ectopic pancreas with endoscopic ultrasonography：an experience in a medical center［J］.J Gastrointest Surg，2008，12（5）：877-881.

［4］Catalano F，Rodella L，Lombardo F，et al.Endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastric submucosal tumors：results from a retrospective cohort study［J］.Gastric Cancer，2013，16（4）：563-570.

［5］Karaca C，Turner BG，Cizginer S，et al.Accuracy of EUS in the evaluation of small gastric subepithelial lesion Gastrointest［J］.Endosc，2010，71（4）：722-727.

［6］Park SH，Kim GH，Park do Y，et al.Endosonographic findings of gastric ectopic pancreas：a single center experience［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26（9）：1441-1446.

［7］Kim JY，Lee JM，Kim KW，et al.Ectopic pancreas：CTfindings with emphasis on differentiation from small gastrointestinal stromal tumor and leiomyoma［J］.Radiology，2009，252（1）：92-100.

［8］杜龙龙，姚庆东，殷薇薇，等.消化道异位胰腺的CT误诊分析［J］.实用放射学杂志，2012，28（12）：1910-1913.

［9］涂朝勇，邵初晓，朱锦德，等.异位胰腺的诊断与治疗：附30 例［J］.中华肝胆外科杂志，2010，16（3）：220-221.

［10］Byun CS，Park IK，Kim H，et al.Ectopic pancreas with hemorrhagic cystic change in the anterior mediastinum［J］.Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2012，45（2）：131-133.

［11］González Callejas C，González Crespo F，Zurita Saavedra M，et al.Ectopic pancreas in the gallbladder［J］.Cir Esp，2013，91（2）：130-131.

［12］Ginsburg M，Ahmed O，Rana KA，et al.Ectopic pancreas presenting with pancreatitis and a mesenteric mass［J］.J Pediatr Surg，2013，48（1）：e29-32.

［13］Wei R，Wang QB，Chen QH，et al.Upper gastrointestinal traCTheterotopic pancreas：findings from CTand endoscopic imaging with histopathologic correlation［J］.Clin Imaging，2011，35（5）：353-359.

［14］钱铖，邹晓平，于成功，等.内镜超声对胃肠道异位胰腺的诊断价值［J］.中华消化内镜杂志，2011，28（2）：94-95.

［15］Kishiki T，Abe N，Sugiyama M，et al.Inflammatory mass formation caused by gastric ectopic pancreas：report of a case［J］.Surg Today，2013，43（12）：1448-1451.

［16］Surov A，Hainz M，Hinz L，et al.Case report：ectopic pancreas with pseudocyst and pseudoaneurysm formation［J］.Clin Radiol，2009，64（7）：734-737.

［17］李胜，闫力永，许翠.壶腹部十二指肠壁内异位胰腺致梗阻性黄疸一例［J］.放射学实践，2009，24（11）：1290.

［18］Park SH，Han JK，Choi BI，et al.Heterotopic pancreas of the stomach：CTfindings correlated with pathologic findings in six patients［J］.Abdom Imaging，2000，25（2）：119-123.

［19］Jang KM，Kim SH，Park HJ，et al.Ectopic pancreas in upper gastrointestinal tract：MRI findings with emphasis on differentiation from submucosal tumor［J］.Acta Radiol，2013，54（10）：1107-1116.